前庭性偏头痛—从诊断到治疗

鲁 明 樊东升

（北京大学第三医院神经科，北京100191）

前庭性偏头痛—从诊断到治疗

鲁 明1樊东升△

（北京大学第三医院神经科，北京100191）

偏头痛与眩晕或头晕存在密切关系。在2013年“国际头痛学会”制订的“第三版国际头痛疾病分类—β测试版”中，首次在附录中增加了“前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)”的诊断，并制定了详细的诊断标准。本文将对“前庭性偏头痛”的诊断标准、临床表现、鉴别诊断和治疗等做一简要综述。

前庭性偏头痛；眩晕；偏头痛；国际头痛学会

早在1873年，Edward等就描述了某些头痛病人伴有眩晕或头晕的症状。1990年后，偏头痛与头晕或眩晕的关系逐渐被重视，相关文献呈现每5年倍增的趋势[1]。1999年，在一项针对90例偏头痛伴眩晕病人的回顾性分析中，Dieterich和Brandt等发现，这些病人不符合基底动脉型偏头痛的诊断标准，但是抗偏头痛治疗有效，并且除外了其他可能的疾病，因此首次使用了“前庭性偏头痛” (vestibular migraine, VM) 的概念[2]。在2013年“国际头痛学会” (International Headache Society, IHS) 制定的“第三版国际头痛疾病分类-β测试版” (The International Classi fi cation of Headache Disorders 3rd edition beta version, ICHD-3β) 中，首次在附录中增加了VM的诊断，并制定了详细的诊断标准[3]。此后，针对VM的研究大量涌现。在我国，虽有有关“偏头痛相关性眩晕”的文献[4]，但VM仍然是一个较新的概念。据统计，VM的人群整体患病率高达1%，是最常见的导致眩晕的疾病之一，但在西方国家，误诊率高达80%[5]，我国的误诊率可能更高。因此，目前亟待加强对VM的认识，对病人给予正确诊断，这是治疗的基础，也是进一步开展临床研究的前提。为此，本文将对VM的临床表现、发病机制、诊断标准、鉴别诊断和治疗等做一简要解读。

1. VM的临床表现

VM的年发病率约0.89%，人群总体患病率约1%，是“梅尼埃病”的5～10倍，是导致眩晕的最常见疾病之一[5]。

VM的诱发因素同其他类型偏头痛相似。疲劳、睡眠不足、过度体力活动或某些食物可诱发VM。VM在女性中更为常见，男女比例约为1:5。虽然前庭症状可发生于任何年龄段，但通常发生于偏头痛之后数年，甚至在已无偏头痛发作数年之后出现，又或发生于已经绝经的女性。因此，中老年女性发生的眩晕要注意询问有无偏头痛病史。此外，眩晕也可与头痛同时发生。虽然VM中的头痛可伴或不伴先兆，但不伴先兆的偏头痛更为常见。前庭症状与偏头痛的关系在个体间差异很大[6～8]。

VM中的前庭症状表现为眩晕或伴有步态不稳或平衡障碍的头晕。眩晕可以是自发的，也可由头位改变或视觉刺激等诱发，少数病人发作时可伴有短暂的听力下降或丧失，但可完全恢复，查体可见眼震[9]。最初的眩晕症状常常是自发的，随着病程的进展，逐渐衍变为由头位改变诱发。眩晕持续时间的变异很大，30%的病人持续数分钟；30%持续数小时；30%持续数日；还有10%仅持续数秒。总体来说，眩晕持续时间一般不超过72小时[3,10]。高度的变异性使得诊断VM时，既需要与眩晕持续时间短暂的疾病如“良性位置性眩晕”鉴别，也需要与“后循环缺血”等眩晕持续时间较长的疾病鉴别。少数VM病人以前庭症状为主要表现，仅伴有“压迫样”头痛等“非偏头痛样头痛”。

大约10%～20%的VM病人前庭功能检测可发现单侧前庭功能减退。VM本质上属于原发性头痛，辅助检查多正常。辅助检查中如果发现与眩晕有关的异常，将有助于鉴别诊断[11]。

2. VM的发病机制

在一些家系中，VM呈现明显的常染色体显性遗传，男性外显率较低。家族性偏瘫型偏头痛的致病基因是与钙离子通道相关的CACNA1A基因。钙离子通道的功能缺失被认为也参与了VM的发生。但迄今为止，尚未在VM病人中发现相关的基因异常[12]。

VM的发病机制并不完全清除，尚需要大量的深入研究。尽管如此，仍有学者提出了一些假说。

（1）前庭系统和伤害感受通路的平行激活

基础研究表明，前庭神经节和三叉神经节具有相似的神经生化特征，均表达五羟色胺、辣椒素以及嘌呤能受体。在这些神经递质或神经生化物质的作用下，伤害感受通路和前庭系统被平行激活，均传入于脑干的臂旁核、蓝斑、中缝背核，这些核团对于调节疼痛的敏感性具有重要作用。同时，前庭中枢活动可以影响单胺能活动。从而影响偏头痛相关症状的触发，影响疼痛通路的调制。

（2）丘脑的作用

近期的功能影像学研究显示，VM病人发作期颞顶-岛叶和双侧丘脑代谢活跃，其原因可能是“前庭-丘脑-皮层”通路的激活。同时，病人枕叶代谢降低，其原因是视觉和前庭系统的交互抑制。与对照组相比，VM病人双侧丘脑腹前核代谢显著增加，提示在VM的发病机制中，丘脑扮演了关键作用。与此同时，丘脑也是重要的痛觉传导中枢。

（3）前庭兴奋性增加

临床研究显示，刺激偏头痛病人的三叉神经通路可诱发出眼震，而健康对照者则不会，说明偏头痛病人的前庭兴奋性增加。

（4）内耳机制

除中枢机制外，内耳机制可能也参与了VM的发病过程。在偏头痛病人中，由三叉血管反射介导的动脉扩张和血浆外渗继发的脑膜炎性反应是导致头痛的重要原因。解剖学上，三叉血管系统同时支配内耳。有学者在偏头痛小鼠模型中发现了内耳中血浆蛋白的外渗。内耳的参与也导致了眩晕的发生。

总之，在遗传易感性基础上，伤害感受和前庭兴奋性提高，诱发了包括内耳、丘脑和皮层等几个层面在内的前庭和痛觉通路的相互作用，这是VM可能的发病机制。确切的机制尚有待大量深入的基础和临床研究进一步阐明[4,7,8～11]。

3. VM的诊断标准

VM的诊断标准[3]由IHS和“The Barany Society”(国际神经耳科学会)共同制定（见表1）。

该诊断标准中所涉及的“前庭症状”，由“国际神经耳科学会”进行了注释[3]（见表2）。

诊断标准中描述的“中度前庭症状”，指影响日常活动，但病人尚可坚持；“重度前庭症状”，指病人无法坚持日常活动。

此外，为了进一步与其他前庭性疾病鉴别，“国际神经耳科学会”还制定了“很可能VM”的诊断标准（见表3）[4]，这一诊断标准未出现于“ICHD-3 β”中。

表1 VM的诊断标准

表2 VM诊断标准中的“前庭症状”

与VM的确诊标准相比，很可能VM的诊断标准只需“既往有偏头痛病史”或“目前有偏头痛发作”中的一项即可。

表3 很可能VM的诊断标准

4. VM的鉴别诊断

（1）伴有脑干先兆的偏头痛

在“ICHD-3 β”中，取消了“基底动脉型偏头痛”的诊断，代之以“伴有脑干先兆的偏头痛”[3]，所谓的“脑干先兆”，包括“构音障碍”、“眩晕”、“耳鸣”、“听力下降”、“复视”、“共济失调”和“意识水平下降”。鉴别要点有三条：先兆包含“视觉先兆”、“感觉先兆”和/或“语言先兆”，但不包括“运动先兆”，每种先兆均完全可逆；至少有两种“脑干先兆”，也就是除眩晕外，至少还有另外一种脑干症状；在时间顺序上，先兆持续时间5～60分钟；先兆同时或之后60分钟内出现头痛。

（2）良性阵发性眩晕

“良性阵发性眩晕”是一种偏头痛的等位征，目前在ICHD-3β中归属于1.6，常指偏头痛相关的儿童周期综合征，其眩晕的特点为无预兆、突然发生，持续数分钟至数小时后自发缓解[3]。可伴有“眼震”、“共济失调”、“呕吐”、“苍白”或“恐惧”。与VM的鉴别要点在于，“良性阵发性眩晕”一般见于儿童；家族中常有偏头痛病史；发作时不会出现头痛，但成年后有些患儿可出现偏头痛发作。

（3）梅尼埃病

“梅尼埃病”病因不明，发病机制为“膜迷路积水”。有研究表明，“梅尼埃病”病人中“偏头痛”的发生率高于一般人群；而“偏头痛”病人中“梅尼埃病”的发生率也高于一般人群，提示这两种疾病有着内在联系且互为危险因素[13]。“梅尼埃病”的眩晕持续时间为数分钟至数小时，伴有剧烈的恶心呕吐、耳鸣、听力丧失，甚至部分病人可伴有头痛。这些特征与VM非常相似，因此易于混淆。鉴别的要点在于，VM的听力丧失是短暂的、可逆的；而“梅尼埃病”的听力下降呈现进行性加重。此外，VM病人在眩晕发作时闭眼可使眩晕迅速缓解；而“梅尼埃病”病人闭眼时仍有剧烈眩晕。VM病人发作过后迅速恢复至正常；而“梅尼埃病”病人发作后仍会伴有一段时间的不适[14]。

（4）良性发作性位置性眩晕 (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

BPPV由内耳半规管结石所致，临床表现为与体位改变有关的持续时间短暂的眩晕，与VM一样，是导致眩晕的最常见疾病之一[15]。10%VM病人的眩晕症状仅持续数秒钟，且可由头位改变诱发，因此要与BPPV鉴别。鉴别要点在于：VM的眼震通常持续时间较长且与半规管位置无关；VM多有头痛病史或伴发头痛。发作规律方面，VM常周期性发作，每次持续时间较短；而BPPV通常数年发作一次，每次发作持续数周或数月；BPPV复位多有效，而VM复位无效或效果不佳。由于这两种疾病均很常见，因此也不除外共病的可能。

（5）后循环缺血 (Posterior circulation ischemia,PCI)

部分VM病人的眩晕症状发生于中老年，因此要注意与PCI鉴别。鉴别要点在于对危险因素和病因的筛查；以及除眩晕外，PCI多伴有其他脑干症状或体征[16]。

5. VM的治疗

虽然VM病人很多，但由于其概念和诊断标准制定较晚，因此高水平临床研究很少。迄今为止，只有三项有关VM治疗的随机对照研究 (randomized controlled trial, RCT)，其余多是回顾性研究或个案报道。

VM的诱发因素与其他类型偏头痛相似，因此预防VM发作首先要避免诱因，调整生活方式，包括注意休息、保障睡眠、避免摄入可诱发VM的饮食(含酪氨酸、谷氨酸的食物，红酒等)[6]。

同其他类型的偏头痛相似，药物治疗包括急性期治疗和预防性治疗。一项小规模的RCT研究显示，“佐米曲坦”可减少38%的VM发作，而对照组为20%。由于仅仅有10例病人、17次发作，因此这一差异的可信区间过大[17]。另一项双盲RCT研究针对25例伴或不伴眩晕或头晕的偏头痛病人，采用“利扎曲坦”治疗，结果显示治疗组15例病人中的13例，前庭刺激诱发的晕动症减少，与对照组相比有统计学差异[18]。在急性发作期，针对眩晕、呕吐等前庭症状，可使用“异丙嗪”、“乘晕宁”、“甲氧氯普胺”等对症治疗。

预防性药物的使用原则同其他类型的偏头痛，可供选择的药物包括三环类抗抑郁剂 (阿米替林、去甲替林)，β-受体阻滞剂 (普萘洛尔、美托洛尔)，钙离子拮抗剂 (氟桂利嗪)，抗癫痫药 (丙戊酸、托吡酯) 等。值得注意的是，两项大规模开放式研究均显示，与“普萘洛尔”相比，“氟桂利嗪”可更为有效的预防头痛和前庭症状的发作[19,20]。一项纳入48例VM病人的为期12周的RCT研究显示，“氟桂利嗪”与“倍他司汀”或前庭功能训练相比，可更有效的减少眩晕发作的频率，减轻眩晕发作的程度[21]。

6.总结

VM的诊断标准见于“ICHD-3 β”版“国际头痛疾病分类”的附录，由IHS和“国际神经耳科学会”共同制定。诊断VM的核心要素是伴随偏头痛发作或有偏头痛病史的发作性前庭症状。VM患病率高，是导致眩晕的最常见疾病之一，但对其临床认知不足，误诊率高达80%。未来针对VM工作的重点包括：提高对其的识别和诊断率；加强对其发病机制的研究；设计高水平的临床试验以找到更为有效的预防和治疗方法。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.009

△通讯作者 dsfan@sina.com