髋关节、膝关节置换术后静脉栓塞的风险因素分析

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(深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院骨关节科，广东 深圳 518020)

·临床医学·

髋关节、膝关节置换术后静脉栓塞的风险因素分析

王华*，周天健，罗奇，吕猛，林博文

(深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院骨关节科，广东 深圳 518020)

目的分析髋关节、膝关节置换术后出现静脉血栓栓塞(VTE)的主要危险因素及D二聚体(D-Dimer)对VTE的诊断价值。方法回顾性分析本院收治实施单侧髋关节置换和膝关节置换手术的患者共954例，其中术后发生肺栓塞(PE)或深静脉血栓(DVT)的患者47例为VTE组，其余907例为对照组。分析两组病例资料和术后48 h的D-Dimer。结果VTE组患者吸烟史比例、手术时间、术后48 h的D-Dimer显著高于对照组，在VTE组使用硬膜外麻醉的比例显著低于对照组，吸烟史、全身麻醉、手术时间和术后48 h D-Dimer是髋膝关节置换术后发生VTE的风险因素，术后48 h D-Dimer水平的ROC曲线下面积为0.847，当D-Dimer水平为 2.175 mg/L时，其灵敏度为88.8%，特异度为84.6%。结论吸烟、全身麻醉、手术时间和术后的48 h D-Dimer水平是髋膝关节置换术后VTE发生的高危因素的风险因素，术后的48 h D-Dimer水平对术后VTE的发生有良好的预测作用。

髋关节置换术； 膝关节置换术； 静脉血栓栓塞； 肺栓塞； D-二聚体

骨科手术是诱发静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的高危因素，表现为深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)或肺栓塞(pulmonary embolism，PE)形成，同时VTE是术后死亡的主要因素[1]。近期有研究表明，人工髋关节(total knee arthroplasty,THA)和膝关节置换术(total hip arthroplasty,TKA)后，患者发生具有较高的风险发生VTE[2]。目前的流行病学调查显示，人工关节置换术患者发生VTE的几率在1.1%至10.6%之间[3]。此外，导致关节置换术后VTE发生的风险包括糖尿病史，吸烟史，恶性肿瘤，血脂异常，肥胖，既往DVT或PE史，使用全身或局部麻醉，药物预防时间，冠状动脉疾病史和遗传史，这些都是诱发VTE的高危因素[4]。虽然目前指南指出，骨科大手术后需要常规进行抗凝处理，但VTE的发生早期较为隐匿，如何提前预测并明确VTE发生的风险因素对早期预防VTE有重要意义。

血浆D-二聚体(D-Dimer)是目前临床较为常见的反映纤维蛋白溶解功能的指标，D-Dimer能提高预测DVT的早期诊断。关节置换的患者，手术过程中带来的创伤应激可继发纤溶蛋白溶解引起D-Dimer升高。有报道[5]，术后常规的D-Dimer阳性界定值对关节置换术后VTE的预测价值较低。因此，本研究通过回顾本院行关节置换并出现VTE的患者，分析其VTE发生的高危风险因素，并通过分析术后D-Dimer水平寻找关节置换术后患者最佳诊断点，以提高VTE早期诊断的效率。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2008年1月至2015年12月于本院的行髋关节或膝关节置换术的病例，纳入标准：(1)初次行单侧髋关节或膝关节置换术；(2)年龄于50-80岁；(3)男女不限；(4)病例资料完整。排除标准：(1)术前合并血管性疾病或血栓性疾病的患者；(2)既往曾有VTE病史的患者；(3)术前合并严重凝血功能障碍；(3)严重肝肾功能不全；(4)合并恶性肿瘤患者；(5)类风湿性关节炎或其它免疫系统疾病；(6)术前贫血患者(Hb<90 g/L)。本研究共纳入954例，其中有47例病人术后发生VTE(VTE组)，907例患者未出现VTE(对照组)，其中VTE组患者的平均年龄为67.6±5.3岁，其中男性15例，女性32例，膝关节18例，髋关节29例，对照组平均年龄为68.1±5.9岁，其中男性271例，女性636例，其中膝关节296，髋关节611例。其中VTE组患者中共发生DVT的患者有38例，其中髋关节26例，膝关节12例；发生PE的9例，其中髋关节7例，膝关节11例。

1.2手术及围手术期处理方法人工髋关节置换常规采用侧卧位进行手术，手术切口采用后外侧入路或外侧入路，均使用使用生物型假体。人工膝关节采用仰卧位进行手术，术中常规使用充气止血带，髋膝关节置换均术后留置伤口引流管24h，术后常规使用低分子肝素钠、下肢主动被动活动训练预防血栓形成。

1.3 VTE诊断所有患者住院期间出现VTE主要包括DVT和PE两种类型，其中DVT诊断：术后行双下肢深静脉彩超检查，所下肢深静脉各部位出现血栓形成，即诊断为DVT；PE诊断：若患者接受髋关节、膝关节置换术后出现胸闷、胸痛及咳血等相关症状，经行胸部CT检查，进一步行肺动脉造影以确定PE的诊断[6]。

1.4血浆D-Dimer的检测方法所有患者常规术前和术后48 h抽取静脉血性行D-Dimer检测，采用Beckman AU640 全自动生化分析仪检测通过免疫比浊法检测血浆D-Dimer水平，具体材料包括日本积水医疗株式会社生产的D-Dimer检测试剂盒，包括D-Dimer缓冲液(10 mL×1)和D-Dimer胶乳液(10 mL×1)及FDP检测试剂盒，包括P-FDP缓冲液(10 mL×1)和P-FDP(10 mL×1)，常规的正常范围小于0.5 mg/L。

1.5临床资料收集收集所有患者的临床资料，包括所有患者的体重指数(BMI)，既往病史如糖尿病、高血压、冠性病，个人史如吸烟史；患者术前的血脂异常情况包括总胆固醇(CHOL)、甘油三脂(TG)，记录两组患者的手术时间，手术麻醉方式(硬膜外麻/全麻)，术前和术后48 h的D-Dimer。

1.6统计学方法采用SPSS24.0统计软件对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以表示，组间差异比较采用t检验；计数资料组间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法，非正态分布采用中位数(四分位差)表示，两组比较采用非参数检验。采用logistic回归分析各项因素和髋膝关节置换术后VTE的关系，以VTE诊断的诊断为依据对术后48 h的D-Dimer水平作ROC曲线，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1危险因素在两组病例的差异VTE组患者与对照组患者的年龄、性别比例、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、CHOL升高、TG升高和术前D-Dimer比较差异均无统计学意义(P>0.05)，其中VTE组患者吸烟史比例显著高于对照组(χ2=7.288，P=0.007)，在VTE组中使用硬膜外麻醉的患者比例显著低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=7.521，P=0.006)，VTE组的手术时间著高于对照组，差异有统计学意义(t=13.503，P<0.001)，VTE组术后48 h 的D-Dimer显著高于对照组，差异具有统计学意义(Z=35.943，P<0.001)(见表1)。

表1 两组病例资料对比差异

2.2 VTE的多因素Logistic回归分析的结果经Logistic多因素回归分析发现，吸烟史(OR：0.659，95%CI：0.447～0.973)、全身麻醉(OR：0.718，95%CI：0.122～1.645) 、手术时间(OR：0.567，95%CI：0.028～0.842)和术后48 h D-Dimer(OR：0.819，95%CI：0.512～2.246)是髋膝关节置换术后发生VTE的风险因素(见表2)。

表2 髋关节置换和膝关节置换术后发生VTE的多因素分析结果

2.3术后48 h D-Dimer对VTE的预测价值如图1所示，根据VTE的诊断标准，使用术后48 h D-Dimer水平作ROC曲线，曲线下面积为0.847，当D-Dimer水平为 2.175 mg/L时，Youden 指数最大，其灵敏度为88.8%，特异度为84.6%。

图1 术后48 h D-Dimer预测VTE的ROC曲线

3 讨 论

深静脉血栓是全球性高发病率的疾病，由其导致的肺动脉栓塞更是具有很高的致死率，因此，识别深静脉血栓发生的风险因素，如何早期预测和诊断深静脉血栓是目前临床研究的热点之一[7]。目前VTE是关节置换术后最常见的并发症之一，在关节置换术的手术过程中，患者可使用止血带，手术时间较长，术后需卧床等原因减少了静脉血液的流动，长时间的压迫下肢静脉以及血流状态改变，使血流缓慢或涡流形成，增加了血小板与血管内膜的接触，同时由于手术操作过程中活动牵拉下肢可能会对血管内皮造成损伤，加之假体置入、骨水泥等因素的影响，进一步增加了术后VTE发生的风险。血浆D-Dimer是临床较为常见预测VTE的指标之一，但对于D-Dimer在术后受到手术创伤本身的应激的影响也会再术后升高，而目前研究指出，大部分的VTE主要出现在患者行关节置换术后的一周内，其主要原因由于患者术后创伤应激，同时在卧床进行康复的阶段下下肢活动较少，导致静脉血流速度缓慢，促进了血栓的形成[8]。进一步研究发现，血浆D-Dimer在一般在术后24小时内仍然处于较高水平，出现DVT的患者和未出现DVT的血浆D-Dimer比较差异无统计学意义，而术后48小时后DVT患者的D-Dimer水平将高于未出现DVT的患者[9]。因此，本研究中选择了术后48小时的D-Dimer作为预测。本研究中，由于两组患者的一般资料，年龄、性别比例、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、CHOL升高、TG升高和术前D-Dimer及基础疾病比例比较未见统计学差异[10-12]。所以，本研究得出吸烟、全身麻醉、手术时间和术后的48 h D-Dimer水平是VTE发生的高危因素具有一定的说服力。有研究报道，吸烟是导致肺部出现VTE的高危风险因素[13]，因此对于行关节置换的患者，对于具有长期吸烟病史的患者应该积极预防VTE的发生，同时可在术前准备的同时应该同时加强肺部功能的锻炼，增加肺部功能和减少VTE的发生风险。对于关节置换术中的麻醉方式选择中，使用腰硬联合麻醉可以显著减少术后下肢出现DVT的风险，硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉和静脉血流排空率增加，预防血栓形成，因此本研究的结果与以上结论相符合。随着手术时间的延长，在增加了手术操作创伤的同时，也增加了患者卧床的时间，手术时间的延长对于膝关节置换患者的止血带使用时间也相对延长，因此，进一步增加了术后VTE出现的风险[14]。血浆D-Dimer升高表明纤维蛋白溶解功能亢进，是目前诊断VTE形成的重要指标，在本研究中也证实了D-Dimer水平是VTE发生的高危风险因素，术后48小时D-Dimer可作为人工髋关节和膝关节置换术后VTE发生的预测指标。本研究结果显示，当D-Dimer水平为2.175 mg/L时，其诊断的特异性可提升至84.6%，使用常规的D-Dimer界定值用于诊断和预测DVT的特异性比较低，当术后48小时D-Dimer水平为2.175 mg/L时，具有良好的特异性，因此，D-Dimer水平也可能作为一种敏感性和特异性更高的早期预测DVT发生的标志物。

综上所述，吸烟、全身麻醉、手术时间和术后的48 h D-Dimer水平是髋膝关节置换术后VTE发生的高危因素的风险因素，当术后的48 h D-Dimer水平大于2.175 mg/L时，应关注术后VTE的发生和诊治。

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RiskFactorsforPostoperativeVenousThromboembolisminHipArthroplastyandKneeArthroplastyPatients

WANG Hua,ZHOU Tianjian,LUO Qi,et al

(DepartmentofOrthopedics,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518000,Guangdong,China)

ObjectiveTo analyze the major risk factors for venous thromboembolism (VTE) after hip and knee arthroplasty,and the diagnosis value of D-Dimer value to the VTE.MethodsA total of 954 cases with hip or knee replacement were retrospectively analyzed.There were 47 cases of patients (VTE group) with postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT),the data of cases and D-Dimer of postoperative 48 h were analyzed.ResultsThe proportion of VTE patients’ smoking history,operation time,postoperative 48 h D-Dimer was significantly higher than the control group,the proportion of the use of epidural anesthesia in VTE group was significantly lower than that of the control group,smoking history and general anesthesia,operation time，postoperative 48 h D-Dimer are risk factors for VTE after hip or knee replacement.The postoperative 48 h D-Dimer level has the under area of the ROC curve that is 0.847,when D-Dimer level was 2.175 mg/L,the sensitivity was 88.8%,and the specificity was 84.6%.ConclusionSmoking,general anesthesia,operation time and postoperative 48 h D-Dimer level are the high risk factors for VTE after the hip or knee arthroplasty,postoperative 48 h D-Dimer level has good prediction effect on the occurrence of postoperative VTE.

hip arthroplasty; knee arthroplasty; venous thromboembolism; pulmonary embolism; D-Dimer

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.018

2017-02-20；

2017-03-25

*通讯作者，E-mail:wanghuawhh@163.com.

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