冠心病的发病年龄与脂蛋白颗粒的相关性研究

赵肸，张彦，徐瑞霞，张惠雯，李莎，孙荻，吴娜琼，朱成刚，郭远林，孙静，董倩，刘庚，李建军

冠心病研究

冠心病的发病年龄与脂蛋白颗粒的相关性研究

赵肸，张彦，徐瑞霞，张惠雯，李莎，孙荻，吴娜琼，朱成刚，郭远林，孙静，董倩，刘庚，李建军

目的：探讨冠心病的发病年龄与脂蛋白颗粒的相关性。 方法：连续收集1 217例经冠状动脉造影证实的冠心病患者，根据发病年龄分为早早发组（n=135例，≤45岁）、早发组（n=505例，男性：46～55岁；女性：46～65岁）和迟发组（n=577例，男性＞55岁，女性＞65岁），同时入选一组冠状动脉造影正常者作为对照组（n=72例，≤45岁）。随后应用Lipoprint脂蛋白分类检测仪对脂蛋白进行分类，分析不同大小颗粒[包括高密度脂蛋白（HDL）颗粒和低密度脂蛋白（LDL）颗粒]在上述四组患者中的分布情况，探讨HDL颗粒与早早发冠心病的相关性。 结果：早早发组冠心病患者大HDL颗粒减少， 同时小LDL颗粒增加（P＜0.05）。Logistic回归分析发现，大HDL颗粒和早早发冠心病呈负相关（OR=0.872，95%CI: 0.825～0.922），而小LDL颗粒与其呈正相关（OR=1.038，95%CI: 1.008～1.069）。而进一步行多因素Logistic回归分析后，仅大HDL颗粒和早早发冠心病显著负相关（OR=0.899，95%CI: 0.848～0.954）。 结论：大HDL颗粒和早早发冠心病呈显著负相关，提示其在早早发冠心病的发病过程中起一定的作用。

冠状动脉疾病；脂蛋白类；冠状血管造影术

当前冠心病患病率急剧增加并呈年轻化趋势。尽管既往曾有研究表明确诊为冠心病的患者中仅有不到10%为年轻人，然而基于其增加的患病率和死亡率，对于年轻患者及其家庭，甚至对整个社会来说，会产生严重后果[1]。迄今为止，年轻人群冠心病发生的临床危险因素依然难以确定。诸多传统危险因素并没有单一出现在大样本年轻冠心病患者[2]，既往流行病学研究发现年轻患者中较重要的相关危险因素包括体重指数（BMI）增加、吸烟、高血压，尤其是血脂异常[3]。近来，由于其在冠心病的发生发展中起到重要作用，治疗血脂异常成为临床重要靶标之一。然而，虽然血脂异常的治疗取得了较大进步，如降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[4]和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[5]等策略，但是在一大部分人群中依然存在较高剩余心血管风险[6]。新近研究发现低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）颗粒存在着较大的个体间差异[7,8]。尽管脂代谢异常在冠心病发生发展过程中起重要作用，然而脂蛋白颗粒似乎更能准确反映血脂的致动脉粥样硬化作用。近来，我们团队发现冠心病患者的大HDL颗粒较非冠心病患者低，而小HDL和小LDL颗粒高，提供了脂蛋白颗粒在冠心病中作用的新视野[9]。考虑到年轻冠心病患者的特殊性，本文拟分析年轻冠心病患者颗粒脂蛋白与其冠心病发病年龄的相关性。

1 资料与方法

研究对象：连续收集我院2012-10至2017-01期间的经冠状动脉造影证实的冠心病患者1 217例和无冠心病的对照者72例（≤45岁）。进而将冠心病患者分为三组，分别是早早发组（≤45岁，n=135例）、早发组（男性：45～55岁，女性：45～65岁；n=505例）和迟发组（男性＞55岁，女性＞65岁；n=577例）。考虑到降脂药对血脂指标和脂蛋白颗粒可能存在影响，上述患者在入组前至少3个月均未服用过他汀类药物或其他种类降脂药。排除标准包括：年龄≥90岁，怀孕或哺乳期，精神疾病，1个月内的感染或系统炎症性疾病，急性冠状动脉综合征，严重的心力衰竭或心律失常，严重血液病，甲状腺功能异常，严重肝功能不全（天门冬氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶超出正常上线3倍以上）和（或）肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）以及恶性肿瘤性疾病。

对传统危险因素的定义沿袭本团队的既往研究[10]，具体表述如下：（1）高血压：至少两次不同环境下重复测量血压升高[收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg]或正在应用降压药物治疗；（2）糖尿病：依照美国糖尿病协会标准，为多次测量空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmHg及正在服用降糖药物治疗；（3）血脂异常：既往曾明确诊断并应用降脂药物治疗，或空腹总胆固醇（TC）≥200 mg/dl或甘油三酯（TG）≥ 150 mg/dl；（4）超重：BMI≥ 25 kg/m2即视为超重。

研究方法：所有患者均在入院后次日清晨空腹于仰卧位、静息状态下自肘静脉采集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血标本2 ml，在4℃应用离心机3000转/min的速度离心15 min，分离出血浆，-80℃保存，取用前无反复冻融。血脂指标应用自动生化分析仪（Hitachi 7150，东京，日本）进行分析。LDL和HDL颗粒应用脂蛋白颗粒检测试剂盒，经Lipoprint脂蛋白分类检测仪（Quantimetrix公司，美国）检测后[11,12]，将LDL和HDL颗粒分别分为大、中等和小三类。该法为凝胶电泳，LDL颗粒共有7个条带，其中1代表大LDL颗粒，2代表中等LDL颗粒，3～7代表小LDL颗粒，HDL颗粒共有10个条带，其中1～3代表大HDL颗粒，4～7代表中等HDL颗粒，8～10代表小HDL颗粒。同时测量各个脂蛋白颗粒的浓度（mg/dl）和LDL颗粒平均直径（Å）。所有冠心病患者均以Judkins法进行冠状动脉造影，其记录由两名介入医师独立作出诊断，如结果不同将由第三位医师做出分析。

2 结果

2.1 基线资料、造影特征及脂蛋白颗粒的比较：

基线资料比较（表1）：与对照组相比，早早发组男性、BMI、高血压、吸烟史和冠心病家族史的指标均较高。同时，与早发组和迟发组比较，早早发组男性、BMI、吸烟史、冠心病家族史等各项指标均较高（P＜0.05），其炎症指标如白细胞计数、纤维蛋白原和高敏C反应蛋白无明显差异（P＞0.05），而其D-二聚体浓度和红细胞沉降率较低（P均＜0.05）。

三组冠心病患者的造影特征（表2）：早早发组患者与其他两组相较，累及左前降支及左回旋支较少（前降支：83.7% vs 86.5% vs 90.8%，P=0.020；回 旋 支：48.9% vs 54.1% vs 60.0%， P=0.027）， 而其他血管累及率相似（P＞0.05）。进一步分析发现，早早发组患者还表现出较高的单支病变率（43.0%vs 37.4% vs 29.6%，P=0.003）和较低的冠脉病变血管总数（2.04±0.98 vs 2.15±0.96 vs 2.34±0.95，P=0.009）。

表1 四组间基线资料比较

表1 四组间基线资料比较

注：＃：以中位数（四分位数）表示。与对照组比较*P＜0.05；与早发组和迟发组比较△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

早早发组(n=135)指标 对照组(n=72)早发组(n=505)迟发组(n=577)年龄 (岁 ) 40.7±3.4 41.0±3.7△ 54.1±5.2 65.3±6.7男性[例 (%)] 46 (63.9) 121 (89.6) *△ 266 (52.7) 311 (53.9)体重指数 (kg/m2) 24.9±3.8 27.4±3.4*△ 25.9±3.3 25.5±3.3收缩压 (mmHg) 101.4±47.9 124.4±15.0*△ 129.7±19.9 131.5±18.6舒张压 (mmHg) 65.8±31.4 82.1±12.2*△ 81.2±11.9 78.7±10.7吸烟史[例 (%)] 28 (38.9) 87 (64.4) *△ 219 (43.3) 311 (53.9)高血压[例 (%)] 13 (18.1) 73 (54.1) *△ 328 (65.0) 384 (66.6)糖尿病[例 (%)] 6 (8.3) 23 (17) △ 124 (24.6) 165 (28.6)血脂异常[例 (%)] 29 (40.3) 37 (27.4) 181 (35.8) 218 (37.8)冠心病家族史[例 (%)] 11 (15.3) 42 (31.1) *△ 144 (28.5) 107 (18.5)D-二聚体 (μg/mL) 0.26±0.16 0.27±0.15△ 0.35±0.32 0.43±0.40白细胞计数 (×109/L) 6.45±1.89 6.58±1.76 6.29±1.67 6.24±1.73红细胞沉降率 (mm/h)＃ 4.5 (2,10) 5 (2,8) △ 7 (3,13) 7 (3,13)高敏C反应蛋白 (mg/L)＃ 1.07 (0.64, 2.19)1.37 (0.68, 2.69)1.49 (0.75, 2.99)1.59 (0.68, 3.31)纤维蛋白原 (g/L) 2.86±0.65 3.04±0.77 3.09±0.78 3.18±0.84左心室射血分数 (%) 67.1±5.4 65.8±7.3 64.9±7.4 64.8±7.6阿司匹林 9 (12.5) 86 (63.7) * 317 (62.8) 329 (57.0)β受体阻滞剂 7 (9.7) 108 (80.0) * 411 (81.4) 453 (78.5)血管紧张素转换酶抑制剂 2 (2.8) 7 (5.2) * 33 (6.5) 59 (10.2)血管紧张素受体阻滞剂 0 (0) 15 (11.1) * 59 (11.7) 87 (15.1)钙拮抗剂 1 (1.4) 21 (15.6) * 116 (23.0) 153 (26.5)

表2 三组冠心病患者的冠状动脉造影结果比较

早早发组患者的脂蛋白颗粒特征（表3）：为避免年龄因素对脂蛋白颗粒分布情况的影响，我们选取了年龄≤45岁者（早早发组和对照组）进行分析发现，与对照组相比，早早发组的大HDL颗粒浓度较低，而中等和小LDL颗粒浓度较高（P＜0.05）。将早早发组、早发组与迟发组进行比较，发现与早发组和迟发组比较，早早发组的TG、TC升高，而HDL-C降低（P＜0.01）。进一步分析其脂蛋白颗粒，得出结论如下：（1）早早发组大和中等HDL颗粒浓度降低[大HDL颗粒浓度（mg/dl）：10.16±4.31 vs 12.47±6.23 vs 14.34±7.30，P＜0.001； 中 等HDL颗 粒 浓 度（mg/dl）：19.01±3.93 vs 20.75±6.57 vs 21.01±6.44，P=0.035]；（2）早早发组的中等和小LDL颗粒浓度升高[中等LDL颗粒浓度（mg/dl）：22.24±9.23 vs 20.77±8.95 vs 19.20±8.98，P=0.039；小LDL 颗粒浓度（mg/dl）：10.80±12.41 vs 10.27±10.00 vs 7.45±8.33，P=0.003]；（3）早早发组的LDL颗粒平均直径减小[（265.54±6.13）Å vs （265.42±5.93）Å vs （267.03±5.54）Å，P=0.011]。

2.2 脂蛋白颗粒与早早发组冠心病的关系分析（表4）

进一步应用Logistic回归进行分析发现，大和中等HDL颗粒浓度和早早发冠心病的发生存在负性相关（大HDL颗 粒 浓 度：OR=0.872，95%CI：0.825～0.922；中等 HDL颗 粒浓度：OR=0.935，95%CI:0.889～0.983）， 而在调整相关危险因素（包括BMI、性别、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟史和冠心病家族史）之后，多因素Logistic回归发现，仅大HDL颗粒浓度与早早发冠心病的发生存在负性相关（OR=0.899，95%CI：0.848～0.954）。

表3 三组冠心病患者的血脂和脂蛋白颗粒比较

表3 三组冠心病患者的血脂和脂蛋白颗粒比较

注：与早发组和迟发组相比较*P＜0.05；与早发组相比较△P＜0.05；与迟发组相比较 ▲P＜0.05

表4 Logistic回归分析脂蛋白颗粒与早早发冠心病的关系

3 讨论

本研究发现，脂蛋白颗粒和早早发冠心病之间存在联系。其中，早早发冠心病患者大HDL颗粒明显减少而小HDL和LDL颗粒明显增加，且LDL颗粒平均直径减小。Logistic回归分析发现，大HDL颗粒降低早早发冠心病的发病风险而小LDL颗粒使其发病风险增加。然而，调整BMI及其它相关危险因素后只有大HDL颗粒与早早发冠心病呈负相关。本研究为脂蛋白颗粒与早早发冠心病发生之间的联系提供了新的视角。

尽管年轻人冠心病的发生率相对较低，但其后果严重。过去几十年间，诸多研究试图找出早发冠心病的原因，发现BMI、抽烟、高血压、冠心病家族史和血脂异常等危险因素与年轻人的冠心病发生有关[3]。但是，上述因素都是冠心病的传统危险因素，并非早发冠心病独有。血脂和脂蛋白水平升高无疑是年轻患者冠心病的重要危险因素，既往研究揭示了TC和LDL-C升高及HDL-C降低在早早发冠心病的发病过程中起重要作用[13]。然而，脂蛋白颗粒或亚组份的概念对胆固醇含量和脂蛋白之间的关系提出挑战[8,14]。在一项纳入了11 419人的社区粥样硬化风险研究中发现，小而密LDL-C可能和冠心病的发生有关[15]。小而密LDL-C的致动脉粥样硬化作用增加有多重解释，如更易浸润动脉管壁、血浆半衰期延长、与LDL受体的亲和力下降等[16]。近来，Martin等人报道了在两组二级预防人群中，长期不良临床事件的增加与HDL3-C（小HDL-C）亚组降低相关，而与HDL2-C（大 HDL-C）无关[17]。我们中心未服他汀者的研究证实冠心病患者大HDL颗粒降低[18]，且大HDL与未来心血管风险的发生率减低相关[19]。迄今为止，HDL亚组份和心血管危险因素之间的关系仍存在争议，且其相关机制尚未明了。在上述基础上，我们实验性地研究了早早发冠心病患者的LDL/HDL亚组份的分布及其可能作用。

事实上，LDL和HDL颗粒是由一系列不同的亚组份组成，这些亚组份可以用不同的方法分离。Lipoprint系统、核磁共振（NMR）光谱分析和垂直自显影（VAP）技术是目前临床研究常用的三种方法。本研究我们采用Lipoprint系统将HDL分为10组（大HDL：1～3；中等 HDL：4～7；小 HDL：8～10），LDL 分为 7 组（大 LDL：1；中等 LDL：2；小 LDL：3～7）。该方法是在预制的线性聚丙烯酰胺凝胶（浓缩胶和分离胶）应用有亲脂染色的液态凝胶电泳基于大小减少和密度增加对脂蛋白颗粒进行分离[20]。NMR法是新近临床和实验室研究经常运用的方法，该法应用光谱振幅区分脂质甲基基团的NMR信号，从而量化HDL和LDL亚组[21]。VAP法应用单垂直旋转超速离心密度分层分离脂蛋白[22]。不同的脂蛋白分离方法可能会产生差异。我们近期的研究发现大HDL颗粒亚组份和一些心血管危险因素呈负相关，如血尿酸和高血压等[23,24]。在本研究中，我们发现仅大HDL颗粒和早早发冠心病的发生负相关，可为特殊颗粒亚组份在早早发冠心病发病中的作用提供更多信息。

本研究存在诸多不足。首先，本研究为横断面研究，其结果需要谨慎评估。其次，该研究样本量较小（早早发冠心病组仅有135例）且为单中心，尚需大型研究进一步证实。最后，在本研究中脂蛋白亚组份的分离应用的是Lipoprint系统，未来NMR及其他方法尚需应用证实。

综上，早早发冠心病患者的大HDL颗粒相对减少，LDL颗粒平均直径相对较小，而小HDL和小LDL颗粒相对增加。调整潜在危险因素后，仅大HDL颗粒和早早发冠心病的发生呈独立负相关。本研究描述了早早发冠心病患者脂蛋白颗粒的分布，并指出了大HDL颗粒在早早发冠心病发病中的作用。

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Correlation Study Between Lipoprotein Subfraction and Different Onset Age of Coronary Heart Disease

ZHAO Xi, ZHANG Yan, XU Rui-xia, ZHANG Hui-wen, LI Sha, SUN Di, WU Na-qiong, ZHU Cheng-gang, GUO Yuan-lin,SUN Jing, DONG Qian, LIU Geng, LI Jian-jun.

Dyslipidemia and Cardiovascular Disease Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

LI Jian-jun, Email: 13901010368@163.com

Objective: To clarify correlation between lipoprotein subfraction and different age of coronary heart disease.

Methods: A total of 1 217 patients with coronary angiography (CAG) confirmed CAD were consecutively enrolled.According to onset age, the patients were divided into 3 groups: Very early CAD group, n=135 patients, ≤45 years, Early CAD group, n=505 patients, male at (45-55) years and female at (45-65) years, Late CAD group, n=577 patients, male＞55 years and female＞65 years. Meanwhile, there was a Control group, n=72 subjects, ≤45 years with normal CAG. The Lipoprotein system was used to classify lipoprotein subfractions and to analyze the distributions of different particles of high-density lipoprotein (HDL) subfraction and low-density lipoprotein (LDL) subfraction in above 4 groups; to explore the relationship between HDL subfraction and very early CAD occurrence.

Results: Compared with other groups, Very early CAD group had decreased large particle of HDL subfraction and increased small particle of LDL subfraction, P＜0.05. Logistic regression analysis found that the large particle of HDL subfraction was negatively related to very early CAD occurrence (OR=0.872, 95% CI 0.825-0.922), small particle of LDL subfraction was positively related to very early CAD occurrence (OR=1.038, 95% CI 1.008-1.069). Further multivariate Logistic regression analysis indicated that only large particle of HDL subfraction was obviously negatively related to very early CAD occurrence (OR=0.899, 95% CI 0.848-0.954).

Conclusion: Large particle of HDL subfraction was negatively related to very early CAD occurrence which implied it played an important role in very early CAD process.

Coronary artery disease; Lipoprotein; Coronary angiography

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心

赵肸 博士研究生 主要方向为脂蛋白颗粒与心血管疾病 Email：xiaoxiao_xiong@sina.com 通讯作者：李建军 Email：13901010368@163.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1149-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.002

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1149.)

2017-05-03）

（编辑：许菁）