以精神症状起病的麻痹性痴呆1例报道

张霞　徐应琴

[摘要]近年来关于麻痹性痴呆的多病例分析及病例报道越来越多，以精神症状起病的并不少见，因此，需要神经科及精神科医师提高对麻痹性痴呆的认识，扩宽知识面，在病史采集过程中注意冶游史、吸毒等病史，重视神经系统查体，对麻痹性痴呆进行正确诊断及鉴别诊断，做到早诊断、早期规范治疗，最大限度改善预后。

[关键词]神经梅毒；麻痹陛痴呆；精神症状

1临床资料

男，40岁，己婚。半年前出现精神行为异常，表现为胡言乱语、幻觉、易激惹、有攻击行为，就诊于当地某精神病医院，血清检测“梅毒抗体阳性”，考虑“精神分裂症”，经“利培酮”等药物治疗后症状无改善。并逐渐出现精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝、记忆力差，伴性格改变、不主动交流、不愿出门、生活不能自理，上述症状进行加重，为求诊治就诊于我院。家属否认冶游史、吸毒史及输血史等。神经系统查体：神清、精神萎靡、反应迟钝、查体合作差，问话不答，记忆力、计算力减退，感觉及共济运动查体不合作，余无阳性体征。

辅助检查：血尿便常规、电解质、肝肾功能、乙肝五项、HIV无异常。梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阳性、梅毒螺旋体抗体（TPPA）45.37、血清TRUST半定量1：32。腰穿测颅内压130mmn20，脑脊液（CSF）常规：外观无色透明、潘氏试验阳性、细胞总计数16×10/L、白细胞8×10/L。CSF生化：氯130.5mmol/L，蛋白定量558mg/L，余无异常。CSF TPPA 35.38、TRUST半定量1：4×（+）。头颅磁共振示大枕大池。

诊疗经过：患者以精神症状起病，进行性加重，并逐渐出现认知功能障碍、性格改变，结合体征、血清及脑脊液梅毒检查结果及头颅磁共振结果，考虑麻痹性痴呆。予谷红、奥拉西坦及青霉素钠480wu静脉输液1/6小时治疗14天后病情好转，反应较入院时灵敏，能进行简单对答，愿意出门。查体：反应迟钝好转、问话能简单对答、余较入院时无明显变化。复查腰穿测颅内压130mmn20，CSF常规：潘氏试验弱阳性、细胞总计数8×10/L、白细胞4×106/L。CSF生化：蛋白定量510mg/L，余无异常。CSF TPPA 26.08、TRUST半定量1：1×（+）。

2讨论

神经梅毒是由梅毒苍白密螺旋体（Wp）感染中枢神经系统引起，包括无症状型、脑膜炎型、脑血管型、脊髓结核和麻痹性痴呆。麻痹性痴呆属于晚期梅毒，由Tp感染脑实质引起，额、颞、顶叶受累常见，多于初期感染后10-30年发病。2011年我国梅毒发病率达29.47/10万，但神经梅毒发病情况尚缺乏大宗流行病学资料。荷兰一项流行病学调查结果显示，神经梅毒发病率为0.47/10万，男性多于女性，发病年龄较女性小。Ghanem报道约8-14%的神经梅毒可发展为实质型。麻痹性痴呆表现为记忆力、计算力及认知能力下降、情绪障碍、人格改变、妄想、幻觉、反应迟钝、肢体瘫痪、癫痫发作等，部分会出现阿一罗瞳孔这一神经梅毒特征性体征。

神经梅毒头颅磁共振可出现全脑萎缩，额、颢叶萎缩明显，也可出现类似脑血管病等表现，部分可正常。CSF檢查为重要辅助检查，除完善CSF常规、生化等，还需行TPPA、TRUST半定量等梅毒相关检验。本例患者CSF白细胞正常，蛋白轻度增高，且CSF TPPA阳性、TRUST半定量1：4x（+），可确诊为神经梅毒。神经梅毒临床症状、影像学表现缺乏特异性，若怀疑神经梅毒，均需行CSF检查。

早期经正规抗梅毒治疗症状可好转或改善。青霉素为首选治疗药物，本例患者经正规青霉素治疗2周后症状改善，复查相关指标提示好转。陈涛等人报道青霉素联合盐酸多奈哌齐治疗能改善认知功能。

麻痹性痴呆是一种可治性疾病，早期诊断、及时规范治疗对疾病预后尤为重要。神经梅毒误诊率极高，错过早期治疗时机，最终导致不可逆的神经功能缺失，给家庭及社会带来承重的负担。造成误诊主要有以下几个原因：（1）Tp可感染神经系统中脑脊髓膜、血管及脑脊髓实质中的任意部位，其临床表现呈现复杂性、多样性，缺乏特异性症状，各类型间相互重叠，且由于不规范使用抗生素，使临床症状不典型，极易误诊。（2）部分患者以精神症状为首发，就诊于精神病专科医院，由于临床医师对该病缺乏认识，或局限性思维，并不关注除精神症状以外的症状及体征，易误诊为精神分裂症等。有学者统计，以精神症状首发的麻痹性痴呆误诊率高达70-100%。本例患者首次就诊时查血清“梅毒抗体阳性”，由于接诊医师对麻痹性痴呆缺乏认识，造成误诊。（2）起病隐匿，病程长，患者不能提供准确病史，部分患者及家属隐瞒冶游史等病史，或因患者记忆障碍、精神症状等无法获得准确病史。（4）部分医院实验室条件有限，不能进行梅毒相关抗体检测。

近几十年来，由于男同性恋、吸毒、HIV感染等增多，梅毒感染群体大，神经梅毒发病率发病逐年攀升，近年来关于麻痹性痴呆的多病例分析及病例报道越来越多，以精神症状起病的并不少见，需要神经科及精神科医师提高对麻痹性痴呆的认识，扩宽知识面，在病史采集过程中注意冶游史、吸毒等病史，重视神经系统查体，对麻痹性痴呆进行正确诊断及鉴别诊断，做到早诊断、早期规范治疗，最大限度改善预后。endprint