不同强度高频重复经颅磁刺激对慢性精神分裂症执行功能的影响

潘惠，杨忠，魏英

不同强度高频重复经颅磁刺激对慢性精神分裂症执行功能的影响

潘惠，杨忠，魏英

（常熟市第三人民医院，江苏 常熟 215500）

目的 探讨不同强度高频经颅磁刺激（rTMS）对慢性精神分裂症患者执行功能的影响。方法 将60例慢性精神分裂症患者随机分为两组，在原抗精神病药基础上，分别联用110%或80%运动阈值的高频rTMS，每周5次，疗程6周。在基线期和治疗末采用威斯康星卡片分类测验（WCST）、Stroop色词测验（SCWT）及连线测验B（TMT-B）评估疗效，副反应量表（TESS）评估安全性。结果 在治疗末，两组中WCST正确应答数（Rc）、完成分类数（Cc）、完成第1个分类所需应答数（Rf）、持续性错误数（Rpe）、Stroop-CW及TMT-B均低于基线期（t=-2.07、-2.42、2.30、2.15、6.92、4.60，t=-3.66、-3.00、2.64、12.29、10.45、4.39；均P＜0.05或P＜0.01）且高强度组Rpe低于低强度组（t=2.05，P＜0.05）。两组间不良反应比较差异无统计学意义。结论 高频rTMS能有效治疗慢性精神分裂症患者执行功能障碍，安全性好且高刺激强度疗效更佳。

不同强度；重复经颅磁刺激；慢性精神分裂症；执行功能；疗效

精神分裂症（schizophrenia）是一种由遗传、发育和环境等多因素促发的复杂性精神疾病[1]，由于其具有高患病率和高致残性的特点，目前已成为全球疾病负担的主要影响因素之一，给整个社会和患者家庭带来了沉重的负担[2]。认知功能障碍作为精神分裂症的核心症状之一，主要涉及执行功能、注意、言语和工作记忆等[3]。近年来，精神分裂症认知功能障碍日益引起人们的关注，其不仅是预测疾病进程及治疗效应的敏感指标，也是制约精神分裂症患者社会功能维持与康复的重要因素[4]。由于目前药物治疗对精神分裂症认知功能障碍疗效有限，包括重复经颅磁刺激（rTMS）在内的一系列非药物治疗策略逐渐进入人们的视野。rTMS作为一种非侵入性大脑功能调控技术，治疗参数主要包括刺激部位、频率和强度等。虽然既往有文献报道rTMS的刺激强度与抑郁症的疗效呈正相关，但在精神分裂症领域，目前的研究主要聚焦于不同刺激频率及部位的rTMS对认知障碍的影响[5]。为此，本研究着重探讨不同刺激强度的高频rTMS对慢性精神分裂症患者重要认知领域-执行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月～2015年6月江苏省常熟市第三人民医院收治的年龄18～60岁、病程≥5年的精神分裂症患者（右利手）60例，均符合国际疾病分类第10版（ICD-10）诊断标准；排除色弱、口吃及耳聋等影响测试、癫痫及脑外伤等脑器质性疾病、妊娠、精神活性物质依赖、入组前3月内行无抽搐电休克等物理治疗、精神发育迟滞及体内安装心脏起搏器等电子装置者。按照随机数字表法分为低强度组及高强度组，两组在年龄、性别、病程、受教育年限及原有抗精神病药折合氯丙嗪剂量等方面差异均无统计学意义。获本院医学伦理委员会审批，受试者及监护人签署研究用知情同意书，见表1。

表1 临床资料（x±s）Table 1 Clinical data(x±s)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 使用中国依瑞德公司出产的CCY-Ⅰ型rTMS治疗仪。低强度组选取频率20 Hz，部位左侧背外侧额叶皮质（DLPFC），强度80%运动阈值（MT），40串刺激，每串刺激8 s，间隔22 s，共计1 600次刺激，每周5次，疗程6周，共30次；高强度组除选取刺激强度110%MT外，其他设置同低强度组。治疗期间两组均维持原有药物治疗方案不变。

1.2.2 评估工具 ①威斯康星卡片分类测验（WCST）：共128张卡片，按照不同颜色、形状及数量依次进行的分类原则，每个原则涉及10张正确卡片，完成6次正确分类或用完128张卡片则测试结束。记录正确应答数（Rc）、完成分类数（Cc）、完成第1个分类所需应答数（Rf）及持续性错误数（Rpe）等；②Stroop色词测验（SCWT）：本研究主要采用彩色文字颜色阅读（Stroop-CW），每套测试含4种颜色、50个字。要求受试者尽快且准确说出文字的颜色，记录耗时数；③连线测验B（TMT-B）：将不同的数字放置在不同颜色的圆圈内，按照数字大小顺序和不同颜色间隔连接的原则，记录完成时间；④副反应量表(TESS)：该量表是1973年美国国立精神卫生研究所编制的剂量及不良反应量表的一部分，主要用于安全性评估。

1.3 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件进行统计处理和数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t/F检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，均为双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经心理学测验结果的比较 在基线期，两组间WCST（Rc、Cc、Rf、Rpe）、Stroop-CW及TMT-B差异均无统计学意义；在治疗末，两组中WCST（Rc、Cc、Rf、Rpe）、Stroop-CW及TMT-B 均低于基线期（t=-2.07、-2.42、2.30、2.15、6.92、4.60，t=-3.66、-3.00、2.64、12.29、10.45、4.39；均P＜0.05或P＜0.01）且高强度组Rpe低于低强度组（t=2.05，P＜0.05），见表2。

表2 神经心理学测验结果的比较（x±s）Table 2 Comparison of neuropsychological test(x±s)

2.2 安全性评估 研究期间因依从性差而脱落3例（低强度组1例、高强度组2例）；低强度组头痛（6.90%）、失眠（3.45%）；高强度组头痛（10.71%）、失眠（3.57%）。总的不良反应发生率：低强度组（6.90%），高强度组（10.71%）。两组间不良反应差异均无统计学意义。

3 讨论

执行功能是指个体为实现特定目标而灵活地将各种不同的认知加工过程整合起来，协调操作的高级神经认知功能，主要包括计划、抑制以及行为的启动与监控等[6]。既往研究发现执行功能障碍是精神分裂症患者认知功能障碍的核心之一，甚至可能是精神分裂症素质性标志[7]。rTMS治疗精神分裂症执行功能障碍的潜在机制如下：首先，高频rTMS通过调节脑内多种神经递质的受体结合力及酶的代谢，尤其是作用于多巴胺、谷氨酸、5-羟色胺及γ-氨基丁酸等，进而改善执行功能[8]；其次，高频rTMS通过刺激左侧DLPFC，增强皮质兴奋性，提高代谢率，有望纠正DLPFC功能失衡而达到治疗执行功能障碍的目的[9]；最后，高频rTMS通过调节脑神经细胞突触可塑性，从而对精神分裂症患者的执行功能障碍产生一定的治疗作用[10]。

WCST通过测试受试者的工作记忆、抽象概括和认知转移能力，从而反映额叶的执行功能[11]。Stroop-CW和TMT-B同样需要持续的注意力，反映了抗信息干扰及选择性注意的能力，同时也反映色彩知觉、眼-手协调运动及认知转移等能力[12]。既往Meta分析显示，选择80%～110%MT、10～20HZ的高频rTMS刺激DLPFC,能有效治疗精神分裂症患者认知功能障碍[13]。本研究结果发现：首先，经过6周的高频rTMS治疗，两组中WCST（Rc、Cc、Rf、Rpe）、Stroop-CW及TMT-B均低于基线期（P＜0.05或P＜0.01），同样证实了不同刺激强度的高频rTMS均能有效改善精神分裂症患者执行功能障碍；其次，在治疗末，高强度组Rpe低于低强度组（P＜0.05）。Rpe目前普遍被认为是WCST中反映额叶功能最重要的指标之一，而前额叶功能与执行功能障碍关系尤为密切[14]。上述结果表明高刺激强度的高频rTMS在治疗精神分裂症患者执行功能障碍方面优于低刺激强度；最后，两组间主要不良反应比较差异无统计学意义，表明不同强度的高频rTMS均具有良好的安全性，这与Muller等[15]的研究结果一致。

综上所述，高刺激强度的高频rTMS能更有效的改善慢性精神分裂症患者执行功能障碍，安全性好。同时，本研究仍存在许多不足之处，例如：研究缺乏假刺激对照，疗效评估容易受到评估人员自身的期望效应（评估偏倚）的影响以及未对疗效的持续时间做进一步纵向研究，有待深入研究。

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The effect of different intensity high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on executive function of chronic schizophrenia

Pan Hui,Yang Zhong,Wei Ying
(The Third People’s Hospital of Changshu City,Changshu,Jiangsu,215500,China)

Objective To explore the efficacy and safety of antipsychotics combined with different intensity high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in the treatment of executive function of chronic schizophrenia.Methods 60 chronic schizophrenia inpatients were randomly divided into two groups for 6 weeks.One group was antipsychotics combined with 80%motor threshold(MT),the other was antipsychotics combined with 110%MT.Wisconsin card sorting test(WCST),Stroop colorword test(SCWT),Trail making test B(TMT-B)and Treatment Emergent Symptoms Scale(TESS)were used to assess the efficacy and safety at baseline and 3th,6th week after treatment.Results At the end of 6th week,total correct responses of WCST(RC),categories completed of WCST(Cc),trials to compete first category of WCST(RF),perseverative responses errors of WCST(Rpe),color word test of SCWT(Stroop-CW)and TMT-B in the two groups were lower compaired with those of the baseline assessment(t=-2.07,-2.42,2.30,2.15,6.92,4.60;t=-3.66,-3.00,2.64,12.29,10.45,4.39;all P＜0.05 or P＜0.01),and Rpe in 110%MT group were lower than those in 80%MT group(t=2.05，P＜0.05).There was no significant difference in side effects between two groups.Conclusion High-frequency rTMS is effective and safe in the treatment of executive function of chronic schizophrenia,and the high-stimulus intensity is better.

Different intensity;Repetitive transcranial magnetic stimulation;Chronic schizophrenia;Executive function;Efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.005

常熟市卫生局课题（CSWS201314）

杨忠，E-Mail：doctor.yang@163.com