肝硬化结节伴局灶微小肝癌1例报告

王黎明， 张 扬， 朱 峰

(南京医科大学附属逸夫医院 普通外科，南京 211100)

病例报告

肝硬化结节伴局灶微小肝癌1例报告

王黎明， 张 扬， 朱 峰

(南京医科大学附属逸夫医院 普通外科，南京 211100)

肝硬化； 肝肿瘤； 病例报告

1 病例资料

患者男性，63岁，因“发现肝占位5月余”入院，患者5个月前体检B超提示肝占位，大小约2.0 cm×1.0 cm，患者自诉偶感头晕乏力，无其他不适主诉，既往发现乙型肝炎病史2月余，抗病毒治疗后，HBV DNA<100 IU/ml，高血压史5年余，控制可。查体：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹未及明显压痛反跳痛，全腹未及明显包块，肝肋下未及，脾下缘距左锁骨中线与肋缘交接处2 cm，边缘钝，质地中等，Murphy征阴性，肝区、脾区、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。入院后实验室检查：血常规：WBC 2.23×109/L，PLT 33×109/L，Hb 136.0 g/L；肝功能：AST 49 U/L，ALT 61 U/L，GGT 261 U/L，ALP 170 U/L，TBil 10.6 μmol/L；肿瘤指标：AFP 26.97 ng/ml；凝血、粪常规、尿常规均未见明显异常。B超：肝右叶占位性病变，大小2.0 cm×1.6 cm，肝硬化再生结节可能；脾肿大。增强CT提示(图1)：肝右叶占位性病灶，肝硬化再生结节可能，肝硬化，脾肿大。心电图正常。胃镜检查未见明显食管胃底静脉曲张。患者5个月来肿块略有增大，考虑“肝占位性病变”，性质不明，故建议手术治疗，术前诊断“肝脏占位性病变，脾肿大，脾功能亢进，慢性乙型肝炎”，排除手术禁忌后全麻下行“腹腔镜下脾切除术+开放右肝部分切除术”，术中探查见：肝脏色泽暗红，质硬，边缘不光滑，表面可见肝硬化结节，直视下肝肿物不明显，脾肿大，脾脏大小约10 cm×4 cm×3 cm。遂行腹腔镜下脾切除术，后转开放于术中B超定位下将右叶肝Ⅶ/Ⅷ交界处一大小约2 cm×1 cm的肝肿块切除，术中送快速冰冻切片提示：肝硬化结节。术后常规病理却提示(图2)：(肝脏)脂肪变性结节合并结节性肝硬化，小灶见肝细胞癌，大小约0.2 cm×0.2 cm，免疫组化：CD34阳性，CK19阴性，CK8/18阳性，Ki67(10%阳性)；(脾脏)符合淤血性脾肿大表现。术后住院2周，恢复良好后出院。目前患者定期随访10月余，肝脏未见明显肿块复发。

图1 肝脏增强CT 提示肝右叶占位，“快进快出”不典型

图2 肝脏术后病理检查结果(HE染色，×200) 肝脏脂肪变

2 讨论

微小肝癌(micro hepatic cellular carcinoma，MHCC)是指直径<2 cm、单发的肝癌[1]，具有分化较好、包膜较完整、少见癌栓及卫星灶、以膨胀性生长为主、很少有超过2 cm的侵犯、较早期等特点，预后较好。因此通过对MHCC的早期诊断及治疗，可显著改善肝癌患者的预后。

MHCC的发生发展常经历肝炎、肝硬化、肝癌的过程，肝炎病毒的感染促使肝脏内炎症因子释放，引起肝细胞慢性炎症，致使肝脏纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致肝小叶结构和血液循环途径逐渐改变，致使肝硬化形成，肝硬化结节出现。肝炎肝硬化后肝癌的发生主要有以下几种因素：(1)肝炎病毒感染后通过病毒的整合，引起宿主细胞基因序列破坏或者重整，同时通过影响癌基因及抑癌基因的表达，进而引起癌变[2]；(2)病毒感染后引起肝细胞持续坏死，细胞再生加快，致使自发突变率增加，使肝癌的发生风险增加；(3)炎症坏死产生的反应性氧化还原产物及多种细胞因子也可促进癌变发生；(4)肝硬化患者机体免疫功能较差，引起肿瘤因子及抗肿瘤因子的异常表达而诱发癌变[3-4]。因此MHCC患者多伴有肝炎病毒感染史，而在我国又以HBV最为常见。本病例中患者既往有慢性乙型肝炎病史，同时根据B超、CT及术中所见肝脏具有明显的肝硬化表现，而患者肝脏肿物术后病理却提示肝硬化结节伴局灶0.2 cm×0.2 cm的微小癌灶，也为肝炎后肝硬化结节基础上癌变提供了论证依据，同时论证了“肝炎-肝硬化-肝癌”的发生发展过程。

典型的MHCC具有肝癌的一般特征，B超提示肝脏低回声占位，CT及MR呈“快进快出”的表现，肝癌的特异性肿瘤指标AFP升高。而不典型的MHCC，因癌灶较小,CT及MR的表现不明显，AFP呈轻度升高或不升高。此时可行超声造影、碘油CT或数字化造影检查以提高检出率[5-6]。目前对于MHCC的治疗主要有以下几种方案：(1)传统开放手术；(2)腹腔镜下肝癌根治术；(3)经皮射频消融术；(4)无水酒精注射治疗；(5)肝动脉栓塞治疗；(6)微波消融治疗[7-9]。对于MHCC的治疗方式应综合患者的一般情况、肝癌的位置等多种方面而决定。本病例中，患者AFP轻度升高，术前增强CT“快进快出”不明显，而术后病理却提示肝硬化结节伴局灶性微小肝癌，考虑因癌灶较小，术前影像学检查等特征不明显，因此对于有乙型肝炎病史，AFP升高，影像学检查提示肝占位的患者应警惕MHCC的可能。

对于合并脾功能亢进或门静脉高压的MHCC患者，当有上消化道出血史，PLT<50×109/L或WBC<2.5×109/L者、脾脏明显增大伴重度食管胃底静脉曲张者及门静脉直径超过1.5 cm者有手术指征[10-11]。而手术方式的选择，因为考虑到若先处理脾亢及门静脉高压，分期处理肝癌则会使MHCC进一步增大，从而使肝癌的预后恶化；而若优先处理MHCC，分期处理脾亢及门静脉高压则可因手术应激及门静脉压力增高而进一步增加门静脉高压引起的出血风险[11]，因而选择一期联合手术治疗。具体手术方式则是在肝癌根治的基础上，根据患者肝功能、脾亢及门静脉高压的程度进行选择：(1)术前有上消化道出血史或重度食管胃底静脉曲张，且肝功能Child A级者应考虑行脾切除及贲门周围血管离断术；(2)对明显脾亢与轻中度食管胃底静脉曲张，且肝功能Child B级以上者可行脾切除术；(3)对肝切除范围大于30%，肝功能Child B级者，不管门静脉压力多高，仅行脾动脉结扎术；(4)肝功能Child C级为手术禁忌[12]。本病例中患者存在脾亢，并无明显的门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张及上消化道出血史，虽无明显急迫的手术指征，可考虑随访观察，但患者WBC为2.23×109/L，PLT为33×109/L，具有潜在的感染及出血风险，同时因患者伴有不明原因的肝脏肿物需手术明确肿块性质，遂予以手术治疗，而患者胃镜未提示食管胃底静脉曲张，遂予以肝脏肿块切除术联合单纯脾切除术。

本病例中，患者术前难以明确肿块性质，虽非必须手术指征，但因考虑以下几点而手术：(1)患者不明原因的肝占位，伴有MHCC的高危因素(乙型肝炎肝硬化)，同时AFP呈轻度升高状态，CT等MHCC无法排除；(2)随访5月余，患者肝脏肿物略有增大；(3)切除病灶，同时进一步明确诊断；(4)患者伴有脾亢，同时血WBC及PLT明显降低，具有一定的手术指征；(5)患者一般情况良好，肝功能Child A级，对于手术耐受性较好；(6)家属意愿要求手术治疗，遂行手术治疗。而术式选择，考虑患者肝脏肿块性质不明，而射频消融、无水酒精、微波消融治疗只能消除肿物而难以明确肿块性质，同时因腹腔镜下脾切除术具有创伤小、视野清晰、手术时间短等优点而选择腹腔镜下脾切除术。术中腹腔镜下探查肝脏肿物不明显，因缺乏术中腹腔镜下超声难以定位肿块位置，同时根据CT提示肿物位于肝脏Ⅶ/Ⅷ交界处，腹腔镜下操作难度较大，而选择中转开放手术切除肝脏肿物，术中在B超定位下对肿块行完整切除。但笔者建议，对于腹腔镜下肿块明显或不明显，但在超声辅助下定位明确的，且肿块位置便于腹腔镜下操作时，建议行一期腹腔镜下联合切除术。

回顾该患者的诊疗过程，体会如下：(1)对于肝炎后肝硬化患者应定期检查AFP及B超等，若AFP升高，同时影像学检查提示肝占位应警惕MHCC的可能；(2)对于术前诊断不明确的肝内占位性病变，建议手术治疗，在切除病灶的同时送检病理以明确病灶性质，对于术前明确诊断的MHCC患者，可根据癌灶位置及患者的一般情况决定手术方式；(3)对于肝癌合并脾亢或门静脉高压的患者，建议行一期联合手术，在肝癌根治的基础上根据患者肝脏肿块位置、肝功能及门静脉高压的程度选择进一步手术方式；(4)术中肿物不明显时可行B超确定病变位置，手术时需将肿块完整切除，尽量做到R0切除；(5)对于肝炎肝硬化后肝癌的患者，术后应加强抗病毒治疗，同时加强围手术期管理，减少并发症发生，缩短住院时间；(6)患者出院后注意随访，定期复查AFP水平、B超及CT，以监测疾病进展。

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Cirrhoticnoduleswithfocalsmallhepatocellularcarcinoma:acasereport

WANGLiming,ZHANGYang,ZHUFeng.

(DepartmentofGeneralSurgery,SirRunRunHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

liver cirrhosis； liver neoplasms； case reports

R575.2； R735.7

B

1001-5256(2017)12-2389-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.027

2017-06-12；修回日期：2017-07-19。 作者简介：王黎明(1992-)，男，主要从事肝胆胰方向研究。 通信作者：朱峰，电子信箱: zhufeng@njmu.edu.com。

引证本文：WANG LM, ZHANG Y, ZHU F. Cirrhotic nodules with focal small hepatocellular carcinoma: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 2389-2391. (in Chinese)

王黎明， 张扬， 朱峰. 肝硬化结节伴局灶微小肝癌1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 2389-2391.

(本文编辑：林 姣)