经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响

连锦锋， 江 艺， 胡还章， 蔡秋程

(1 福建医科大学福总临床医学院， 福州 350025； 2 福州总医院 肝胆外科， 福州 350025)

经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响

连锦锋1， 江 艺2， 胡还章2， 蔡秋程2

(1 福建医科大学福总临床医学院， 福州 350025； 2 福州总医院 肝胆外科， 福州 350025)

目的探讨经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响。方法回顾性分析福州总医院2000年1月-2012年12月行肝移植患者(术前血清肌酐和尿素氮均正常)共103例。依据术中手术方式的不同分为经典原位肝移植组(A组)26例和经下腔静脉逆灌注肝移植组(B组)77例。比较分析2组患者的术前资料包括年龄、性别、原发病(肝癌/肝硬化)、肝功能MELD评分、术中下腔静脉阻断时间、术中输液总量和输血制品总量，以及术后第1～7、14、28天尿量、血肌酐水平和血尿素氮水平。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。结果B组的下腔静脉阻断时间、术中输液总量和术中输血制品总量均明显低于A组，且差异均有统计学意义(t值分别为9.945、3.127、5.852，P值均<0.05)。2组患者术后急性肾衰竭的发生率差异无统计学意义(χ2=1.920，P>0.05)。A组患者术后第1、2天的尿量明显高于B组且差异有统计学意义(t值分别为3.613、2.929，P值均<0.05)；术后第2～7、14、28天B组患者的血清肌酐值明显低于A组(t值分别为2.779、2.009、2.126、2.602、1.998、2.026、2.609、3.870，P值均<0.05)；术后第1～7、14、28天B组患者的血清尿素氮明显低于A组(t值分别为5.895、3.212、1.830、2.348、3.030、3.549、2.287、2.996、2.775，P值均<0.05)。结论经下腔静脉逆行灌注肝脏移植对肝移植术后的肾功能影响更小，其更有利于术后的肾功能改善及恢复。

肝移植； 再灌注； 肾疾病

肝移植已逐渐成为当今各类终末期肝病的首选治疗方法。自1963年Starzl等[1]在全球范围内率先施行了原位肝移植手术以来，肝移植手术的历史迄今已有50余年。然而，即使肝移植手术经历了较长时间的发展，各方面的技术也日渐成熟，但其术后众多并发症仍无法完全避免，仍是影响患者术后生存的重大威胁。其中，移植术后急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)更是肝移植术后早期常见的并发症和主要致死因素之一，其与肝移植术后病死率密切相关。本研究旨在探讨经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响。

1 资料及方法

1.1 研究对象 收集福州总医院肝胆外科2000年1月-2012年12月行肝移植(术前血清肌酐和尿素氮均正常)患者共103例。依据术中手术方式的不同分为经典原位肝移植组(A组)26例和经下腔静脉逆灌注肝移植组(B组)77例。

1.2 手术方式 A组：采用经典原位肝移植术，即在完成供体和受体肝上、肝下下腔静脉，门静脉吻合后开放下腔静脉、门静脉，再吻合肝动脉。B组：采用经下腔静脉逆行灌注的原位肝移植术，即先完成供体和受体肝上、肝下下腔静脉吻合后，在吻合门静脉之前先开放肝上、肝下下腔静脉，使下腔静脉内血液回流，逆行灌注入肝脏，再用注射器自供肝门静脉抽血放血约100 ml后阻断门静脉，之后依次吻合门静脉、肝动脉、胆管。

1.3 观察指标 (1)术中下腔静脉阻断时间、术中输液总量和术中输血制品总量；(2)肾功能监测：术后第1～7、14、28天尿量，血清肌酐和血清尿素氮。

2 结果

2.1 一般资料 2组在性别、原发病、年龄、MELD评分、术前血清肌酐和血清尿素氮方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 2组患者术中观察指标情况比较 B组的下腔静脉阻断时间、术中输液总量和术中输血制品总量均明显低于A组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

2.3 2组患者术后ARF发生率比较 103例肝移植患者中，在肝移植术后早期共有36例(34.95%)出现了ARF，其中A组12例(46.15%)，B组24例(31.17%)，2组患者术后ARF发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.920，P>0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者术中各观察指标情况比较

2.4 2组患者术后肾功能指标比较 A组患者术后第1、2天的尿量明显高于B组且差异有统计学意义(P值均<0.05)(表3)；术后第2～7、14、28天B组患者的血清肌酐值明显低于A组(P值均<0.05)(表4)；术后第1～7、14、28天B组患者的血清尿素氮明显低于A组(P值均<0.05)(表5)。

3 讨论

综合现有国内外资料显示，国外肝移植术后早期ARF的发生率为5.6%～60.7%[2-7]，国内为28.1%～48.7%[8-10]。肝移植术后并发ARF的患者其术后1年内病死率达27.5%～45%[10-11]。

本研究中所有供肝来源均为心脏死亡捐献患者，采取经腹主动脉和肠系膜上静脉灌注法快速联合切取肝、肾，供肝取下后置4℃UW液保存，移植前供肝常规作快速冰冻切片病理检查。本研究结果显示，所有患者术前血清肌酐和尿素氮水平均正常，术后早期ARF的生发率为34.95%，这与国外各移植中心发布的数据相差较大，主要因为本研究剔除了术前血清肌酐和(或)血清尿素氮异常以及术前存在严重心肺疾病、休克、多器官功能衰竭、糖尿病、高血压等对肾功能有较大影响疾病的移植患者，且移植术中的手术方式、术后的观察时间和术后ARF评判标准都不尽相同。 研究[8,12-13]表明，术前血肌酐升高是肝移植术后肾损伤的独立危险因素。本研究通过前面所述剔除标准，排除了术前因素对术后肾功能的影响，且研究数据分析结果也证实了2组患者术前因素对肝移植术后ARF的影响无明显差异。

表3 2组患者术后尿量比较

表4 2组患者术后血清肌酐比较

表5 2组患者术后血清尿素氮比较

在众多肝移植术后ARF发生的危险因素中，手术方式的选择和术中门静脉及下腔静脉的阻断与开放均会对机体的循环和内环境稳定造成严重的打击[14]。选择合适的手术方式可以减轻其影响。Knicpciss等[15]研究首次指出了背驮式原位肝移植术中采用经下腔静脉逆行注灌的方法可以降低血压和增高肺动脉压，降低再灌注后机体血流动力学的紊乱，即再灌注后综合症的发生。Danieia等[16]发现肝移植术中采取顺灌注法出现再灌注综合症的概率为30%，而逆行灌注法其发生再注灌综合症的发生率仅为3.6%，较顺灌注法显著减少。2007年吕立志等[17-19]报道了肝移植逆行注灌方法可以降低移植术后供肝的缺血再注灌损伤，同时能减少手术后患者肺部并发症的发生。逆行灌注法明显缩短了手术过程中的下腔静脉阻断时间，维持肝移植术中较为平缓且平稳的血液流动力学，降低移植肝脏的缺血再灌注损伤，减少再灌注后综合征的发生，改善移植术后早期的肝功能，并能极大幅度的降低肝移植手术后的并发症，进而提高肝移植的成功率及生存率。

通过本研究可看出，术前血清肌酐和尿素氮正常的肝移植患者术后二者水平均较术前明显增高，多数在术后第3天内达到峰值，而后逐渐下降。其中，大多数移植患者血清肌酐在术后28天可降至术前水平，但血清尿素氮仍较术前水平高。这一现象与国内的相关报道[20]类似，说明了肝移植术会进一步导致肾损伤，同时提示了肝移植患者术后ARF的发生多集中在肝移植术后3天内，这期间更应加强对患者肾功能的保护及监测，以减少乃至避免移植术后ARF的发生。此外，对比2组患者术后的血清肌酐及尿素氮水平发现，在术后第2～7、14、28天，经下腔静脉逆灌注肝移植组患者术后的血清肌酐及尿素氮水平均明显低于经典原位肝移植组，而术后第1天，2组患者的血清肌酐无明显差异，可能是因为术后第1天，移植术后肾损伤发生时间较短，血液中肌酐指标尚未出现明显差异。2组患者术后血清肌酐和尿素氮恢复的这种变化趋势及差异性更说明了原位肝移植逆灌注法比经典原位肝移植对移植术后肾功能的影响较小，更有利于移植术后早期肾功能的改善恢复。此外，术中输液量、输血制品量也可影响术后肾功能的变化。肝移植患者术中出血、大量输液及输注血制品是术后发生急性肾功能障碍的危险因素[21-23]，更是肝移植术后早期死亡的危险因素之一[20]。Cabezuelo等[24]、Koo等[3]均在其研究中指出术中输注红细胞量是术后ARF的危险因素之一。同时，Cabezuelo等[24]还发现，术中输注红细胞量>20 U和<20 U的受体，其术后肾功能障碍的发生率分别为18.3%和3.2%。另外，术中下腔静脉的阻断时间及其与其他因素所致的术中血流动力学变化也是肝移植术后ARF的危险因素。术中肝脏的搬动、下腔静脉的阻断与再开放，使受体机体内血流变化，血管阻断期间回心血量减少，全身的血液再分布，加上术中血管活性药物的使用，使肾脏在较长时间处于低灌注状态，肾脏血流量减少，导致缺氧性肾损伤，造成肾小球率过滤降低，从而影响了肾功能。在本研究中，经下腔静脉逆灌注肝移植组术中下腔静脉的阻断时间明显低于经典原位肝移植组，其减少了肾脏低灌注状态的持续时间，从而减少了对肾功能的损伤，有利于术后肾功能的改善恢复。

此外，在下腔静脉开放后，肾脏血流再灌注，血液中氧自由基对细胞的直接损伤及内皮中一氧化氮的降解促进肾脏血管的收缩，加重了肾脏的缺血、缺氧程度，进而损伤肾功能。现今肝移植术后肾脏的缺血再注灌损伤明确的机制尚不清楚，一些学者[25-27]各自在其研究内讨论了一些能降低缺血再注灌损伤的学说，主要包括钙离子超载、白细胞效应、氧自由基损伤以及多种活性因子作用等。血液流动阻断后再开通，早期出现很多堆积地氧自由基释放并使得机体细胞内钙离子超载，从而引起胞膜磷脂或蛋白质地氧化或诱导出现胞膜离子通道失去调控以及胞内酶的释放，进而加重血流再通后的组织损伤。吕立志等[17]研究提示腔静脉血中含氧量极低，其对肝脏维持地低压灌注避免了氧自由基的堆积爆发，同时也抑制了肝脏中的Kupffer细胞，减少其大量地激活和氧自由基及多种活性因子的释放，最终达到减轻再灌注损伤的目的。

尿量作为临床中常用的肾功能监测指标，其具有简单、易测且有实效的特点，保持一定量的尿量提示肾脏血供良好，这有利于手术之后肾功能的恢复。本研究结果提示患者术后每日尿量大多数维持在1000～1800 ml之间，2组患者在术后前2天尿量差异有统计学意义，而在术后第3～7、14、28天尿量差异无统计学意义，这可能是因为肾脏具有较强的代偿能力，在一定程度的损伤范围内，仍能发挥代偿性功能工作，不会出现尿量减少等其他明显的临床表现。此外，机体尿量易受机体内环境影响且其记录存在误差，术后补液、胶体的补充、利尿剂的使用均可使机体内环境变化，导致移植术后患者每日尿量的变化，从而导致本研究中2组患者术后尿量的差异变化。

综上，对比经典原位肝移植，经下腔静脉逆行灌注肝移植对手术后肾功能影响更小，其更有助于术后肾功能的改良及恢复。

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Effectofretrogradeperfusionviatheinferiorvenacavaonrenalfunctionintheearlystageafterlivertransplantation

LIANJinfeng,JIANGYi,HUHuanzhang,etal.

(SchoolofClinicalMedicine,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350025,China)

ObjectiveTo investigate the effect of retrograde perfusion via the inferior vena cava on renal function in the early stage after liver transplantation.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 103 patients with normal serum creatinine and blood urea nitrogen before surgery who underwent liver transplantation in Fuzhou General Hospital from January 2000 to December 2012. According to the surgical approach, these patients were divided into groups A (orthotopic liver transplantation, 26 patients) and B (retrograde perfusion via the inferior vena cava, 77 patients). The two groups were compared in terms of preoperative data [age, sex, primary diseases (liver cancer/liver cirrhosis), Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score], time of inferior vena cava occlusion during surgery, intraoperative infusion volume and total volume of blood products, and urine volume, serum creatinine, and blood urea nitrogen at 1-7, 14, and 28 days after surgery. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsCompared with group A, group B had a significantly shorter time of inferior vena cava occlusion and significantly lower intraoperative infusion volume and total volume of blood products (t=9.945, 3.127, and 5.852, allP<0.05). There was no significant difference in the incidence rate of acute renal failure after surgery between the two groups (χ2=1.920,P>0.05). At 1-2 days after surgery, group A had a significantly higher urine volume than group B (t=3.613 and 2.929, bothP<0.05); at 2-7, 14, and 28 days after surgery, group B had significantly lower serum creatinine than group A (t=2.779, 2.009, 2.126, 2.602, 1.998, 2.026, 2.609, and 3.870, allP<0.05); at 1-7, 14, and 28 days after surgery, group B had significantly lower blood urea nitrogen than group A (t=5.895, 3.212, 1.830, 2.348, 3.030, 3.549, 2.287, 2.996, and 2.775, allP<0.05).ConclusionRetrograde perfusion via the inferior vena cava has little impact on renal function after surgery and brings benefits to the improvement and recovery of renal function after surgery.

liver transplantation; reperfusion; kidney diseases

R617

A

1001-5256(2017)12-2384-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.026

2017-06-19；修回日期：2017-07-18。 作者简介：连锦锋(1991-)，男，主要从事肝胆外科疾病研究。 通信作者：江艺，电子信箱：jiangyi8183@163.com。

引证本文：LIAN JF, JIANG Y, HU HZ, et al. Effect of retrograde perfusion via the inferior vena cava on renal function in the early stage after liver transplantation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2384-2388. (in Chinese)

连锦锋， 江艺， 胡还章， 等. 经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2384-2388.

(本文编辑：王 莹)