全膝关节置换术中后交叉韧带保留与切除与否的对比研究

王 林 宋 磊 韩伟峰

(首都医科大学附属北京天坛医院骨科,北京 100050)

·临床研究·

全膝关节置换术中后交叉韧带保留与切除与否的对比研究

王 林 宋 磊*韩伟峰

(首都医科大学附属北京天坛医院骨科,北京 100050)

目的比较全膝关节置换术中，对后交叉韧带采取保留与切除两种处理方式的临床疗效。方法回顾性分析2007至2014年度，首都医科大学附属北京天坛医院膝关节骨性关节病患者56 例，其中男性21 例，女性35 例；左侧 20 例，右侧 36 例；年龄52～78 岁，平均年龄(66.56±10.33)岁，病程 6～15 年。术中保留后交叉韧带者34 人；术中行后交叉韧带切除者22人。比较二者的手术时间、术中出血、膝关节评分及关节活动度等指标。结果56例患者经12～36个月随访，平均(25.6±7.3)个月。后交叉韧带保留组和后交叉韧带切除组，手术时间分别为(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；术中出血分别为(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝关节评分分别为90.2与88.6分(P>0.05)；关节活动度分别为伸：-1.0与-2.5(P<0.05)，屈：111与112(P>0.05)。两组手术时间、术中出血、膝关节评分及关节总活动度等差异无统计学意义，但伸展位活动度差异有统计学意义。结论全膝关节置换术中后交叉韧带的保留与否对手术效果影响不大，应依据术中膝关节具体情况以及术者习惯，选择最合适的手术方式。

全膝关节置换；后交叉韧带；膝关节骨性关节病

膝关节骨性关节病发病率呈逐年增高趋势，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA) 作为治疗膝关节退行性病变的有效措施，能有效矫正畸形、减轻疼痛、提高膝关节功能[1]。而在各种退行性骨关节病中又以膝关节骨关节病最为常见、影响最大。目前全膝关节置换有保留后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL) 和非保留PCL 2大类型，对于术中后交叉韧带的保留与否尚存争议[2]。

首都医科大学附属北京天坛医院自2007年6月至2014年6月，对保守治疗无效的56例膝关节骨性关节炎患者施行了人工全膝关节置换手术，均为单侧膝关节置换，其中 34 例术中保留了后交叉韧带，22例予以切除。现将2种手术方式和结果分析比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共入选 56 例膝关节骨性关节病患者，其中男性21 例，女性35 例；左侧 20 例，右侧 36 例；年龄52～78 岁，平均(66.56±10.33)岁，病程 6～15 年。其中组1(畸形较轻,G1)保留后交叉韧带，共34 人；组2(严重畸形,G2)予以后交叉韧带切除，共22人。2组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)和术前膝关节(hospital special surgery knee score,HSS)评分差异无统计学意义(表1)。

1.2 测量指标

主要指标为术后至少6个月以上膝关节评分、关节活动度(range of motion,ROM)、手术时间、出血量。

1.3 评分标准

根据HSS评分标准[1]：满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。总分在85分以上者为优，70～84分者为良，60～69分者为尚可，60分以下者为差。

1.4 手术方法

麻醉后患肢上止血带，取膝关节前正中切口，向外侧掀起髌骨进入关节，切除滑膜、脂肪垫、髌上囊、前交叉韧带及双侧半月板，22例切除后交叉韧带，34例保留后交叉韧带。松解软组织，逐步行胫骨平台、股骨远端及股骨髁前后方截骨，测量并选择假体，以试模测试合适后安装假体，清除骨赘，检查活动范围，彻底止血，留置引流管，弹力绷带加压包扎。术后弹力绷带加压包扎，常规应用抗生素3 d预防感染，低分子肝素预防下肢静脉血栓。术后48 h或引流量小于50 mL/d时拔除引流管，术后第二天开始连续被动活动(continuous passive montion,CPM)功能锻炼。

1.5 统计学方法

2 结果

本组56例患者经12～36个月随访，平均(25.6±7.3)个月。膝关节疼痛及畸形明显减轻，伸膝活动度明显改善。详见图1和图2。

后交叉韧带保留组和切除组，手术时间分别为(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；术中出血量分别为(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝关节评分分别为90.2与88.6分(P>0.05)；关节活动度分别为伸：-1.0与-2.5(P<0.05)，屈：111与112(P>0.05)。两组手术时间、术中出血量、膝关节评分及关节总活动度等差异均无统计学意义，但伸展位活动度差异有统计学意义。详见表1和表2。

图1 TKA术前Fig.1 Pre-operation of TKA

TKA：total knee arthroplasty.

3 讨论

膝关节置换术中是否保留后交叉韧带尚有争议。支持保留后交叉韧带的研究者[3]认为：有效地股骨后滚运动可使屈曲活动范围更大，对比不保留后交叉韧带假体具有绝对优势，而且保留后交叉韧带可以使髌股关节面的应力下降约30%，改善髌股关节功能，股骨髁的后滚运动可延长股四头肌力臂，提升力量。保留后交叉韧带还可以保留膝关节的本体感觉。支持切除后交叉韧带学者[1]认为保留后交叉韧带容易引起张力过高，部分患者本身存在后交叉韧带痉挛，屈膝时胫骨与股骨后部发生撞击，影响关节屈曲，甚至发生后交叉韧带断裂，出现关节不稳。下面让笔者是通过两种假体的设计特点来分析二者的利弊。

3.1 后交叉韧带保留型假体的特点

交叉韧带保留型假体：通过后交叉韧带发挥膝关节的后滚机制[4]，平坦的胫骨平台表面减少对膝关节的限制，继而改善膝关节的活动度。

后交叉韧带保留型假体的问题：该假体是希望由后交叉韧带的本体感受器受到机械应力刺激，诱发神经反射从而引起相关肌肉韧带紧张，形成膝关节的后滚运动，使膝关节能够有较好的屈曲功能。但由于需要接受膝关节置换患者交叉韧带大多已经失去正常功能，很难形成神经反射[5]，因而也就没有了后滚机制。对于挛缩的后交叉韧带进行松解平衡非常困难，需要较长学习曲线，难以取得理想效果。

ItemGroup1(n=34)Group2(n=22)t/χ2PAge/a65．0±5．9066．0±2．9-0．8620．393Gender(male/female)13/218/140．790BMI/(kg·m-2)27．2±1．7225．8±3．341．9910．052HSS48．2±6．6747．5±6．270．4010．690Rangeofmotionofknee Extension7．5±2．228．6±1．30-1．9710．054 Flexion115．0±2．16112．0±7．331．8900．070 BMI：bodymassindex；group1：preservationofthePCL；group2：resectionofthePCL；HSS：hospitalspecialsurgerykneescore；PCL：posteriorcruciateligament；mRI：magneticresonanceimaging．

表2 测量指标Tab.2 Measurement index

3.2 不保留后交叉韧带假体特点

后交叉韧带替代型假体不保留后交叉韧带，通过立柱及盒式结构发挥后滚机制以改善膝关节的屈曲功能[6]。屈膝时立柱与其后侧的盒式结构相互作用，使股骨髁与胫骨平台接触点后移，变相形成后滚作用。相关运动学研究[7]也证实了后稳定型假体后滚运动的趋势。碟型结构的胫骨平台内衬提高了与股骨髁的吻合程度减少了磨损的机会。操作相对简单，容易掌握。

不保留后交叉韧带假体存在的问题：①该类型的假体通过立柱与盒式结构的相互作用形成后滚，应力会通过股骨髁或者胫骨平台向上下传导，增加了骨与骨水泥之间的界面应力，增加假体松动概率[8]。②立柱—槽式结构前侧撞击征：膝关节过伸及屈曲旋转时立柱前方与股骨髁组件髌骨面碰撞、摩擦可导致前侧的磨损。因此应用后稳定型假体在假体安置时，应避免胫骨平台假体的屈曲放置及股骨假体的过伸放置[9]。

在本研究中，尽管结果表明后交叉韧带保留和切除组在伸展位活动度存在差异，但二者在术中出血、膝关节评分及关节总活动度等方面未证实差异有统计学意义。所以在手术操作过程中手术者并不需要过多考虑后交叉韧带的切除或保留与否，依据术中膝关节具体情况(后交叉韧带是否存在正常功能等)以及术者习惯，选择最合适的手术方式有利于取得更好的治疗效果[10]。

当然本研究所纳入病例数和患者随访时间有限，进一步的证据尚需更大规模及更长随访时间的临床研究作为参考。

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Comparingposteriorcruciate-retainingandposteriorcruciate-excisingtotalkneearthroplasty

Wang Lin,Song Lei*,Han Weifeng

(DepartmentofOrthopedics,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveThis study was performed to compare the clinical outcomes between patients with posterior cruciate-retaining (CR) and posterior cruciate-excising (CE) total knee arthroplasty (TKA).MethodsFrom 2007 to 2014,56 patients (21 males and 35 females;20 left,36 right) with an average age of (66.56±10.33)years (from 52 to 78 years) were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups,including group 1 of 34 patients subjected to CR TKA,and group 2 of 22 patients subjected to CE TKA.The evaluation parameters included operative time,blood loss,knee score and range of motion of knee.ResultsFifty-six patients after an average follow-up of (25.6±7.3)months (from 12 to 36 months).Operative time was (103±21)min,(98±23)min (P>0.05).Blood loss was (361±120)mL,(355±98)mL (P>0.05).Knee score was 90.2 and 88.6 points (P>0.05).Range of motion of knee was,extension:-1.0 and-2.5 (P<0.05),flexion: 111 and 112 (P>0.05).Although there was no significant difference between operative time,blood loss,knee score and the total range of motion of knee,the difference of extension range of motion of knee between the two groups was statistically significant.ConclusionCruciate-retaining and cruciate-excising TKA function equally well postoperatively.It should be decided on the specific circumstances and the surgeons’ habit.

total knee arthroplasty;posterior cruciate;knee osteoarthritis

*Corresponding author，E-mail：tiantansongl@163.com

时间：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.026]

R68

2017-01-24)

编辑 孙超渊