疼痛管理小组在混合痔术后疼痛管理中的作用

刘 静 陈 静 阎桂芸

（1青岛市市立医院护理部，青岛 266071；2青岛市市立医院本部普外二科，青岛 266071）

疼痛管理小组在混合痔术后疼痛管理中的作用

刘 静1陈 静2△阎桂芸2

（1青岛市市立医院护理部，青岛 266071；2青岛市市立医院本部普外二科，青岛 266071）

混合痔手术是根治痔疮的有效方法之一[1]，其术后疼痛是临床常见的主要并发症之一，而疼痛又是许多住院病人最关心的问题，要求无痛也是病人最基本的权利[2]。加强术后疼痛管理是肛肠科医疗、护理的关注点。传统的疼痛护理缺乏医护的主动干预，病人缺乏疼痛的相关知识，对镇痛药物的应用存在误区，导致镇痛效果不佳[3]。我科于2015年12月成立了疼痛管理小组，根据美国疼痛协会 (american pain society, APS) 提出通过质量改进改善疼痛管理[4]。运用美国管理学家戴明提出的PDCA循环（质量循环：Plan 计划，Do实施，Check检查，Action措施）方法[5]建立疼痛管理小组并对病人实行全程规范的疼痛管理，效果满意，报道如下。

方 法

1.一般资料

选取2015年12月至2016年6月在我科住院的混合痔病人102 例，与病人及家属充分沟通并签署知情同意书，再根据住院号采用系统抽样法，随机数字表法分成两组，实验组50人，其中男32例，女18例， 年龄18～53岁，平均38.08 ± 12.65岁；初中以上文化程度，术后由联合疼痛管理小组进行疼痛管理，对照组52人，其中男28例，女24例，年龄21～55岁，平均35.16±14.33岁；初中以上文化程度，术后由责任护士按护理常规进行疼痛管理。

纳入标准：病人混合痔程度为Ⅲ、Ⅳ度，脱出痔核直径为2～5 cm，全部病人均由同一手术者实施混合痔痔上粘膜环切术，并由同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉。

排除标准：病人混合痔程度为Ⅰ、Ⅱ，术前有肠镜检查、患有心肺疾病、糖尿病等合并症。两组病人年龄、性别、手术方式、麻醉方式及疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.工作方法

两组病人围手术期采用常规药物加非药物联合镇痛方法。病人的疼痛程度由责任护士采用数字评分法(numerical rating scale, NRS) 进行评估，这是因为NRS评分信度及效度优于其他量表[6]。评估频次和方法遵循医院制定的统一标准，对病人疼痛部位、程度、性质、持续时间、间隔时间、睡眠以及疼痛相关内容进行评估并记录在疼痛护理记录单上，病人入院4 h内完成首次评估，每天于15:00评估一次，术后病人如NRS评分≥3分，则每天评估3次，每班一次。当NRS≥ 5分者或爆发痛时，报告医生，给予镇痛处理后30分钟进行再次评估，然后每2 h对病人进行1次评估并记录，直至NRS ＜ 3分，停止评估[7]，改为每天评估3次，每班一次。

NRS评分0分，无痛：按超前镇痛原则在病人术前一天遵医嘱预防性服用非甾体类抗炎镇痛药物洛索洛芬钠进行治疗。NRS评分1～3分，为轻度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰：遵医嘱服用非甾体抗炎药物洛索洛芬钠加非药物疗法进行治疗，非药物疗法内容包括：对病人进行疼痛知识教育、舒适卧位、听音乐、放松疗法、呼吸镇痛法、自我行为疗法、1:5 000的高锰酸钾坐浴、分散注意力、心理护理等以减轻疼痛。NRS疼痛评分4～6分，为中度疼痛，疼痛明显，睡眠受干扰：遵医嘱给予弱阿片类药物氨酚羟考酮加非药物疗法进行治疗。NRS疼痛评分7～0分，为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位：遵医嘱口服阿片类药物吗啡联合非药物疗法或肌肉注射阿片类药物吗啡进行治疗。

实验组在病人围手术期由疼痛管理小组(APS)按照PDCA循环的模式进行疼痛管理，APS由科主任、医疗组长、护士长、管床医生、麻醉医师和责任护士共同组成的团队来进行病人的疼痛管理，护士长任组长，对疼痛管理总负责。科室疼痛管理小组成员全部参加过医院成立的疼痛学组的疼痛知识专项培训，并取得医院“专科疼痛管理员”合格证书者。疼痛学组的课程包括理论学习、个案汇报及情景演练等。理论知识的内容包括疼痛的基本知识、疼痛的评估方法、疼痛药物的知识、超前镇痛的方法、疼痛管理的新理念、术后疼痛对疾病的影响及有效控制疼痛的方法、疼痛知识宣教等，学时为20个学时。

疼痛管理小组分4阶段进行疼痛管理：①制订目标：混合痔术后病人72小时内疼痛控制在 ≤3分 。疼痛管理小组成员为病人提供无痛服务，病人对疼痛控制的满意度达90%以上。② 实施：为病人实施了系统的疼痛管理。疼痛教育：由责任护士在入院当班内完成首次疼痛评估及疼痛知识专项教育，向病人及其家属介绍疼痛的知识及疼痛评估的方法等，并发放疼痛小组编写的疼痛知识宣讲手册。由麻醉医师在病人术前一天再次进行疼痛知识的专项教育，并向病人介绍麻醉方法、注意事项及术后镇痛的措施。麻醉清醒后再由责任护士和主管医生共同进行第三次疼痛知识的专项教育。疼痛评估由责任护士完成：对病人疼痛部位、程度、性质、持续时间、间隔时间、睡眠以及疼痛相关容进行评估并记录在疼痛护理记录单中，病人入院2 h内完成首次评估，术后病人麻醉清醒后，每半小时评估1次，共4次，术后1～3 d，病人每日评估3次，直至≤3分，并记录在体温和护理记录单上。 若在期间病人出现爆发痛，随时评估和记录。疼痛干预措施同对照组。③检查：由APS中的成员科主任、护士长、管床医生、责任护士四人组成“调查小组”，分别在病人术后24 h、48 h、72 h及出院当天发放中文版休斯顿疼痛情况调查表(houston pain outcome instrument, HPQI)[7]。评估疼痛管理实施情况，询问两组病人对疼痛管理的满意程度，疼痛知识掌握情况并进行疼痛评分，负责进行数据统计和分析，发现问题及时反馈，并在每日的疼痛小组会上报告调查实施情况，反馈存在问题，全体疼痛管理小组共同分析讨论，总结经验。④ 行动：据评价反馈结果，对不足之处寻找原因，提出整改措施，寻找更加快速有效减轻疼痛的措施，以便于下一组PDCA质量循环。

3.统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计软件进行分析数据以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

实验组病人疼痛知识掌握率高于对照组(P＜ 0.05)，疼痛知识掌握率测算方法为病人对疼痛的评估方法、疼痛药物的知识、超前镇痛的方法、术后疼痛对疾病的影响及有效控制疼痛的方法的知识进行考核得分，考核方法为APS中的责任护士在病人术后一周进行访谈所得分数，总分为100分。病人术后一周内平均NRS评分明显低于对照组(P＜ 0.05)，病人术后一周对疼痛管理的满意度均高于对照组（P＜ 0.05，见表1）。

表1 术后一周两组病人NRS评分、疼痛知识掌握情况、满意度评分指标比较( ±SD)

表1 术后一周两组病人NRS评分、疼痛知识掌握情况、满意度评分指标比较( ±SD)

*P ＜ 0.05,与对照组比较

满意度评分（分）对照组（n=52） 1.61±0.32 86.48±5.25 91.89±0.49实验组（n=50） 1.11±0.28* 92.62±1.49* 92.22±0.37*t-8.385 7.966 3.827 P 0.016 0.013 0.001分组 NRS评分（分）疼痛知识掌握情况（分）

讨 论

依据APS推荐建议形成病人术后疼痛管理小组，提高疼痛管理的科学性。

1.本研究依据

APS 2005年关于急性疼痛管理的持续质量改进推荐建议，结合临床实际，构建了病人术后疼痛管理小组。第一，建立一个由护士长、主管医生、麻醉师、责任护士、病人及其家属组成的团队，共同积极参与，使疼痛管理向医生-护士-病患模式转变[8]。第二是快速、全面准确的评估和多模式的疼痛干预措施，采取综合评估方法，根据病人的个体差异，选择准确有效的评估工具，对病人进行全面评估。根据评估结果制定干预方法，提倡多模式的干预措施[9]。第三是效果评定和流程调整。通过“疼痛护理记录单”直观了解病人术后的疼痛程度，通过观察病人术后的睡眠质量，间接地反应疼痛管理的效果：围绕护士实施疼痛管理的行为标准，进行疼痛管理的过程评价；围绕疼痛控制目标，病人对疼痛控制的满意度，进行疼痛控制质量的结果评价[10]。根据评价结果，及时调整和完善疼痛管理流程及干预措施，减轻病人的疼痛，促进病人的康复。

2. PDCA循环结合APS推荐建议，有效实现对疼痛管理的持续质量改进

PDCA的优势是每一次循环都将管理起点提高到一个新的台阶，并且具有连续性的特点[11]。本研究利用PDCA理论进行疼痛管理的持续质量改进，以该理论为管理框架，将疼痛管理的各阶段作为一个系统的整体而有机结合，在实际临床工作中总结反馈，找出不足之处，及时改正，不断进步。本研究中参照APS 2005年关于急性疼痛管理的持续质量改进推荐建议，在PDCA循环管理模式下进行了持续质量改进[12]，通过管理小组的方式，应用到临床，将混合痔术后病人24 h的平均疼痛分值控制在3分以下．术后48 h、72 h的平均疼痛分值均在2分以下，说明本管理方式对病人的疼痛控制有效，促进了病人的康复。除此之外我们还发现，术后病人对疼痛管理的总体满意度提高到92%，初步达到了预期的目标值。但病人对疼痛管理各项目标值的满意度参差不齐，如病人对疼痛的管理这一目标值满意度最高(93%)，但对于使用非药物镇痛疗法的宣教这一目标值满意度低至(78%)，因此这是下一步需要更正进步之处。在临床实践中发现，起始病人对疼痛宣教手册内容不能有效地了解，护士认为疼痛护理记录表需要进一步简化等。依据PDCA，针对这些反馈信息，重新整理修订、制定了图文并茂的疼痛宣教手册，进一步简化了疼痛护理记录表，开始下一次循环。结果显示，通过PDCA循环，不断反馈和改进管理流程，提高了护士对疼痛的认知和评估、宣教技巧，加强了护士疼痛评估的能动性、积极性，提升了专科护理内涵。

由于联合疼痛管理小组职责明确，整体化疼痛管理贯穿始终[13]。在实践中严格按照规范管理，不断完善健全管理体系，采用持续质量改进的方法，使每一位病人的疼痛管理质量都能得到保障，针对特殊群体，形成个体化的疼痛管理方案，从而进一步提高了病人对疼痛管理的满意度。

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[6] 徐城, 杨晓秋, 刘丹彦. 常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用. 中国疼痛医学杂志,2015,21(3):210 ～ 212.

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[12] 高晓玲, 刘梅珍. 耳穴埋豆缓解混合痔术后创面疼痛的疗效.齐鲁护理实践与研究, 2013, 10(15):154 ～155.

[13] 刘静, 解雪, 张其亮. 疼痛控制对人工关节置换术后病人早期康复效果的影响. 中华护理杂志, 2010,45(6):512 ～ 514.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.018

△通讯作者 jjjchjjj@163.com