舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛及谵妄的影响Δ

李奕良，李运繁，全丹雄

(1.廉江市人民医院药学部，广东 廉江 524400； 2.廉江市人民医院麻醉科，广东 廉江 524400)

舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛及谵妄的影响Δ

李奕良1*，李运繁2，全丹雄1

(1.廉江市人民医院药学部，广东 廉江 524400； 2.廉江市人民医院麻醉科，广东 廉江 524400)

目的：观察舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛及谵妄的影响。方法：选取2016年8月—2017年5月廉江市人民医院拟行髋部手术接受术后镇痛的老年患者120例，以随机数表法分为对照组和观察1、2组，每组40例。于手术结束前15 min经静脉连接自控镇痛泵实施术后镇痛，对照组患者使用舒芬太尼及托烷司琼，观察1组患者在对照组基础上加用右美托咪定，观察2组患者使用小剂量舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼。观察并比较三组患者的镇痛效果及谵妄发生率。结果：观察1、2组患者术后各时段的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分均明显低于对照组，术后有效按压次数明显少于对照组，术后Ramsay镇静评分明显高于对照组，舒芬太尼使用量明显低于对照组，术后3 d谵妄总发生率及不良反应发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1组与观察2组患者术后各时段的VAS评分、术后有效按压次数、术后Ramsay镇静评分、术后3 d谵妄总发生率及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察2组患者舒芬太尼使用量明显少于观察1组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛效果明显，可降低患者术后谵妄发生概率，其镇静效果确切，安全性高。

老年； 髋部手术； 舒芬太尼； 右美托咪定； 术后镇痛； 谵妄

髋部骨折是≥60岁老年人群常见的骨折类型，目前针对髋部骨折以手术治疗为主，患者术后剧烈疼痛对其术后功能锻炼与恢复有着严重影响，也是导致患者术后谵妄发生的主要原因之一[1]。右美托咪定是新型α2受体激动剂，通过激活脊髓α2受体，达到抑制疼痛信号传递的目的，其用于术后镇痛的效果备受认可；舒芬太尼属于强效阿片类镇痛药，具有极佳的血流动力学稳定性且无组胺释放等特点，是临床上常用的诱导麻醉及辅助麻醉用药[2-4]；托烷司琼为高选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，具有强镇吐作用，对预防化疗、放疗及术后的恶心呕吐和防治阿片类镇痛药引起的恶心呕吐有良好效果[5]。本研究探讨了舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛及谵妄的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年8月—2017年5月廉江市人民医院(以下简称“我院”)拟行髋部手术接受术后镇痛的老年患者120例，美国麻醉师协会分级Ⅰ—Ⅱ级。纳入标准：年龄≥60岁；经我院医学伦理委员会审核通过，患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：长期接受镇痛药、镇静药治疗者；有阿片类药物使用成瘾史者；合并精神、神经系统疾病史者。采用随机数表法将患者分为对照组和观察1、2组，每组40例。对照组患者中，男性22例，女性18例；年龄65～81岁，平均(71.4±5.4)岁；手术类型：半髋关节置换术18例，全髋关节置换术13例，股骨粗隆切开复位内固定术9例。观察1组患者中，男性23例，女性17例；年龄65～80岁，平均(71.5±5.1)岁；手术类型：半髋关节置换术18例，全髋关节置换术14例，股骨粗隆切开复位内固定术8例。观察2组患者中，男性20例，女性20例；年龄66～82岁，平均(72.1±5.2)岁；手术类型：半髋关节置换术17例，全髋关节置换术13例，股骨粗隆切开复位内固定术10例。3组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

于手术结束前15 min经静脉连接自控镇痛泵实施术后镇痛：对照组患者使用枸橼酸舒芬太尼注射液[规格：2 ml/100 μg(以舒芬太尼计)]2 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液[2 ml ∶2 mg(按托烷司琼计)]100 μg/kg，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注；观察1组患者使用枸橼酸舒芬太尼注射液(规格同上)2 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液(规格同上)100 μg/kg+盐酸右美托咪定注射液[规格：1 ml/0.1 mg(按右美托咪定计)]2.5 μg/kg，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注；观察2组患者使用枸橼酸舒芬太尼注射液(规格同上)1.5 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液(规格同上)100 μg/kg+盐酸右美托咪定注射液(规格同上)2.5 μg/kg，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注。其中，负荷量5 ml，持续剂量为2 ml/h，锁定时间为15 min，持续镇痛时间为24 h。

1.3 观察指标

(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者术后2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)疼痛程度，VAS评分总分为10分，分值越高，表示疼痛情况越严重。(2)术后相关情况：记录术后有效按压次数、舒芬太尼使用量、Ramsay镇静评分及术后不良反应(低血压、呼吸抑制及心动过缓等)。(3)谵妄发生率：采用谵妄评定法评估患者手术当日(d0)和术后第1日(d1)、第2日(d2)及第3日(d3)的谵妄发生率。谵妄诊断标准：①急性起病、病情起伏；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意识变化。若患者存在①、②，加上③ 或 ④ 中任一条则诊断为谵妄。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者术后各时间点VAS评分比较

观察1、2组患者术后各时间点的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明其疼痛控制效果明显优于对照组；观察1组与观察2组患者术后各时间点VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者术后各时间点VAS评分比较分)Tab 1 Comparison of VAS scores at any period among three groups(±s，scores)

2.2 三组患者手术相关情况比较

观察1、2组患者术后有效按压次数明显少于对照组，术后Ramsay镇静评分明显高于对照组，舒芬太尼使用量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察2组患者舒芬太尼使用量明显低于观察1组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者有效按压次数、术后Ramsay评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者手术相关情况比较Tab 2 Comparison of surgical situations among

2.3 三组患者术后3 d谵妄发生情况比较

观察1、2组患者术后3 d谵妄总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1组与观察2组患者谵妄发生率的差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者术后3 d谵妄发生情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of incidences of postoperative delirium in 3 days after surgery among three groups[cases(%)]

2.4 三组患者不良反应发生情况比较

观察1、2组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1组与观察2组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of adverse drug reactions among three groups[cases(%)]

3 讨论

谵妄是老年患者术后常见严重并发症之一，一般于术后24～72 h内发病。我国每年1 300万例高龄住院患者中约有20%的患者出现术后谵妄，患者常表现出抑制状态及兴奋状态，临床上以兴奋状态较为常见，其常见症状包括意识清晰度降低、视幻觉、思维混乱、定向和记忆障碍及睡眠周期紊乱等[6-8]。谵妄的发病机制目前尚不明确，涉及炎症介质学说、神经递质学说和应激反应学说等。在神经递质学说中，血清素是导致谵妄发生的重要因素之一。

术前睡眠剥夺、疼痛焦虑、术中实施麻醉及维持麻醉药物的使用等均是诱使老年髋部手术患者术后发生严重谵妄的高危因素，因此，除对老年髋部手术患者围术期实施严格管理外，合理有效的术后镇静、镇痛也是促进患者术后快速恢复的关键[9-11]。本研究结果显示，观察1、2组患者术后各时间点的VAS评分均明显低于对照组，术后有效按压次数明显少于对照组，术后Ramsay镇静评分明显高于对照组，舒芬太尼使用量明显低于对照组，术后3 d谵妄总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1、2组患者术后各时间点的VAS评分、有效按压次数、术后Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；观察2组患者舒芬太尼使用量明显低于观察1组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼用于髋部手术患者术后自控镇痛的效果优于舒芬太尼联合托烷司琼，患者术后谵妄发生率低，且能明显减少舒芬太尼的使用量。舒芬太尼使用量减少的原因可能为：右美托咪定能与中枢α2受体结合，发挥催眠、镇静及抗焦虑的作用，使患者术后镇静药使用量减少[12]；右美托咪定同脊髓后角α受体直接结合将产生极佳的镇痛效果，其与舒芬太尼可能发挥了协同作用，增强了镇痛效果，使舒芬太尼使用量减少[13]。此外，右美托咪定具有极佳的神经保护功效，对老年患者的心血管系统有着极佳的双向调节作用，初始剂量能够直接作用于患者的血管平滑肌，维持剂量能够刺激迷走神经使之兴奋，通过中枢交感作用保持患者血流动力学的稳定，患者不会出现呼吸抑制等不良反应，用药安全性高[14-16]。观察1、2组患者的谵妄发生率低于对照组，可能与右美托咪定增强了镇痛作用、减少了舒芬太尼使用量从而减少了阿片类药物的不良反应及对神经具有保护作用等有关。托烷司琼可以影响血清素，有文献报道，其亦能降低谵妄的发生率[17]。

综上所述，舒芬太尼联合右美托咪定及托烷司琼对老年髋部手术患者术后镇痛效果好，术后谵妄发生率低，镇静效果确切，无明显不良反应，用药安全性高。在实际操作中，若适量减少舒芬太尼的使用量也不会影响治疗效果。

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EffectofSufentanilCombinedwithDexmedetomidineandTropisetrononPostoperativeAnalgesiaandDeliriuminElderlyHipSurgeryΔ

LI Yiliang1, LI Yunfan2, QUAN Danxiong1

(1.Dept.of Pharmacy, Lianjiang People’s Hospital, Guangdong Lianjiang 524400, China; 2.Dept.of Anesthesiology, Lianjiang People’s Hospital, Guangdong Lianjiang 524400, China)

OBJECTIVE: To observe the effect of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron on postoperative analgesia and delirium in elderly hip surgery. METHODS: 120 patients undergoing hip surgery and postoperative analgesia admitted into Lianjiang People’s Hospital were selected and divided into control group, observation group 1 and observation group 2 via random number table, with 40 cases in each group. Postoperative analgesia was conducted through intravenous self-controlled analgesia pump at 15 min before the end of hip surgery, the control group was given sufentanil and tropisetron, observation group 1 was given dexmedetomidine based on the control group, observation group 2 was given low dose of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron. The analgesic effects and incidences of delirium of three groups were observed. RESULTS: The VAS (Visual Analogue Scale) scores of observation group 1 and observation group 2 were significantly lower than that of the control group, with significantly less postoperative effective pressure times, significantly higher postoperative Ramsay sedation scores, significantly less dosage of sufentanil, significantly less incidences of delirium in 3 days after surgery and adverse drug reactions, with statistically significant differences (P<0.05); there were no statistical significances in VAS scores at any postoperative period, postoperative effective pressure times, postoperative Ramsay sedation scores, incidences of delirium in 3 days after surgery and adverse drug reactions between observation group 1 and observation group 2 (P>0.05); the dosage of sufentanil of observation group 2 was significantly less than that of the observation group 1, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The postoperative analgesic effect of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron in elderly hip surgery is remarkable, which can reduce the incidence of postoperative delirium, with precise sedative effects and high safety.

Elderly; Hip surgery; Sufentanil; Dexmedetomidine; Postoperative analgesia; Delirium

R971+.2

A

1672-2124(2017)11-1474-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.010

广东省医院药学研究基金(No.2016MZ08)

*硕士研究生。研究方向：医院药学。E-mail：1502712509@qq.com

2017-07-08)