急性胰腺炎伴脾静脉栓塞及脾梗死破裂出血1例报告

谢智钦， 唐才喜， 陈 迅

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院 肝胆胰外科， 湖南 株洲 412007)

急性胰腺炎伴脾静脉栓塞及脾梗死破裂出血1例报告

谢智钦， 唐才喜， 陈 迅

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院 肝胆胰外科， 湖南 株洲 412007)

胰腺炎； 脾梗死； 病例报告

1 病例资料

患者男性，42岁，因“突发上腹部疼痛3 d”入本院，患者于3 d前进食油腻食物及饮酒后出现上腹部疼痛，疼痛为隐痛，向腰背部放散，伴腹胀、恶心。既往无胆石症病史，17年前因腹部刀刺伤行“胃修补术”。急诊彩超示:左侧膈顶部(脾背侧)液性包块，性质待定，脾局部破裂可能。CT示(图1)：脾静脉血栓伴脾梗死可能，脾周积液，不除外脾破裂；急性胰腺炎伴胰周积液。急诊以“急性胰腺炎合并脾破裂”收入本院治疗。查体：体温37.6 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压146/84 mm Hg，中上腹正中线可见长约8 cm手术瘢痕，左上腹及中腹部明显压痛反跳痛，听诊肠鸣音减弱，约2次/min，左下肺呼吸音弱。入院后完善相关检查，Hb 143 g/L,WBC 16.4×109/L,中性粒细胞比例85.24%，PT 15.83 s，C反应蛋白132 mg/L，血淀粉酶155 IU/L，TG 3.42 mmol/L，电解质、胆红素正常。诊断:急性胰腺炎？自发性脾破裂出血？予以右下腹腹腔穿刺未抽出明显液体。综合考虑患者的血流动力学指标稳定，无贫血、休克等表现，按胰腺炎及脾破裂诊断行内科保守治疗，绝对卧床休息，禁食、补液、抗感染、抑酶等治疗，每日监测生命体征，血压、心率、呼吸均在正常范围，体温37.2 ℃～37.8 ℃。腹部症状逐渐好转。入院第3天，复查腹部增强CT示：脾静脉血栓伴脾梗死可能，脾周积液如前，脾局部破裂可能；胰周积液如前。入院第6天，患者出现明显呼吸困难，X线胸片示：左侧胸腔积液。床旁B超定位示：脾周、胰尾周围积液局限，较前减少；左侧中等量胸腔积液。行胸腔穿刺引流术，引出血性胸水，呼吸困难好转，胸水化验：李凡它试验阳性，淀粉酶204 IU/L，当时血淀粉酶322 IU/L，继续按胰腺炎对症保守治疗。入院第12天患者症状消失，WBC、Hb、PLT正常，胸腹腔超声示脾周、胰尾周围积液局限，较前无明显变化；左侧胸腔积液消失，病情好转出院。出院1年后复查CT(图2)示:胰尾部假性囊肿形成，脾梗死范围较前稍缩小。随访1年，无不适反应。

图1入院时CT a:脾静脉主干未见对比剂显影，考虑血栓形成；b:脾脏可见多发楔形及条片状低密度影，考虑脾梗死；c:胰腺周围脂肪密度欠清晰，胰尾部积液包裹，考虑胰腺炎伴胰周积液

图2出院1年后复查CT a：胰尾部假性囊肿形成;b:脾梗死范围较前稍缩小

2 讨论

急性胰腺炎的脾脏并发症较为罕见，文献[1-2]报道的发生率为1%～5%，多为假性囊肿、被膜下血肿、脾梗死、脾内血肿以及脾破裂。其中假性囊肿、被膜下血肿以及脾破裂多见于慢性胰腺炎，脾梗死及脾内血肿多见于急性胰腺炎[3]。据文献[4]报道，急性胰腺炎脾静脉血栓形成发生率约为14%，脾梗死发生率约为7%，而自发性脾破裂则更为罕见，国内仅有个案报道[5-6]。 脾静脉栓塞合并脾梗死破裂出血是急性胰腺炎脾脏并发症的一种罕见类型，极少报道，多发生在胰腺炎反复发作或胰腺炎病情加重的过程中，是胰腺炎病情加重及预后不良的征象之一，处理不及时可危及生命[7]。

脾胰韧带包绕胰尾及脾血管的起始部、胰尾与脾门毗邻是此病的解剖学基础。本病发病原因[3，8]有以下几种：(1)凝血功能紊乱致脾静脉甚至门静脉血栓形成，继而导致脾内压升高；(2)脾周黏连，脾内异位胰腺组织的急性炎症；(3)炎症因子、胰酶直接侵袭脾脏；(4)胰尾假性囊肿或液体积聚压迫脾门及血管，导致脾脏淤血肿大，张力升高，易于破裂[5]。

本例患者出现脾脏并发症的可能原因是患者血液处于高凝状态导致脾静脉血栓形成，加之胰腺肿大、胰尾周围积液压迫脾门及血管，进而导致入脾血流减少、脾内压升高，导致脾梗死，加上胰尾部炎症渗出、胰酶侵袭，诱发脾部分缺血梗死后破裂出血[9]。

特异性症状和体征的缺失为脾脏并发症的诊断带来一定的挑战。临床如遇突发左上腹疼痛并向左肩放射痛需警惕脾脏并发症的发生。增强CT对于脾脏并发症的确诊以及随访都是非常有价值的，既可以了解胰腺炎的转归情况，又能及时观察脾脏的变化。临床怀疑此并发症并及时诊断清楚直接关系到患者的预后。此病例在CT扫描后用到了诊断性腹腔穿刺，虽无阳性结果，却也间接提示了胰尾部及脾脏病变已局限，支持保守治疗[3]。

急性胰腺炎一旦并发脾破裂出血，其病死率可高达50%[5，8]。有学者[5]认为此种并发症提示胰腺炎病情恶化，需要积极的外科手术治疗。但本病例采用非手术治疗脾破裂出血成功，笔者团队认为临床怀疑脾破裂出血后，需综合评估手术指征与手术并发症，如一般情况良好，生命体征平稳，出血局限，可行保守治疗，但需腹部超声或CT密切观察腹部出血情况，出现胰腺坏死、脾周化脓感染时可行微创穿刺引流术[10]；如患者出现Hb进行性下降或失血性休克表现，则应抗休克同时立即行急诊脾切除[3]。本例患者诊断为急性胰腺炎并发脾静脉栓塞及脾梗死破裂出血，充分评估后认为患者血流动力学稳定，无明显休克、低血压等表现，考虑脾局部破裂后积液、积血被周围组织包裹，故予以内科保守治疗后病情好转，为患者减少了一次手术打击及术后可能发生并发症的风险，值得借鉴。

综上所述，脾静脉栓塞及脾梗死破裂出血是急性胰腺炎的罕见而严重的并发症，临床如遇到不明原因左上腹疼痛并向左肩放射痛需警惕胰腺炎脾脏并发症的发生。完善腹部增强CT可协助诊断。急性期应遵循个体化治疗原则，如生命体征平稳、脾破裂范围局限，仍考虑先行保守治疗；如有失血性休克表现，则应果断开腹探查行脾切除术；急性期过后应密切复查腹部超声或CT以明确脾静脉血栓及脾梗死破裂的进展情况，出现脾脓肿则建议行穿刺引流；出现胰源性门静脉高压症时需综合评估消化道出血风险再行决定是否干预，需要干预时脾切除或脾动脉栓塞均为推荐的治疗方法[11]。总之，个体化治疗原则应贯穿疾病始终，务求患者安全与治疗效果最优。

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Acutepancreatitiscomplicatedbysplenicveinthrombosisandsplenicruptureandbleedingfollowingsplenicinfarction:acasereport

XIEZhiqin,TANGCaixi,CHENXun.

(DepartmentofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,TheAffiliatedZhuzhouHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Zhuzhou,Hunan412007,China)

pancreatitis； splenic infarction； case reports

R576

B

1001-5256(2017)12-2408-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.034

2017-07-31；修回日期：2017-09-15。 基金项目：湖南省科技计划项目经费资助(2016SK4006); 湖南省医药卫生科研计划项目(C2016109) 作者简介：谢智钦(1990-)，男，主要从事急性胰腺炎的基础临床研究。 通信作者：唐才喜，电子信箱:tcx0826@163.com。

引证本文：XIE ZQ, TANG CX, CHEN X. Acute pancreatitis complicated by splenic vein thrombosis and splenic rupture and bleeding following splenic infarction: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2408-2409. (in Chinese)

谢智钦， 唐才喜， 陈迅. 急性胰腺炎伴脾静脉栓塞及脾梗死破裂出血1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2408-2409.

(本文编辑：林 姣)