原发性轻链型淀粉样变性治疗中出现急性肝衰竭1例报告

徐锡晶， 王 尧， 孙 颖， 温晓玉， 靳凤艳， 金清龙

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科； b.血液肿瘤科， 长春 130021)

原发性轻链型淀粉样变性治疗中出现急性肝衰竭1例报告

徐锡晶a， 王 尧a， 孙 颖a， 温晓玉a， 靳凤艳b， 金清龙a

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科； b.血液肿瘤科， 长春 130021)

淀粉样变性； 肝功能衰竭， 急性； 病例报告

淀粉样变性常可累及肾脏、心脏、皮肤、消化系统和骨髓[1]，分为原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、透析相关性淀粉样变性及遗传性淀粉样变性。淀粉样变性的整体发病率低，其中原发性淀粉样变性发病率约为0.051‰～0.128‰[2]。该病的诊断主要依赖于病理学检查，早期临床症状隐匿，患者常因多脏器受损后就诊，临床上易误诊、漏诊。淀粉样变性累及肝脏时黄疸发生率较低(<5%)，且多为轻度黄疸，并发重度肝内胆汁淤积临床少见[3]，现报告1例在淀粉样变性治疗中并发急性肝衰竭的病例。

1 病例资料

患者男性，60岁，因“腹胀、乏力6个月”就诊于本院。入院前6个月体检发现转氨酶升高，此后间断口服保肝药物治疗，定期复查肝功能未见明显改善，且出现腹胀及乏力等症状，为进一步明确诊治入本院。患者既往无烟酒嗜好，否认肝炎病史，无高血压、糖尿病、心脏病病史，否认家族性疾病史。首次入院查体：心率64次/min，血压121/84 mm Hg，皮肤、巩膜无黄染，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部略膨隆，移动性浊音阴性，肝肋下4 cm，质韧，脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。辅助检查：凝血常规:PT 14.8 s，PTA 69%；血常规：Hb 181 g/L；肝功能：AST 140.8 U/L，ALT 84.8 U/L，GGT 307.0 U/L，ALP 751.7 U/L，Alb 25.1 g/L，TBil 38.1 μmol/L，DBil 20.3 μmol/L，总胆汁酸 21.8 μmol/L；肾功能：尿素氮 16.9 mmol/L，肌酐143.2 μmol/L；尿常规：尿蛋白阳性(++)；免疫固定电泳(尿+血清)：Igλ轻链阳性，IgG 阳性；血清Free-κ链 13.90 mg/L，血清Free-λ链 242.00 mg/L；免疫五项：IgG 30.70 g/L，补体C3 1.84 g/L，补体C4 0.07 g/L；肾早期损伤检查：24 h尿α1微球蛋白 77.00 mg，24 h尿IgG 360.00 mg,24 h尿LAM轻链 98.80 mg,24 h尿KAP轻链 46.00 mg；甲、乙、丙、戊病原学检测，血清铜蓝蛋白及抗核抗体系列检查等均为阴性。MRI肝脾平扫：肝大，肝实质内多发异常信号，胆囊底异常信号，考虑泥沙样结石，腹水，腹腔内脂肪间隙浑浊。骨髓涂片：浆细胞比例增多，原浆+幼浆占18.5%。流式细胞检测：异常细胞群占有核细胞2.81%，为异常单克隆浆细胞(限制性表达胞浆Lambda)。骨髓活组织检查：HE及PAS染色显示骨髓增生活跃(50%)，异型浆细胞灶状或散在分布(占有核细胞40%)。免疫组化(IHC)：CD38阳性、CD138阳性、Kappa阴性、Lambda阳性、CD56阴性、CD19阴性、CD20部分细胞阳性、CyclinD1阴性、CD117阴性、CD79a阴性。肾穿刺活组织检查：MASSON染色(图1a)示：肾小球系膜区及毛细血管壁增宽，可见嗜伊红均质无结构物质沉积。刚果红染色(图1b)示：部分肾小球和小动脉管壁阳性。符合肾淀粉样变性。综上，临床诊断为：原发性轻链型淀粉样变性(累及肝、肾，Mayo分期Ⅱ期)。此后该患者规律于本院血液科行VCD周方案化疗[硼替佐米2.5 mg (第1、8、15天皮下注射)+环磷酰胺580 mg(第1、8、15天静点)+地塞米松20 mg(第1～2、8～9、15～16天静点)]，并联合补充Alb、保肝、利尿等对症治疗，复查肝功能较入院时稍改善，腹胀、乏力等症状无明显好转。1疗程化疗间歇第21天患者腹胀加重，且出现目黄、尿黄，查体皮肤、巩膜黄染，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性。复查凝血常规:PT 129.7 s，PTA 6%，纤维蛋白原1.93 g/L；肝功能：AST 84.7 U/L，ALT 54.0 U/L，GGT 207.5 U/L，ALP 586.1 U/L，胆碱酯酶2544 U/L，Alb 18.2 g/L，TBil 289.4 μmol/L，DBil 220.7 μmol/L，总胆汁酸 21.3 μmol/L；肾功能：尿素氮 12.9 mmol/L，肌酐179.4 μmol/L；腹部彩超：肝肿大，肝实质弥漫性病变，肝内略强回声，多发肝囊肿，胆囊肿大，胆泥淤积，脾肿大，腹腔大量积液。立即停止第22天化疗药物，予以保肝、降黄、补充蛋白及血浆、冷沉淀、排放腹水等治疗，患者短时间内黄疸进行性加深，出现胆酶分离现象，凝血功能明显异常，考虑存在急性肝衰竭，加用激素冲击治疗2周，复查凝血常规稍改善，TBil仍持续升高，予以血浆置换(双重血浆分子吸附系统)治疗，肝功能未见明显改善，后患者出现意识不清，查血氨升高，考虑存在肝性脑病，患者血氧饱和度进行性下降，予以无创呼吸机辅助通气后血氧仍维持不佳，患者家属经商议后要求出院，随访时患者家属拒绝接听电话，遂其预后不详。

图1肾活组织检查结果a:MASSON染色，×400;b:刚果红染色，×200

2 讨论

原发性轻链型淀粉样变性是一种由具有反向β折叠结构的单克隆Ig轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病[4]。淀粉样变性多发生于40岁以上的中老年人，是一类少见的、进行性、预后不良的疾病，中位生存期仅有8.5～14个月，多数患者死于心功能衰竭或肾功能衰竭[5]。淀粉样变性无特异性临床表现和体征，症状取决于原发疾病和淀粉样物质沉积的部位、沉积量以及受累的靶器官。文献[6]报道肾为最常见的受累器官，约占51.0%，以肾病综合征表现多见，27%原发性淀粉样变性患者累及肝。大多数肝淀粉样变性起病隐匿，可见轻微肝区不适或疼痛，但多数患者无临床症状，往往经体检发现肝功能异常，以不明原因血清ALP升高为主，疾病后期可见肝脾肿大、腹水等表现，但进行性黄疸甚至急性肝衰竭临床上相对罕见。本病的诊断主要依赖于病理学检查，淀粉样变性的蛋白是一种类似淀粉遇碘变蓝的特异性蛋白质，主要为多糖蛋白复合物，在光镜下呈均匀的无定形的嗜伊红性物质，刚果红染色于偏振光显微镜下观察可见特异性荧光物质，是诊断淀粉样变性的金标准[7]。

本例患者为老年男性，起病隐匿，临床症状表现为腹胀及乏力，存在肝、肾功能改变，肝功能异常以ALP升高为主，同时伴蛋白尿及低蛋白血症，影像学提示肝脾肿大、腹水，血、尿Ig轻链升高，骨髓浆细胞增多，肾穿刺病理符合肾淀粉样变性，同时骨髓穿刺活组织检查排除多发性骨髓瘤等恶性浆细胞疾病，综合考虑该患者原发性轻链型淀粉样变性诊断明确。

原发性淀粉样变性目前尚无特效治疗方法，其治疗目的是防止淀粉样物质进一步沉积，促进或加速已沉积的淀粉样物质吸收。轻链型淀粉样变性的默认治疗药物是硼替佐米，该药在非移植治疗方案中占主导地位，在多项研究中表现出很高的反应率和良好的反应深度。相关研究[8]表明硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松治疗原发性淀粉样变性患者疗效显著，尤其是初治患者。此外，有研究[9]表明大剂量药物治疗后行自身外周血干细胞移植可改善受累器官的功能。本例患者确诊后于本院血液科规律行VCD周方案化疗，1疗程后患者腹胀加重，且出现黄疸，凝血功能极差，考虑存在急性肝衰竭。患者治疗过程中出现病情恶化，考虑主要原因有：(1)原发病疾病进展：有文献[10]报道，约5%肝淀粉样变性的患者合并高胆红素血症，原因可能是由于淀粉样物质在肝内沉积干扰了胆汁在微胆管及小胆管中的运输[11]。也有报道[12]认为小胆管增生、小叶中心胆汁淤积及胆管小栓塞可能会造成淤胆。(2)药物所致肝损伤：肝脏是药物代谢的主要场所，恶性血液病患者化疗时，除可因化疗药物的直接细胞毒作用和药物代谢后造成肝细胞超负荷导致肝损伤外，还可因化疗后骨髓抑制期发生的各种感染以及随之应用的抗生素导致肝损伤。文献[13-14]报道，化疗药物硼替佐米和环磷酰胺有一定的可能造成肝损伤，甚至出现急性肝衰竭。患者因原发病导致肝脏受累，抗药物打击能力弱，于化疗间歇并发急性肝衰竭，不能除外该因素所致。因患者一般状态差，存在多脏器损伤，暂无法行肝穿刺活组织检查明确肝衰竭原因。

肝功能异常通常在淀粉样变性后期出现，黄疸往往是疾病终末期的表现[15]，而并发肝衰竭则会大大缩短患者的生存期，且治疗效果不佳。因此近早发现及治疗是延长该类患者生存期的关键。而在应用相关化疗药物时，应密切监测肝功能，一旦发现肝功能急骤变化，应及时采取措施。

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Acuteliverfailureduringtherapyforprimarylight-chainamyloidosis:acasereport

XUXijing,WANGYao,SUNYing,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

amyloidosis； acute liver failure； case reports

R575.5； R575.3

B

1001-5256(2017)12-2397-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.030

2017-05-31；修回日期：2017-06-21。 作者简介：徐锡晶(1990-)，女，主要从事肝病诊治的研究。 通信作者：金清龙，电子信箱：jinql2016@163.com。

引证本文：XU XJ, WANG Y, SUN Y, et al. Acute liver failure during therapy for primary light-chain amyloidosis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2397-2399. (in Chinese)

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(本文编辑：林 姣)