西那卡塞治疗维持性血液透析患者伴继发性甲旁亢并高钙血症25例

雷清凤

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

何勇

(长江大学期刊社，湖北 荆州 434023)

[引著格式]雷清凤，何勇. 西那卡塞治疗维持性血液透析患者伴继发性甲旁亢并高钙血症25例[J].长江大学学报(自科版), 2017,14(24):11～13,39.

西那卡塞治疗维持性血液透析患者伴继发性甲旁亢并高钙血症25例

雷清凤

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

何勇

(长江大学期刊社，湖北 荆州 434023)

目的: 观察在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)伴继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism ,SHPT)合并高钙血症的患者中使用西那卡塞治疗的有效性和安全性。方法：选择荆州市第一人民医院血液净化中心维持性透析伴继发性甲旁亢合并高钙血症的患者25例，采用单中心、自身前后对照的研究方法，口服西那卡塞治疗，观察周期为12周。分别于治疗前及治疗后第2、8、12周测定患者的血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、血钙、血磷、血红蛋白水平及临床症状的缓解程度。结果: 治疗12周后，患者血清iPTH下降至(534±168)pg/mL，与治疗前(1571±335)pg/mL比较差异明显，有统计学意义(P<0.05)；血磷、血钙、钙磷乘积明显降低，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)；血红蛋白轻微升高，差异无统计学意义(P>0.05)；临床症状如骨痛、四肢无力、皮肤瘙痒等有不同程度改善；治疗过程中出现低钙血症3例，胃肠道反应2例，经对症处理后缓解并完成治疗。结论: 西那卡塞能有效降低维持性透析伴继发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症患者的血清钙、磷和iPTH水平，临床症状得到缓解，但长期确切疗效仍需大规模RCT研究证实。

西那卡塞；维持性血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进；高钙血症

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是终末期肾脏病(ESRD)，尤其是维持性透析患者的常见并发症之一， 主要是由于患者甲状旁腺长期受到低钙、高磷状态的刺激而分泌过量的PTH[1]，如果能在早期给予适当的治疗，可以延缓其进一步发展。SHPT的临床主要表现为骨关节疼痛、四肢无力、皮肤瘙痒，严重时可出现骨骼变形、骨折。治疗主要是降低血清磷和PTH水平，防止骨、矿物质代谢紊乱引起的骨病以及对全身其他器官的影响。既往SHPT常用的治疗为骨化三醇冲击治疗和甲状旁腺切除，但前者容易出现高钙血症、高磷血症[2]，而大部分患者又不愿接受手术治疗，因此SHPT患病率高，难以得到控制，是临床治疗中的一大难题。西那卡塞作为第二代钙受体(CaR)激动剂，可降低透析患者血清PTH、钙、磷水平及血管钙化程度[3]。本研究旨在观察西那卡塞对维持性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择荆州市第一人民医院血液净化中心2015年1月至2017 年7 月维持性血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症患者25例。总共25例患者纳入研究，其中男性16例(64.0%)，女性9例(6%)，平均年龄为46.18±14.76岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，多囊肾2例(见表1)。纳入标准：符合SHPT 诊断标准，均具有PTH 水平升高、高血磷(>1.78mmol/L)；HD(血液透析) 疗程≥6 个月；排除标准：具有以下指征者：骨营养不良、严重骨痛；合并严重呼吸系统、消化系统及心血管系统疾病者；合并精神神经疾病及意识障碍者;低钙血症；有癫痫病史；肝功能异常患者；消化道出血或有消化道溃疡病史患者。

表1 患者治疗前一般资料

1.2 方法

1)治疗方法 入选患者每日一次口服盐酸西那卡塞片[商品名盖平，协和发酵麒麟(中国)有限公司，每片含西那卡塞25mg]，初始剂量25mg/d，每半月复查一次血清钙、磷和iPTH，若仍未达标(iPTH 150-300pg/ml；Ca2+<2.50mmol/L)，则逐渐增加西那卡塞剂量至75mg。所有患者每周透析3次，每次4h。使用贝朗透析机，血流量200～250mL/min，透析液流量500mL/min。透析膜为聚砜膜，透析膜面积1.5m2，一次性使用。观察期间，所有观察对象治疗前后其他药物不变，包括降压药、铁剂、促红细胞生成素、维生素，含钙磷结合剂(错酸钙)或不含钙磷结合剂(碳酸镧或司维拉姆)等。

2)观测指标 分别于治疗后的第2、8、12周检测血红蛋白、血钙、血磷、iPTH水平，并计算钙磷乘积，同时观察治疗后患者临床症状变化情况。同时观察患者低钙血症、胃肠道反应等不良反应的发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 治疗后各生化指标变化情况

与治疗前相比，治疗2周后，患者血钙较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗12周后患者血磷、甲状旁腺激素(iPTH)、钙磷乘积与治疗前比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后血红蛋白有轻微升高， 但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前、后患者各指标变化情况

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.2 患者临床症状改善情况

经过12周的治疗后，患者临床症状得到明显改善，其中骨痛得到改善占80%(8/10)；四肢无力9例患者中6例缓解，缓解率为66.7%；皮肤瘙痒7例中得到改善5例，好转率为71.4%。

2.3 不良反应发生情况

共发生不良反应5例(20%)，其中出现低血钙3例(12%)，给予补钙治疗后恢复正常；服药后恶心反应2例(8%)，给予对症处理，症状缓解后继续完成治疗。

3 讨论

随着血液净化技术不断发展，维持性血液透析(MHD)患者的生存期得以延长，随之而来骨质代谢并发症也突见明显。维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱、骨质代谢紊乱，肾功能的不断减退，进而导致机体免疫力降低、体内活性维生素的D降低、血磷升高、血钙降低等[4]。临床研究发现[5～7]，几乎所有MHD患者存在不同程度的矿物质及骨代谢异常。在临床实践中，相当一部分MHD 患者的钙磷代谢紊乱未能获得有效控制，继而出现SHPT，而SHPT可增加多脏器系统疾病发生风险，严重影响患者的临床预后及生存质量。因此，早期积极干预和治疗SHPT具有十分重要的意义[8～10]。

对于继发性甲旁亢高iPTH血症，既往多选择骨化三醇冲击方案，因骨化三醇可直接抑制iPTH 原mRNA 转录，从而下调iPTH水平，改善机体骨代谢。但骨化三醇冲击疗法的疗程较长，长期持续刺激甲状旁腺可能导致腺体增生，影响临床预后。iPTH 的分泌主要受甲状旁腺表面钙离子敏感受体(CaSR)调节，且iPTH基因转录过程以及甲状旁腺细胞分裂增殖也受CaSR调节。CaSR 表达水平降低可导致iPTH 异常分泌，继而发生SHPT的发生[11]。西那卡塞是第二代CaSR 激动剂，可以作用于甲状旁腺主细胞表面钙敏感受体，增加受体对细胞外钙离子浓度的敏感性，下调增生甲状旁腺mRNA和蛋白水平从而抑制PTH的合成。西那卡塞对于CaSR 具有变构调节作用，能够提高其对钙离子所具有的敏感性，进而使去调定点降低，也可产生抑制iPTH 的分泌[3]。此外，西那卡塞能够有效调节骨质代谢，还可改善肾性骨病的临床症状[12]，对于肾病患者具有辅助治疗意义。

本研究通过观察西那卡塞对维持性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症患者的治疗效果，西那卡塞治疗2周后血钙水平明显降低，低钙明显的患者加用钙剂治疗可恢复血钙水平；治疗后患者血磷、钙磷乘积降低明显，对于临床上难治性高磷血症可推荐使用；治疗12周后患者iPTH明显降低，患者骨痛、四肢无力、皮肤瘙痒等症状均有不同程度的缓解。将患者血钙、血磷、iPTH调整至靶目标范围， iPTH目标值150～300pg/mL，血磷目标值为1.13～1.78mmol/L[13]，对于治疗SHPT有重要意义，能延缓或减轻肾性骨病、冠脉血管钙化进展，改善心脏功能，延长患者生存时间[14]。研究中出现服用西那卡塞后恶心、低钙血症等不良反应，予以药物对症处理后缓解并可继续完成治疗。

综上所述，本研究证实西那卡塞用于治疗维持性血液透析患者伴继发性甲旁亢并高钙血症效果明显，常见消化道及低钙血症不良反应，经过对症处理后好转。因此对于MHD伴继发性甲旁亢并高钙血症的患者，使用西那卡塞可能是一种有效的治疗手段。但是由于药物费用较贵且为自费，进而限制了其在临床上的应用。同时，其远期疗效及安全性尚需大样本随机对照研究去证实。

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2017-10-25

雷清风(1967-)，女，主任医师，主要从事肾内科临床工作；通信作者：何勇，489598131@qq.com

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1673-1409(2017)24-0011-03

[编辑] 何勇