轴向融合联合经皮螺钉治疗轻中度腰5椎体滑脱症的临床观察

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(南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

·腰椎病变专题·

轴向融合联合经皮螺钉治疗轻中度腰5椎体滑脱症的临床观察

欧阳智华，阙伊辰，宋西正，王程，晏怡果，王文军*

(南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

目的比较经皮骶前间隙轴向融合术联合经皮椎弓根螺钉术的“组合微创”技术和传统开放后路椎弓根螺钉内固定术治疗轻中度腰5椎体滑脱症的临床效果。方法无根性症状腰5椎体滑脱症患者39例(Meyerding分级均≤Ⅱ度)，其中17例采用“组合微创”技术，22例采用“传统开放”技术，对两组病例围手术期指标、随访影像学指标、疼痛改善情况进行组内及组间比较。结果两组术后1周和末次随访的Meyerding分级、椎间隙高度、疼痛视觉模拟量表评分与术前比较均有统计学差异(P<0.05)，末次随访与术后1周对比均无统计学差异；传统开放组术中出血平均值大于组合微创组(P<0.05)，两组手术时间、住院天数对比无统计学差异。结论经皮骶前间隙轴向融合联合经皮椎弓根螺钉技术治疗Meyerding分级≤Ⅱ度且无根性症状的腰5/骶1滑脱症相对于传统腰椎后路开放手术具有出血少、创伤小等微创优势。这种“组合微创”技术是治疗腰5/骶1滑脱症可行且有效的方式。

骶前间隙轴向融合； 经皮椎弓根螺钉； 腰椎滑脱； 组合微创

腰5椎体滑脱症是脊柱外科常见疾患，目前主要的手术治疗方法为后路椎弓根螺钉内固定术。但传统手术有组织神经损伤、相邻节段退变、感染、术后椎旁肌肉萎缩、植入物沉降等相关并发症[1-2]。随着微创技术和理念的进一步发展，近年来兴起的经皮骶前间隙轴向融合技术(Axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)在2004年正式应用于临床[3]，在此基础上联合经皮椎弓根螺钉(percutaneous pedicle screw)的“组合微创”技术已初步展现了其优越性[4]。我院自2013年1月到2015年9月间收治无根性症状腰5椎体滑脱症患者39例(Meyerding分级均≤Ⅱ度)，其中使用“组合微创”技术治疗17例，同时与22例行开放后路椎弓根螺钉内固定术进行比较，发现“组合微创”技术相对于传统后路开放手术具有独特的微创优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料两组病例入选条件：影像学均证实为腰5椎体滑脱症，根据Meyerding分级标准≤Ⅱ度，伴有顽固性腰痛且无明显下肢根性症状，严格保守治疗6月以上无效、术前影像学检查未发现手术通道区域存在明显异常(如肠粘连、肿瘤、血管变异等)。两组病例排除条件：Meyerding分级标准>Ⅱ度、伴有单侧或双侧下肢根性症状、胃肠道疾病、腰椎急慢性感染、肿瘤、孕妇、椎管狭窄、凝血功能异常、腰骶椎手术史、严重骨质疏松、骶骨发育不良、脊柱侧弯畸形以及一般情况差不能耐受手术者。收治病例具体如下：“组合微创”组：17例，男11例，女6例，年龄35～56岁,平均年龄45.6±5.9岁；“传统开放”组:22例，男12例，女10例，年龄34～55岁,平均年龄46.4±5.7岁。

1.2影像学资料两组病例术前均常规完善腰椎正侧位、双斜位及动力位X片、CT及MRI检查。测量术前两组各参数(年龄、Meyerding分级、疼痛视觉模拟量表评分、椎间隙高度等)差异比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.3手术方式“组合微创”组:采用全麻插管，患者取胸腹部悬空俯卧位，先置入腰5经皮椎弓根螺钉提拉复位，再行经皮骶前间隙轴向融合技术。在C形臂X线机下，定位目标锥体并确定克氏针穿刺点，沿椎弓根方向钻入克氏针至穿过椎体后缘。适当扩大切口，用空心丝锥通过克氏针攻丝进钉通道，替换置入长导向导针，通过导针置空心椎弓根螺钉入椎体，透视确认螺钉位置满意。将钛棒通过特制夹棒器穿过椎弓根螺钉，螺丝固定，再次透视证实钉棒系统位置良好。放置皮肤伤口引流膜，缝合皮肤。右侧尾骨旁1.5 cm处纵形切开皮肤约3 cm，钝性分离软组织至骶骨前，C形臂X线机监视下于骶骨前置入导针定位，沿定位针逐级扩张工作管道并固定。用配套骨钻经工作管道钻入骶1前方椎体直至腰5/骶1椎间隙内，取配套刮刀环切髓核、椎间盘至上下软骨终板，再沿工作管道钻孔至腰5椎体上终板下缘，沿管道置入大小合适的轴向融合固定螺钉。C形臂X线机再次确认各置入物位置良好，冲洗工作通道，放置引流管，缝合皮肤。“传统开放”组：采用全麻插管，患者取胸腹部垫空俯卧位，取后路正中切口，暴露腰5、骶1双侧关节突关节，C形臂X线机监视下于目标椎双侧椎弓根处置入大小合适的椎弓根螺钉至椎体。使用枪状咬骨钳暴露硬膜囊、L5/S1椎间盘，切除后纵韧带及纤维环、髓核及软骨终板，将对应型号cage植入椎间隙，取合适长度钛棒连接同侧椎弓根螺钉，拧入螺帽，透视见内置物位置良好，放置引流管，缝合皮肤。

1.4围手术期处理组合微创组：术前清洁灌肠，禁食8 h，围手术期常规使用抗生素预防感染，术后24 h拔出引流管。术后卧床1～3天后戴腰围下床活动，并适当进行腰背肌功能锻炼。传统开放组：除未进行术前清洁灌肠外，余同组合微创组。

1.5疗效评价影像学评价：两组病例均于术前、术后1周、术后3个月、6个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位片，观察手术前、术后Meyerding分级、椎间隙高度(即测量侧位片上L5椎体上缘连线中点和S1椎体下缘连线中点的距离)及骨桥连接情况。临床症状评价：两组病例均于术前、术后及末次随访时使用疼痛视觉模拟量表(Visual analogue scale，VAS)评分进行临床评估。观察记录两组手术时间、术中出血量、住院天数等指标。

1.6统计学方法所得评价指标用均数±标准差表示，数据采用SPSS 18.0的统计软件分析。两组结果分别进行配对t检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组平均手术时间、术中出血量、VAS评分、椎间高度、Meyerding分级及影像学复查结果两组病例均顺利完成手术。所有病例随访10～25个月，平均13.8±4.5个月。“组合微创”组：手术时间90～155 min，平均125.9±14.7 min；术中出血20～100 mL，平均59.4±19.8 mL；住院时间13～18 天，平均14.4±1.3天;术前和末次随访VAS平均评分：7.0±1.5分、1.1±0.9分；术前和末次随访椎间隙平均高度：4.7±0.8 mm、9.0±0.9 mm；术前和末次随访Meyerding平均分级：1.6±0.5、0.5±0.5。“传统开放”组：手术时间95～200 min，平均129.6±32.7 min；术中出血180～1120 mL，平均314.1±196.8 mL；住院时间13～17天，平均14.6±1.3天;术前和末次随访VAS平均评分：6.8±1.7分、1.1±0.7分；术前和末次随访椎间隙平均高度：4.8±0.8 mm、8.9±0.9 mm；术前和末次随访Meyerding平均分级：1.5±0.5、0.5±0.6。“组合微创”组所有病例术后6月复查影像学均显示已达到骨性融合；“传统开放”组病例术后6个月复查影像学显示有1例未骨性融合，术后个9月复查显示骨性融合。典型病例见图1。

图1 典型病例A、B、C、D分别为术前X线、CT及MRI,影像学示腰5椎体向前I°滑脱症；E、F为组合微创术后3个月复查腰椎正侧位X线，可见内置物位置良好，L5/S1椎间已骨性融合。

2.2两组手术前后及末次随访各参数差异性比较组合微创组与传统开放组术后1周和末次随访的Meyerding分级、椎间隙高度、VAS评分与术前比较均有统计学差异(P<0.05)，末次随访与术后1周对比均无统计学差异(P>0.05)；传统开放组术中出血量大于“组合微创”组(P<0.05)，两组手术时间、住院天数对比无统计学差异(P>0.05)。具体分析见表1和表2。

表1 两组患者术前及术后的各项参数比较

表2 两组患者Meyerding分级、椎间隙高度、VAS评分

与术前比较，a：P<0.05

2.3两组术后并发症组合微创组：1例患者术后5天出现轴向置钉通道切口皮肤局部感染，予以全身支持、抗生素及局部换药15天后痊愈出院。1例患者术后第一天出现左下肢疼痛，予以口服非甾体类止痛药等对症支持治疗后好转出院。传统开放组：1例患者术中出现脑脊液漏，予以补液观察后7天好转，术后14天痊愈出院；1例患者术后4天出现后路切口处局部皮肤感染，予以全身支持、抗生素及局部换药后17天痊愈出院。2例患者出现术后第一天单侧下肢疼痛，经过口服非甾体类止痛药治疗后症状消失。两组病例均未出现肠道、神经、血管、泌尿生殖道损伤等其他并发症。随访期间内置物位置良好，未出现内置物相关并发症。

3 讨 论

3.1经皮骶前间隙轴向融合联合经皮椎弓根螺钉技术的发展与优点腰椎滑脱症是引发慢性机械性腰痛最常见的原因之一，虽然保守治疗是主要治疗的方式，但也存在着中长期效果不确切、易反复等问题[5]。而传统后路内固定手术有创伤大、出血多、加速相邻节段退变的的风险[1-2]，手术本身也易导致硬膜外粘连，引发腰椎手术失败综合症[6]等并发症。AxiaLIF在2004年由美国医师Cragg 等提出[3]，这种新颖的手术巧妙利用了骶前间隙特殊的解剖结构，通过工作管道及特殊工作系统完成操作。国内外学者认为在特定解剖区内AxiaLIF是安全的[7]，且术中血管、神经、肠管损伤等发生率较传统开放手术低[8]。此手术最大限度避免了后柱及椎旁软组织肌肉的损伤，理论上增强了生物力学稳定性，提高了融合率，文献报道AxiaLIF术后总体融合率为95%左右[9]。经皮椎弓根螺钉技术能增强脊柱抗旋转稳定性，理论上进一步提高了术后融合率[4]。先通过经皮椎弓根螺钉提拉复位，再行AxiaLIF实现相邻椎体间融合，这种“组合微创”技术可以达到提拉、撑开、复位、固定、融合的目的。本次研究结果显示两组病例术前Meyerding分级、椎间隙高度、VAS评分与术后比较均明显好转；而“组合微创”组术中出血量小于“传统开放”组，且差异有统计学意义(P<0.05)。我们认为“组合微创”这种手术方式避免了传统后路手术创伤大、出血多的缺点，并发症发生率和传统手术相比无显著区别，是治疗轻中度腰椎滑脱的一种有效的治疗方式。

3.2经皮骶前间隙轴向融合术适应症与并发症探讨此种手术适合腰骶滑脱症Meyerding分级标准≤Ⅱ度、伴有机械性腰痛且严格保守治疗6个月以上无效、术前腰骶椎MRI检查未发现手术通道存在异常(如肠粘连、肿瘤、血管变异等)者。AxiaLIF并发症综合发生率较低，但仍要注意骶直肠筋膜、骶前静脉丛横干和骶前血管变异的存在，术中不慎就可能引起大血管损伤、肠管破裂、骶骨骨折、泌尿道损伤、空气栓塞、椎间融合器破裂、神经损伤等严重不良后果[9-11]。需要特别要注意的是，AxiaLIF最严重的并发症还是因穿刺定位过程中肠管损伤引发严重的全身感染以及血管破损引发的大出血[7,12]，所以对于术前影像学检查提示有肠粘连的患者，因术中出现肠管损伤风险较高，我们认为应仔细鉴别并建议完善腹部CT，严格把握手术适应症。

3.3手术操作要点和注意事项经皮骶前间隙轴向融合联合经皮椎弓根螺钉技术是一种成熟、安全可靠的手术方式[7]，但仍需注意术前严格禁食、灌肠以及对于肛周部位消毒和围手术期抗生素的使用。术者应十分熟悉解剖结构，尽可能使用钝器分离建立通道以减少对重要组织损伤的风险，确保工作管道在安全、正确的解剖区域。穿刺导针在正侧位片的延长线应尽可能接近上位椎体的中线，这是充分扩张、撑开、减压的前提条件。用特殊的刮刀循序渐进刮除纤维环及髓核，应充分刮除上下软骨终板利于骨性融合，且在通道内注入适量生理盐水防止因器械反复进出引发空气栓塞。为加强稳定性及提高融合率，椎间融合器顶部应靠近上位椎体上终板下缘，但也要注意避免穿破终板或突入腹腔。

综上所述，经皮骶前间隙轴向融合联合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰5/骶1滑脱症相对于传统腰椎后路开放手术具有出血少、创伤小等微创优势，严格把握手术适应症是此种手术的重点。通过本次对比研究，我们认为此种手术是一种治疗Meyerding分级≤Ⅱ度且无根性症状的腰5/骶1滑脱症可行且有效的治疗方式。

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Axiallumbarinterbodyfusionpluspercutaneouspediclescrewsforthetreatmentofmildtomoderatelumbosacralspondylolisthesis

OUYANG Zhihua，QUE Yichen,SONG Xizheng,et al

(DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001，Hunan，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of axial lumbar interbody fusion (AxiaLIF) plus percutaneous pedicle screws and traditional posterior pedicle screws for mild to moderate lumbosacral spondylolisthesis.MethodsAmong 39 patients with waist 5 vertebral slippage disease of no root symptom,17 cases suffering from lumbosacral spondylolisthesis underwent AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws treatments and other 22 cases were treated with traditional posterior pedicle screws,which were reviewed retrospectively (all the cases without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).Perioperative index,follow-up imaging indicators and pain assessments were analyzed within and between groups.ResultsThere was significant difference at the time of 1 week postoperatively and final follow-up in both groups compared with preoperatively in Meyerding grade,intervertebral disc height and visual analogue scale score(P<0.05).There was no statistical difference between 1 week postoperatively and final follow-up.The average intraoperative blood loss during AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws group was significantly lower than traditional posterior pedicle screws group(P<0.05).No statistical difference was found in average operative time and hospitalization days between the two groups.ConclusionsAxiaLIF plus percutaneous pedicle screws compared with the traditional posterior pedicle screws has statistical advantages in less bleeding，less trauma for lumbosacral spondylolisthesis (without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).This surgical procedure is an alternative and promising method for mild to moderate spondylolisthesis treatment.

axial lumbar interbody fusion; percutaneous pedicle screw; lumbar spondylolisthesis; combination of minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.003

栏目主持人——王文军教授

2017-02-10；

2017-04-16

国家自然科学基金(81272055).

*通讯作者，E-mail：wwj1202@hotmail.com.

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