以发热为主要临床表现的子宫颈癌肝转移误诊为肝脓肿1例报告

颜 欣， 金晶兰， 董洪静， 宋鑫月， 智一晓， 高普均

(吉林大学第一医院 肝病科， 长春 130021)

以发热为主要临床表现的子宫颈癌肝转移误诊为肝脓肿1例报告

颜 欣， 金晶兰， 董洪静， 宋鑫月， 智一晓， 高普均

(吉林大学第一医院 肝病科， 长春 130021)

宫颈肿瘤； 肿瘤转移； 肝脓肿； 误诊； 病例报告

转移性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年升高趋势，且死亡率高。转移性肝癌有时不易与肝脓肿相鉴别导致延误治疗[1]。在易误诊为肝脓肿的肝脏转移癌中，常见以发热为主要表现的结肠癌[2]和神经内分泌肿瘤[3]。子宫颈癌最易转移至肺和骨[4]，其中子宫颈癌转移至肝脏后的临床表现、辅助检查与肝脓肿相似的案例鲜有报道，现将1例以发热为主要临床表现的宫颈癌单个囊状肝转移误诊为肝脓肿的病例报道如下。

1 病例资料

患者女性，45岁，因“间断发热2个月，右上腹痛、腹胀7 d”入院，患者2个月前因发热、寒战就诊于吉林省人民医院，最高体温39.0 ℃，血常规提示白细胞升高，诊断为“肝脓肿”，给予抗感染、对症治疗40 d，体温控制不佳，7 d前无明显诱因出现腹胀、右上腹部疼痛，向右胸部、肩部、颈部、季肋部放射，为求进一步诊治于本院门诊以“肝脓肿”收入院。病程中患者间断发热，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无胸闷，无恶心、呕吐；饮食差，睡眠可，便秘，小便正常，2个月体质量下降约5 kg。既往宫颈癌病史10个月，行放疗治疗，复查影像学示癌灶几乎消失。10年前因卵巢囊肿行右侧卵巢切除术。查体：体温36.4 ℃，脉搏 74次/min，呼吸 18次/min，血压 134/82 mm Hg。神清语明，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，咽部无充血；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率74次/min，律整，心脏各瓣膜未闻及额外心音及杂音；腹平软，全腹未触及包块，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脏叩击痛阳性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征未引出。实验室检查：肝功能：AST 13.9 U/L，ALT 8.6 U/L，GGT 60.6 U/L，ALP 105.5 U/L，胆碱脂酶 3564 U/L，Alb 29.7 g/L，TBil 8.7 μmol/L，DBil 3.3 μmol/L，IBil 5.4 μmol/L；血常规：WBC 14.30×109/L，中性粒细胞百分比 0.80，中性粒细胞绝对值 11.51×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 78 g/L，红细胞比容 0.270，平均红细胞体积 79.6 fL，平均红细胞血红蛋白量 23.0 pg，平均红细胞血红蛋白浓度 289 g/L，血小板 503×109/L；凝血常规：PT 13.9 s，PTA 73%；妇科肿瘤标志物：CA12-5 63.02 U/ml，CA15-3 170.90 U/ml，CA19-9 0.60 U/ml，细胞角蛋白19片段13.16 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶20.42 ng/ml，AFP 1.85 ng/ml，降钙素原10.11 ng/ml；血清维生素B12548.00 pmol/L，叶酸3.62 ng/ml，血沉 120 mm/h；铁代谢：铁 2.9 μmol/L，总铁结合力48.8 μmol/L，铁蛋白1727.2 μg/L。全腹部多排CT平扫+三期增强(图1)：(1)肝右叶低密度及其周围改变(10.0 cm×8.8 cm)，影像学征象提示肝脓肿可能性大；(2)考虑胆囊炎；(3)子宫强化密度欠均匀。入院诊断：肝占位(考虑肝脓肿可能性大)，中度贫血，宫颈癌放疗后。给予保肝、抗感染及对症支持治疗。考虑患者病灶较大，且抗感染治疗后相关感染指标仍然较高，建议行超声下脓肿穿刺引流。在穿刺过程中发现肝脏病变为实性，与液化脓肿灶有差异，建议行超声引导下穿刺活组织检查。病理检查回报为穿刺肝组织内可见癌浸润(图2a)；结合形态学及免疫组化结果符合鳞状细胞癌诊断。免疫组化结果显示：ki-67阳性(70%)，P40 阳性，CK5/6阳性(图2b)，CK7阴性，P63阳性(图2c)。考虑患者有宫颈癌病史，且肿瘤标志物提示CA12-5、CA15-3升高，贫血类型考虑慢性病原因可能性大，经肿瘤科会诊，诊断为子宫颈癌肝转移。目前患者已前往肿瘤科进一步诊治。

图1全腹部多排CT平扫+三期增强a:平扫期；b：动脉期；c：静脉期；d：平衡期。肝右叶低密度及其周围改变(10.0 cm×

8.8 cm)，囊壁环形强化，符合肝脓肿的影像学表现

图2肝活组织病理检查及免疫组化结果a:正常肝细胞中癌细胞浸润(HE染色，×100)；b:CK5/6胞浆阳性(HE染色，×400)；c:P63胞核阳性(HE染

色，×400)

2 讨论

细菌性肝脓肿的典型临床表现为发热、寒战伴肝区疼痛，查体可见肝大、肝区疼痛[5]，以及乏力、食欲不振、恶心、呕吐等表现，少数患者还可出现腹泻、腹胀、呃逆及黄疸等症状。肝脓肿作为一种肝脏感染性疾病，具有较为明显的实验室检查特征。约80%的肝脓肿患者表现为WBC增高，尤其是中性粒细胞的增加，能够较好地反映炎症的严重程度。生化检查ALP、GGT水平升高，血沉时间延长，转氨酶、胆红素以及Alb均能够反映肝脓肿病程中肝功能的损伤程度。此外，部分肝脓肿患者还可能伴有贫血或者凝血时间延长[6]。肝脓肿的典型CT表现为肝内圆形或椭圆形均匀低密度病灶，大部份病灶边缘模糊，可见不同密度的环壁，称“环靶征”，增强扫描表现为脓肿壁呈不同程度环状强化，可表现为单环、双环或三环，以双环较多见[7]。有国外学者[8]认为脓肿壁环征是肝脓肿的特征性CT表现。而转移瘤动脉早期呈环形强化，动脉晚期及动脉期增强明显，表现为典型的“牛眼征”，且常常为多发病灶或有肝外转移[9]。

本例患者以发热为主症，实验室检查见WBC、中性粒细胞、降钙素原、血沉升高，伴慢性病性贫血及PT延长；全腹CT平扫+三期增强提示单个囊状病灶内部呈现低密度未见强化，周围囊壁不均匀增厚并强化，病变周围肝脏实质不均匀强化，静脉期及平衡期显示不清。转移癌出现发热症状可能是由于肿瘤坏死、液化形成脓肿，或细胞因子的释放，或者是癌旁表现[10]。由于肿瘤发生坏死可在CT上表现为低密度影像，类似肝脓肿征象，因此患者在行肝脏穿刺引流时，发现为非液性病灶，不除外肿瘤的可能，遂停止穿刺引流，行超声下肝穿刺病理活组织检查[11]。本例患者的临床表现、实验室检查、影像学检查与肝脓肿相似，因此，对以发热为首要症状，怀疑为肝脓肿的患者，要充分进行鉴别诊断，不可盲目以影像学诊断作为绝对的诊断依据，应考虑转移性肝癌的可能。当临床遇到类似情况时，及时行肝穿刺活组织检查十分必要[12]。此外，MRI扩散加权成像[13]、一过性肝灌注异常[14]以及肿瘤标志物[15]均有助于鉴别肝脓肿和转移性肝癌。本例患者经妇科肿瘤标志物检测发现异常，即对明确诊断方向具有重要的提示意义。Kim等[16]对1665例宫颈癌患者进行统计，其中20例出现肝转移，且几乎所有肝转移患者均伴有不可控制的局部疾病或肝外转移。手术治疗对于宫颈癌肝转移是安全、有效的，可作为综合治疗的一种方案[17]。也有报道[18]通过注射酒精或醋酸治疗肝转移。

综上所述，子宫颈癌肝转移后可出现类似肝脓肿的临床表现、实验室检查及影像学表现，长时间行多种抗生素抗感染仍持续发热，应高度怀疑肿瘤的可能。肿瘤标志物检测对于明确诊断有一定帮助，必要时应及时行肝穿刺活组织检查。本例患者宜采取包括手术治疗的综合治疗方案，但预后较差。

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(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

uterine cervical neoplasms; neoplasm metastasis; liver abscess; case reports

R735.7； R575.4

B

1001-5256(2017)12-2400-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.031

2017-06-12；修回日期：2017-06-26。 作者简介：颜欣(1993-)，女，主要从事肝病发病机制的相关研究。 通信作者：高普均，电子信箱：gpj0411@163.com。

引证本文：YAN X, JIN JL, DONG HJ, et al. Hepatic metastases from cervical cancer mimicking liver abscess with fever as main clinical symptom: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2400-2402. (in Chinese)

颜欣， 金晶兰， 董洪静， 等. 以发热为主要临床表现的子宫颈癌肝转移误诊为肝脓肿1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2400-2402.

(本文编辑：邢翔宇)