两种不同方法修复唇颊部术后缺损17例临床分析

冼 淡，王 磊 ,陈巨峰,李嘉朋,李 金,张国润

(佛山市第一人民医院口腔科 广东 佛山 528000)

两种不同方法修复唇颊部术后缺损17例临床分析

冼 淡，王 磊 ,陈巨峰,李嘉朋,李 金,张国润

(佛山市第一人民医院口腔科 广东 佛山 528000)

目的：进一步探讨采用前臂皮瓣或颏下岛状瓣修复唇颊癌术后唇颊部联合缺损的临床效果。方法：回顾性分析17例唇颊癌患者，其中鳞状细胞癌13例，基底细胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，采用前臂皮瓣修复10例，颏下岛状瓣修复7例，术后随访6个月至8年。结果：17例患者术后创口均一期愈合；15例患者局部无复发，1例患者术后4个月局部复发，1例患者术后6个月颌下淋巴结转移复发，2例复发均为鳞状细胞癌，其中1例为术后有淋巴结转移患者。两种不同修复方法治疗后唇颊外形，咀嚼功能，吞咽功能，语言功能均无明显差别。结论：采用前臂皮瓣或颏下岛状瓣修复唇颊癌术后唇颊部缺损，从术后外形与功能上比较无明显区别，对怀疑有颌下或颏下淋巴结转移的患者采用颏下岛状瓣修复需慎重考虑。

唇颊癌；前臂皮瓣；颏下岛状瓣；唇颊部联合缺损；修复

临床上，唇颊癌的治疗以手术为主，术中除了个别患者创口可直接拉拢缝合外，大多需使用皮瓣修复。据文献报道，颏下岛状瓣、前臂皮瓣、斜方肌皮瓣及颈阔肌皮瓣等均有作为修复的皮瓣，且皮瓣各有不同的特点。本文就笔者科室2008年6月-2016年10月使用前臂皮瓣或颏下岛状瓣修复的唇颊癌术后唇颊部缺损的病例资料作一回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：采用前臂皮瓣或颏下岛状瓣修复唇颊癌术后唇颊部缺损的患者17例，其中男11例，女6例，年龄最大81岁，年龄最小43岁，平均年龄57岁，肿物均侵犯前庭沟，鳞状细胞癌13例，基底细胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，术前有糖尿病病史者7例，有高脂血症患者8例。

1.2 治疗方法：入院后作常规术前检查，如术前有全身基础疾病需作必要的辅助检查及术前评估，术前作活检明确唇颊部恶性肿瘤的类型，根据肿物类型，患者全身情况，肿物大小及颈淋巴结检查情况等设计术中皮瓣的修复方法，术前作前臂及颌下区域的血管B超，明确吻合血管通畅程度。手术在经鼻气管插管全麻(或在气管切开插管)下进行，作同侧颈淋巴结清扫，在肿物外0.5～1.0cm切除肿物，颏下岛状瓣修复为同组医生完成，前臂皮瓣修复为两组医生完成，本组肌皮瓣所提供的皮瓣大小为3.5cm×6cm～8cm×12cm，均为折叠皮瓣，前臂皮瓣吻合血管动脉均为甲状腺上动脉，静脉与颈内静脉分支或直接与颈内静脉主干侧切口吻合。

2 典型病例

2.1 病例1：患者，女性，62岁，因右侧颊部肿痛4个月来诊入院。术前活检诊断为右侧颊部鳞状细胞癌(见图1A)。三维螺旋CT显示颈部淋巴结无明显肿大，增强不明显，大小均在直径1cm内，与曲面体层片均显示颌骨无明显破坏。术中设计左侧前臂皮瓣修复右侧唇颊部术后缺损(见图1B～E)，作右侧肩胛舌骨上淋巴结清扫，在肿物外1.0cm切除肿物,冲冼止血，将皮瓣折叠，修复唇颊部软组织缺损，分别对位缝合。术后常规给予支持、抗感染、抗凝等治疗，创口一期愈合。术后6个月复查外形较好(图1F)，进食无明显影响，发音影响不大。

2.2 病例2：患者，男性，58岁,因右侧面部肿物3月来诊入院。术前活检诊断为右侧唇颊部基底细胞癌(见图2A)。三维螺旋CT检查显示颈部淋巴结无明显肿大，增强不明显，大小均在直径1cm以内，与曲面体层片均显示颌骨无明显破坏。术中设计颏下岛状瓣修复右侧唇颊部术后组织缺损(图2B-C)，作右侧肩胛舌骨上淋巴结清扫，在肿物外0.5cm切除肿物,冲冼止血，将皮瓣折叠，修复唇颊部软组织缺损，分别对位缝合。术后常规给予支持、抗感染等治疗，创口一期愈合。术后6个月复查外形较好(图2D)，进食无明显影响，发音影响不大。

图1 病例1，手术前后照片

图2 病例2，手术前后照片

3 结果

17例患者术后创口均一期愈合；15例患者局部均未复发，1例患者术后4个月局部复发，1例患者术后6个月颌下淋巴结转移复发，2例复发均为鳞状细胞癌，其中1例为术后有淋巴结转移患者。两种不同修复方法治疗后，唇颊外形，咀嚼功能，吞咽功能，语言功能均无明显差别。

4 讨论

4.1 皮瓣的选择与淋巴结转移的问题：1978年，杨果凡等[1]最早将前臂皮瓣应用于临床，很快就广泛应用到口腔颌面缺损的修复重建[2-4]，该皮瓣的优点是位置表浅、解剖恒定、血管口径相似易于吻合，且皮瓣血管蒂较长、弹性易于塑形并满足颌面部大小组织缺损，一般认为前臂皮瓣的最大弊端是需要植皮修复遮盖供区，另一个要注意的问题是对于全身基础病较多，如有糖尿病、高血压、血脂高等，使用游离前臂皮瓣修复，吻合血管风险就会加大。1993年，Martin等[5]最早报道将颏下岛状皮瓣应用于颌面部缺损，该皮瓣最大优势是供区隐蔽于颏下，取材方便，血供也较为稳定，颏下岛状瓣在口腔颌面部缺损修复中应用广泛[6-7]，应用颏下岛状皮瓣修复口腔颌面部缺损较大的争议是：1区淋巴结有转移可能时的使用问题，有不少学者研究发现颏下瓣的供血动脉颏下动脉位于二腹肌前腹的深面，临床上，在制备颏下岛状皮瓣时往往将前腹包入皮瓣内[8]，以利于皮瓣的成活，但易将淋巴结带入皮瓣内，增加肿瘤复发的风险[9]。Pistre等[9]认为颏下、颌下三角区是主要淋巴引流区域，恶性肿瘤患者不宜采用颏下岛状瓣修复缺损。吴跃煌等[10-12]认为对于疑似伴淋巴结转移的口腔癌患者不宜采用颏下岛状皮瓣；但Kramer 等[13]认为应用颏下岛状皮瓣和前臂皮瓣治疗口腔癌患者，应用颏下岛状皮瓣治疗的患者术后肿瘤局部复发及淋巴结转移并没有升高。

本组共17例患者，术后显示基底细胞癌患者无淋巴结转移，3例鳞状细胞癌患者术后有1例有淋巴结转移(T2N1M0)，术后6个月颌下淋巴结转移复发再作二次手术，因此，术前需作活检，明确病理分类，如为基底细胞癌等不易出现淋巴结转移的患者，使用颏下岛状瓣修复是一个较好的选择，如为鳞状细胞癌，除术中可作冰冻，了解淋巴结是否存在转移外，有时细小淋巴结在皮瓣内也难以明确，除非患者有较多基础病作前臂皮瓣修复风险太大，否则，还是选择用前臂皮瓣修复较为稳妥。

4.2 术前、术后治疗对比：术前需充分了解患者全身情况，肿物大小等，需作术前病理活检，明确肿瘤类型，术前作增强CT或MRI等检查是否有淋巴结转移可能，还需作血管B超，包括颌外动脉及颏动脉及前臂血管B超，如术中有可疑淋巴结，则行快速冰冻切片检查，如有淋巴结转移，则放弃颏下岛状皮瓣使用，使用前臂皮瓣等其它皮瓣[12]，两种皮瓣手术难度及手术时间均不同[11]，术前应作充分准备。术后除常规抗感染、支持治疗外，术后均需密切观察皮瓣血运，创口引流等情况，前臂皮瓣修复术后需使用抗凝药物，颏下岛状皮瓣修复术后多可不使用抗凝药物治疗。颏下岛状皮瓣比前臂皮瓣方法较简单，创伤较小，费用较低，特别是全身状况稍差的患者较好的选择。

综上，上个世纪中期,口腔及口咽癌治疗的指导思想是“没有生存就没有生活”，采用一切办法先解决生存的问题。但如今患者的生活质量越来越受到重视，“既要生存也要美好生活”[14]，对于无法保留的组织和器官通过修复性外科进行重建可以实现。本组17例患者，分别使用颏下岛状皮瓣和前臂皮瓣修复唇颊癌术后唇颊部联合缺损，修复后患者术后咀嚼功能，吞咽功能，语言功能均无明显差别，患者对术后形态及功能均满意。

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[9]Pistre V,Pelissier P,Martin D,et al.The submental flap:its uses as a pedicled or free flap for facial reconstruction[J].Clin Plast Surg,2001,28(2):303-309.

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[12]季振华,蒋斌.颏下岛状皮瓣修复面部皮肤癌术后缺损[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(3):145-148.

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[14]邱蔚六.口腔颌面肿瘤疗效的评价和治疗新理念—浅谈生存率和生存质量[J].中国口腔颌面外科杂志,2005,15(1):1-4.

Clinical Analysis of Two Repair Methods for 17 Cases of Complex Defection after Lip and Buccal Cancer Surgery

XIAN Dan,WANG lei,CHEN Ju-feng,LI Jia-peng,LI Jin,ZHANG Guo-run
(Department of Stomatology,the First People's Hospital,Foshan 528000 ,Guangdong,China)

Objective Discuss the clinical effect of reconstruction for combined defection using free forearm fl ap and submental artery island fl ap following lip and lingual cancer surgery.Methods Retrospective analyze 17 cases of lip and buccal cancer,including 13 cases of squamous cell carcinoma,4 cases of basal cell carcinoma; 9 cases of T2N0M0,5 cases of T3N0M0,3 cases of T2N1M0; 10 cases were repaired by free forearm fl ap,7 cases were repaired by submental artery island fl ap. The following up period were 6 months to 8 years.Results 17 cases gained primary wound healing. 15 cases had no local recurrence in following up period,one case was found local recurrence 4 months after post-operation,one case was found sub mandible lymph node metastasis after 6 months,and both were pathologically con fi rmed as squamous cell carcinoma,in which one case was originally lymph node metastasis con fi rmed by post-operation pathology. There was no signi fi cant cosmetic or functional difference between two repair methods. Conclusion There was no significant cosmetic or functional difference between free forearm flap and submental artery island fl ap as reconstructive methods for combined defection after buccal and lip carcinoma. Serious consideration is necessary before using submental artery island fl ap in cases of submental or sub mandible lymph node metastasis.

lip and buccal carcinoma; free forearm flap; submental artery island flap; lip and buccal combined defection;reconstruction

R139.81

B

1008-6455(2017)11-0088-02

2017-07-06

2017-10-24

编辑/李阳利