电子病案对病案管理职能转变的影响

◎李金玲 易强英

电子病案对病案管理职能转变的影响

◎李金玲 易强英

医疗卫生改革正在如火如荼进行，如何提升医疗服务质量是每一个医院持之以恒需要思考的问题。电子病案的应用为医院病案管理职能转变和医疗卫生服务质量的提升提供了便捷的条件。本文分析了电子病案的优势，阐述了电子病案对病案管理职能的转变影响，力求通过电子病案的有效应用来提升病案管理效果，为医院健康发展提供更加良好的条件。

电子病案优势分析

在信息化时代，电子病案管理的优势可以体现为以下几点：第一，能够极大地提升工作效率，电子病案能够及时地调阅相关资料、动态地了解患者的病情变化，提升工作效率；第二，可以在很大程度上提升医疗服务质量。电子化的病例填写使得病例在复制的过程中避免疾病检查、病情症状和治疗内容抄写上的繁琐性和重复性，对于病历中存在错误也可以及时进行校对和修改，这导致病历的打印和复制都变得极为简便。同时，医生可以对同等病情的病例进行综合性分析和经验性总结，使得医疗质量得到持续提升，对待相似病情愈加得心应手；第三，电子病案能够为病案管理质量的提升奠定良好的基础环境，管理人员可以对科室患者的病案进行动态、即时和全面的把握，使得岗位尽职性检查、岗位指导和监督工作的开展变得有据可依；第四，电子病案的应用便于良好医疗数据平台的建设，这意味着不仅仅病案存储方式得到了进步，医疗方式和会诊方式也发生了极大的转变，使得医院内部、医院和医院之家的资源共享变得更加方面，医疗水平的进一步提升指日可待。

电子病案对病案管理职能转变的影响

电子病案对病案管理工作流程的转变

第一，有利于优化病案管理工作流程。电子病案在临床中的普及率已经越来越高，病案管理工作程序也在这个过程中发生了很大的转变，病案管理的实际效果也呈现出了质的提升。借助病例模板和编辑工具，电子病案可以在很大程度上提升病案书写效率，节省医生和护士很多的时间，使之能将更多的时间和精力用在病人身上。电子病案相较于传统档案而言可以大幅度降低笔抄引起的失误和错误。医生也可以以最快的速度查找相同或者类似病例的处理结果，综合过往的诊疗经验来选择最佳治疗方案，与此同时医生还可以对病人的情况进行动态掌握，随时了解病人的病情发展状况，这样可以有效地避免在传统病案管理中医生因为借阅不便或者工作繁忙而忘记归还的现象。调查统计结果显示，电子病案普及之后，因为手抄和复制而导致的医疗失误数量下降了78%，医疗卫生服务质量大大提升；与此同时90%的医生表示电子病案对个人治疗病人、掌握病人情况大有裨益。

第二，有利于病案的共享。很多医院都已经成立了病案科，进行专门的电子病案数据存储，病案科需要和医院各个诊室、护士站、影像科和信息科等其他科室应该建立起顺畅的信息沟通渠道，患者的个人情况、诊疗信息和其他相关信息都可以在网络技术的支持下汇总到病案科进行电子数据存储和归档，最终形成病案管理数据库。电子病案和传统纸质病案相比具有无可比拟的优势，能够实现多个病案的共享和还原，便于集中阅览、打印和调取，能在很大程度上减少医院和患者在医疗上的资金投入和其他成本投入。所以电子病案都需要有电子签名，这为追责管理提供了更加有力的保障。

第三，有利于加强科室之间的沟通和合作。电子病案一方面可以更为便捷地进行归档和存储，另一方面则可以有效地节约存储空间，提升存储的安全性。归档之后的电子档案通过应用权限控制技术和硬件密钥技术来提升数据存储和传输过程中的安全性，使得病案的调取和打印能够得到有效的控制与监督，在这种情况下病案科能够对电子病案进行更好地管理，不同科室之间的沟通和合作也会变得更加便捷和高效。电子病案的普及让病案管理人员能够从繁杂的事务性工作中解脱出来，能够将更多的精力集中在提升专业技能和业务素质上，使得自身在病案管理工作中表现得愈加游刃有余。在应用电子病案之后，各个科室之间可以共享和合作，通过电子病案进行交流，针对病因复杂、治疗困难的患者进行全方位了解，笔者所在医院去年通过电子病案加强科室间合作，使得一患有眼疾的糖尿病患者得到了妥善的治疗。

第四，有利于自动生成和完善诊断信息。电子病案的应用使得疾病诊断数据无时无刻不处于更新和完善之中，病案分类工作也从手工分类转变成为诊断编码分类，病案分类工作负担将会大大降低，电子病案诊断信息质量也会在无形之中得到提升，临床研究借此可以得到最为准确的临床研究信息，病种研究质量和费用控制工作的开展变得有据可依。

电子病案对病案管理人员工作方式的改变

第一，电子病案对病案管理人员的工作方式产生了很大的转变。病案管理人员的工作重点不再是繁重的体力劳动，而是转变为对数据信息录入和备份的实时监控，病案信息的准确性和及时性得到很大的提升。电子病案可以让病案管理人员能深度分析网络医疗信息，持续地提升医疗质量；也可以在得到精准的医疗保险信息后再进行赔付。患者可以在这种情况下得到更加健康和贴心的信息服务。云技术的应用使得病案管理职能得到了彻头彻尾的转变。医院需要为病案管理人员提供的相关培训活动，不断提升自身的专业技术和业务素质，为医院医疗服务水平的提升得到更加坚实的保证。

第二，电子病案有利于对患者病历进行存档。电子病案更加强调内容填写的即时性，要求每一张病例都要有负责医生的签字，病案管理人员不仅仅需要对病案资料进行及时的存储和归档，还要负责检查病案填写是否及时，病案签字是否合法等。

第三，有利于医疗信息的交流和共享。医疗卫生信息系统近年来在全国范围内得到普及，医疗保险体制的稳固、数据格式的规范、云计算的普及使得医疗保险渐渐实现了网络赔付。电子病案的应用为网络赔付和审核奠定了良好的基础。互联网技术的广泛发展和应用也使得远程病例会诊得以实现，电子病案管理实现了更大范围的外延服务。病案管理人员一方面需要做好归档管理工作，另一方面要积极主动地与其他医院进行交流和沟通，使得本院医生可以和其他医院医生进行技术交流和学术沟通。管理人员应该对平台进行动态更新和维护，使得医护人员能够随时在平台上进行沟通和交流。在应用了电子病案之后，越来越多的医院已经开始合作和交流，笔者所在市县2016年曾经实现跨医院沟通和治疗案例35例，高质量地完成了对患者的质量。

总而言之，电子病案从转变病案管理流程和病案管理人员工作方式来转变病案管理职能，在无形之中转变医疗卫生服务的模式和方式。

（作者单位：湖南省株洲市中心医院）