前降支慢性完全闭塞患者药物涂层球囊扩张一个月后置入药物洗脱支架一例

张倍健，张燚，孙向华，孟舒

病例报告

前降支慢性完全闭塞患者药物涂层球囊扩张一个月后置入药物洗脱支架一例

张倍健，张燚，孙向华，孟舒

1 临床资料

患者男，62岁。因“反复胸闷气急3年，胸痛1年”于2017-01-04入院。平素轻度体力活动（如做家务）即感到胸闷气急。体检双下肢轻度水肿。既往高血压病史，吸烟史，饮酒史。心电图示：（1）心房颤动（心室率94次/min）；（2） T：I、V5低平，aVL 倒置；（3）前壁心肌梗死（ST：V2～V4抬高1～1.5mm）。肌钙蛋白I 0.009 ng/ml，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 1 268.00pg/ml。

入院诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心律失常（持续性心房颤动，CHA2DS2-VASc评分3分），高血压病（2级，极高危），纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ级，拟行择期经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）术。

2017-01-05行冠脉造影示（图1A～1C）：左主干（LM）：未见明显狭窄，左前降支（LAD）：开口下完全闭塞；回旋支（LCX）：中段管壁不规则；右冠状动脉（RCA）：管壁不规则，远段60%狭窄，远段提供侧枝循环至LAD。对LAD病变血管行PCI术。EBU 3.0 6F导引导管，微导管支撑下送入PILOT 150钢丝通过LAD至远端，1.20 mm×6 mm球囊未能通过LAD中段闭塞段，于近段6～18 atm反复扩张，球囊仍无法通过，导引导管支撑不佳，改用EBU 3.5，Guidezilla导管加强支撑，送入runthrough导丝，1.2 mm×6 mm、1.5 mm×15 mm、2.0 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm球囊至闭塞段反复扩张。但是由于LAD长期废用性萎缩，血管极细，无法判断应该置入支架大小，因此先予药物球囊（2.5 mm× 30 mm SeQuent Please）以10 atm 60秒扩张。再造影LAD 心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流3级。术后予常规双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg，每日1次 +替格瑞洛90 mg，每日2次），抗凝（华法林2.5mg，每日1次），降压，控制心率，调脂等治疗。患者术后恢复良好，于2017-01-09出院。

1月后患者仍诉胸闷，再次入院于2017-02-07复查冠脉造影（图1D～1F）：LM：未见明显狭窄，LAD：近段85%狭窄，中远段管壁不规则，D1粗大，开口50%狭窄，D2开口99%狭窄；LCX：中段管壁不规则；RCA：管壁不规则，远段60%狭窄。介入过程：对LAD病变血管行PCI术。6F导引导管，分别送入runthrough钢丝到LAD和D1远端，沿钢丝送入2.0 mm×15 mm球囊至LAD狭窄病变处，分别以8～12 atm 5秒扩张2次。退出球囊，送入3.0 mm×15 mm NANO球囊支架至狭窄病变处，以12 atm 10秒扩张释放支架，再用3.5 mm×8 mm高压球囊以10～14 atm 5秒扩张，再造影未见残余狭窄。术后抗血小板、抗凝治疗同上。患者术后每2周一次临床随访，无胸闷、胸痛等不适主诉。嘱3个月后改成替格瑞洛90 mg，每日2次加华法林 2.5 mg，每日1次口服。

图1 患者2017-01-05和2017-02-07两次冠状动脉造影图

2 讨论

慢性完全闭塞性病变（CTO）由于手术成功率低、穿孔等并发症发生率高、再狭窄和再闭塞率高，已成为PCI术的“瓶颈”和“最后堡垒”。研究表明，CTO病变在冠脉造影中占18%～52%，病变血管一旦成功开通恢复冠脉血流，疗效突出，能有效缓解患者胸闷胸痛症状、改善患者生活质量，同时减少冠脉搭桥术的需求。因此，提高CTO病变治疗的操作策略、积累CTO病变治疗的经验具有重要意义。

近年来，药物涂层球囊作为一种新的介入治疗技术在欧洲逐渐广泛应用于冠脉及外周血管介入领域。药物涂层球囊向冠脉血管壁局部释放抗增殖药物（如紫杉醇），由于无聚合物及金属网格，可避免异物置入、减少内膜炎症反应、缩短血管内皮愈合时间，可有效处理支架内再狭窄、小血管病变（内径2.25～2.80 mm）、分叉病变，并且能够缩短双联抗血小板治疗时间（1～3个月）。因此，药物涂层球囊将为冠脉特殊病变的介入治疗提供一种新的富有前途的手段。

CTO病变血管开通后，由于废用性萎缩及周围组织的影响、正性血管重塑等因素，即刻置入支架往往会低估置入支架的直径，从而导致晚期支架贴壁不良（SM）。在临床上，SM可以导致动脉瘤、晚期支架内血栓形成、再狭窄、心肌梗死、靶病变再次血运重建、心原性猝死等，是CTO开通后心脏不良事件发生的原因之一。本例患者中，我们先使用药物涂层球囊扩张，术后1个月再造影血管管径等较即刻发生了明显的改观（图1C、1F），此刻再置入合适尺寸的药物洗脱支架，有助于弥补CTO开通后支架尺寸选择不当这个临床问题。

总之，对于临床上并不罕见的CTO病变，开通后的处理方式因病变的特点及术者的技术水平等应该仍有需要完善的地方，药物涂层球囊的出现可能为CTO病变开通后延迟支架置入这个临床话题带来新的思考和探索。当然，这一方法的合理性仍需要进一步临床研究数据的支持。

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院 心内科

张倍健 硕士研究生 主要研究方向为冠心病的基础和临床研究 Email:beijianz@163.com 通讯作者：孟舒 Email: msdoctor@126.com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1233-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.022

2017-04-17）

(编辑：汪碧蓉)