肝肿瘤消融术后肝包膜下出血的诊断与治疗

鹿宁宁， 孙 斌， 崔雄伟， 龙 江， 高文峰， 郑加生

(首都医科大学附属北京佑安医院 肿瘤介入治疗中心, 北京 100069)

论著/肝脏肿瘤

肝肿瘤消融术后肝包膜下出血的诊断与治疗

鹿宁宁， 孙 斌， 崔雄伟， 龙 江， 高文峰， 郑加生

(首都医科大学附属北京佑安医院 肿瘤介入治疗中心, 北京 100069)

目的研究肝肿瘤消融术所致肝包膜下出血的诊断与治疗。方法回顾性分析2016年1月-2017年7月首都医科大学附属北京佑安医院行CT引导下肝肿瘤微波/射频消融术患者1596例，消融术后肝包膜下出血患者20例。收集20例患者的临床资料，分析其诊断方法、治疗方案及预后。计量资料组间比较采用χ2检验。结果行微波消融术638例患者中术后发生肝包膜下出血患者10例(1.57%)，射频消融术958例患者中术后发生肝包膜下出血患者10例(1.04%)，两组之间该并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=0.848,P=0.357)。20例患者中17例术后即刻增强CT见造影剂外溢，3例患者术后即刻增强CT为阴性，术后24 h内发现出血，急诊CT明确诊断后行经导管动脉栓塞治疗(TAE)。20例出血患者中2例同时合并胆囊内出血；19例行TAE治疗，其中6例患者血管造影可见明显造影剂渗漏。治疗后随访1～3个月20例患者均恢复良好，无死亡病例。结论肝包膜下出血为消融术后严重并发症之一，术后即刻增强CT能及时发现大多数出血，少量出血可先行对症保守治疗，活动性动脉出血及保守治疗无效的大量出血应尽早行TAE。

肝肿瘤； 导管消融术； 出血； 诊断； 治疗

局部消融是治疗肝脏肿瘤的重要手段之一，包括物理消融及化学消融。射频消融及微波消融是目前常用的物理消融治疗方法，相较于传统外科手术治疗，消融术具有创伤小、安全性高、疗效好、可重复性高等优点[1-2]。尽管如此，消融手术也存在潜在的治疗风险，甚至有可能产生危及患者生命的严重并发症。肝包膜下出血是肝肿瘤消融术后严重并发症之一，及时发现出血及快速有效的止血是治疗成功的关键。本研究回顾性分析了20例肝肿瘤消融术后肝包膜下出血患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月-2017年7月本院行CT引导下肝肿瘤微波/射频消融术患者1596例，其中微波消融术638例，射频消融术958例。消融术后肝包膜下出血患者20例。所有治疗均经患者和家属同意，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT引导下射频/微波消融治疗 患者入院后常规检测：血常规、肝肾功能、凝血功能、尿便常规，以及胸片、心电图及腹部增强CT和(或)磁共振成像检查。明确病灶大小、位置，拟定消融方案。根据病灶情况，选取适当体位后，先行CT扫描。确认病灶位置，并确定穿刺方向、角度及进针深度。常规消毒铺巾后，2%利多卡因局麻。用22 G的Chiba针作为导引针穿刺入消融靶点部位。重复CT扫描证实导引针尖位于消融靶点部位，在穿刺点局部切开约0.3 cm的切口，沿导引针将消融针逐步穿刺至病灶靶点位置，CT扫描确定电极针位于消融靶点区后进行消融治疗。手术过程中，实时CT扫描监视肝内病灶变化，消融范围满意后，行即刻增强CT 扫描，进一步明确消融范围是否完全覆盖靶病灶，并确定有无并发症。后撤针消融针道，防止针道出血。如肿瘤较大可行单次或多次多位点消融治疗。

1.2.2 肝包膜下出血诊断及治疗 根据发生时间分为即刻并发症(消融术后<24 h)、围手术期并发症(术后24 h～30 d)及迟发并发症(术后>30 d)[3]。消融术后行即刻增强CT，如发现肝包膜下造影剂溢出，则认为发生消融相关的肝包膜下出血，10 min后再次行CT扫描，如出血量较前明显增多，考虑动脉性活动性出血的可能性较大，则立即联系介入手术室行动脉栓塞治疗，同时急查血常规了解血色素变化，同时给予止血、补液药物对症治疗。如再次扫描出血量较前无明显变化，患者生命体征平稳，血化验检查血红蛋白值较前无明显降低(<10 g/L)，考虑为少量出血，则返回病房，给予常规止血补液药物治疗，行心电监护密切观察生命体征变化。术后即刻增强CT未发现出血患者，返回病房后亦常规行心电监护，一旦出现大量失血征象：渐进性腹痛、心率加快、 血压下降、躁动甚至休克等，应首先考虑出血可能，立即行血常规检查并行急诊腹部CT平扫，一旦CT肝包膜下见高密度影确诊为肝包膜下出血，联系介入手术室立即行动脉栓塞治疗。

1.2.3 经导管动脉栓塞治疗(transarterial embolization，TAE) 患者取仰卧位，局部麻醉下采用改良Seldinger技术经皮穿刺右股动脉置入鞘管，在数字减影血管造影机引导下经鞘管插入5 F肝管或Cobra管，首先行肝动脉造影，确定破裂出血动脉位置，如肝动脉造影不能明确出血动脉来源，则需要进一步对肠系膜上动脉、膈动脉等可能存在的异位破裂出血的血管行造影检查。对于能明确观察到直接或间接出血征象血管，采用明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司，350～560 μm)对其进行超选择栓塞。对于出血部位不明确的病灶，采用明胶海绵颗粒经验性栓塞病灶所在肝段及穿刺路径的供血血管。栓塞完成后行动脉造影显示出血征象消失，5 min后再次造影证实供血血管闭塞，无再出血征象。心电监护患者心率下降、血压回升，复查血化验血色素稳定，表示患者出血停止。

2 结果

2.1 一般资料 1596例消融术后出血20例，出血率为1.25%。其中行微波消融术638例，术后发生肝包膜下出血患者10例，发生率为1.57%；射频消融术958例，术后发生肝包膜下出血患者10例，发生率为1.04%，两组之间该并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=0.848,P=0.357)。

消融术后肝包膜下出血的20例患者中男17例、女3例，年龄40～79岁，平均(58.7±10.3)岁。诊断为原发性肝癌15例，肺癌肝转移2例，胃癌肝转移1例，结肠癌肝转移2例；消融病灶位于尾叶1例，肝左叶者6例，肝右叶者10例，尾叶及右叶1例，肝左右叶者2例；微波消融术后出血患者10例，射频消融术后出血患者10例。患者血红蛋白较术前下降4～82 g/L，平均下降值(24.4±17.1) g/L(表1)。

表1 20例肝包膜下出血患者一般资料

2.2 影像学表现及症状 20例患者消融术后均常规行即刻增强CT检查，17例显示肝包膜下出血(2例术中自觉腹痛剧烈，1例术中出现躁动，余14例除轻度腹痛外无明显临床症状)，CT表现为肝包膜下高密度造影剂溢出(图1a)(16例患者10 min后复查CT显示出血量较前增多，考虑为动脉活动性出血;1例患者复查CT出血量较前无明显变化);3例术后即刻CT阴性患者出现临床症状后行平扫CT确诊(1例患者术后4 h于病房出现腹痛伴心率上升血压下降症状，行急诊CT示肝包膜下出血，后行急诊TAE治疗；1例术后20 h腹痛进行性加重，行腹部CT示肝包膜下及胆囊内出血，后行急诊TAE治疗；1例术后22 h如厕后出现一过性休克，行急诊平扫CT诊断肝包膜下出血，后行急诊TAE治疗)，表现为肝包膜下高密度影。20例出血患者中2例(13号及17号患者)同时合并胆囊内出血的患者(消融术后第2～3天出现黑便，便潜血阳性，术后第5～6天转阴)CT显示胆囊内可见高密度影。20例出血患者中19例行TAE治疗，6例患者血管造影可见明显造影剂渗漏，精准超选择栓塞出血动脉后出血停止(图1b～d)。

图1 3号患者术后影像a:消融术后即刻增强CT显示肝包膜下明显造影剂外溢；b～c:肝动脉造影显示肝右动脉分支出血，

造影剂明显渗漏； d:肝右动脉栓塞后，肝右动脉出血血管闭塞

2.3 治疗及预后 20例患者无造影剂相关肾病发生，发现出血后均常规给予止血、补液、抑酸等对症治疗，2例患者给予输血。17例消融术后即刻增强CT出血患者中16例活动性出血患者均于术后1 h内行急诊TAE治疗后出血停止，余1例无活动性出血患者血色素下降值仅为4 g/L，考虑为少量出血经内科保守治疗后出血停止。3例即刻增强CT阴性出血患者均在确诊肝包膜下出血后1 h内行急诊TAE治疗，后未再出血。20例患者术后12例患者出现短暂性肝功能异常，表现为转氨酶上升、胆红素一过性升高，积极给予保肝、降酶、减黄药物保守治疗后2周左右肝功能恢复较好，无肝衰竭出现。术后随访1～3个月，20例患者肝功能较好，无死亡患者。

3 讨论

文献[4-5]报道射频消融术后出血率为0～3.85%之间。本研究出血率为1.25%，与文献报道基本相符，微波消融及射频消融两者之间肝包膜下出血并发症的发生率无统计学差异。导致肝癌消融术后出血的直接原因可能为肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等[6-7]。患者合并肝硬化、凝血功能障碍(PLT数较低及PT延长)、肿瘤位置表浅、操作者技术不熟练及患者配合度欠佳等均为导致消融术后出血的危险因素。消融术后肝包膜下出血的预防应注意以下几个方面：(1)严格把握适应证，对于存在肝硬化凝血功能异常患者，术前应积极进行保肝、注射维生素K1，必要时输注PLT纠正凝血功能障碍。(2)穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练，术中在患者屏气时迅速将消融针穿刺入肿瘤。配合度较差及对疼痛耐受性较差患者可用全麻手术，减少了术中患者因疼痛致身体移位或呼吸动度改变而造成的肝组织损伤。(3)术前常规行CT扫描，明确靶病灶解剖位置，制订合适进针路径，尽可能避开周围大血管，并减少穿刺次数。(4)穿刺路径应经过部分正常肝组织，尽可能避免直接穿刺肿瘤。(5)消融术中调针及术后撤针时应充分消融针道。(6)对于出血风险大者，术前行经肝动脉化疗栓塞术或肝动脉栓塞术[8]。

肝包膜下出血早期患者多无典型临床表现，出血量较大时可出现渐进性腹痛、血压下降、心率加快、烦躁甚至休克等失血症状，术后即刻增强CT能及时发现大多数出血，表现为造影剂外溢且逐渐增多为动脉活动性出血，一旦发生动脉活动性出血，患者自行止血的几率较小，应尽早行TAE治疗。实验室检查血红蛋白值下降程度对出血量的判定有一定的指导意义。对于术后即刻CT为阴性患者返回病房后应常规行心电监护，密切监测生命体征变化，一旦出现失血症状应警惕肝包膜下出血的发生，行急诊CT检查，CT显示肝周高密度影为肝包膜下出血的影像学标志，一旦明确为大量出血后应即刻行TAE治疗。

传统治疗肝包膜下出血的方法有保守治疗、动脉栓塞治疗及外科手术治疗。原则上少量出血可先行药物止血、补液等对症保守治疗，动脉性活动性出血及内科治疗无效的大量出血应尽早行动脉栓塞或消融止血；对伴有失血性休克的患者备手术同时应积极抗休克治疗，必要时手术探查止血[8]。动脉造影是诊断肝内出血的最准确方法。动脉栓塞兼具诊断及治疗两种功能，造影剂渗漏能进一步证实活动性出血，本研究中19例行肝动脉造影患者中6例可见造影剂渗漏，精准超选择栓塞出血动脉后出血停止。由于内脏血管造影能够鉴别活动性出血的最低出血速度为0.5 ml/min，本研究中部分患者血管造影未能发现明确出血点，经验性栓塞病灶所在肝段及穿刺路径的供血血管后出血停止。栓塞成功的关键在于栓塞所有可能出血的供血血管。肝动脉造影栓塞后，应常规行肠系膜上动脉造影，必要时行膈动脉造影。本研究中1例患者为肝右叶靠近膈顶部位病灶消融术后出血，造影可见膈顶部肝包膜下造影剂渗漏，常规栓塞肝右动脉后，仍可见造影剂外溢，再次栓塞右膈下动脉，仍可见少量造影剂外溢，进一步栓塞胃十二指肠动脉分支后造影渗漏消失，出血停止。

目前肝包膜下出血常用栓塞材料以明胶海绵颗粒为主，原因一方面在于明胶海绵颗粒价格低廉规格较多可根据出血血管直径大小自由选择，另一方面明胶海绵在2～3周后可被吸收，血管再通，对肝脏功能的损伤较小，为后期肿瘤的进一步治疗创造条件。一般不主张应用碘化油，原因在于出血后破裂出血处血管压力较低及肝动脉血流的冲击作用，碘化油不容易存留并常经破裂血管外溢至腹腔内，无明显止血效果并可能引起不必要的并发症。有研究[9]报道对于存在动脉胆道瘘及假性动脉瘤者，可选择弹簧栓子栓塞瘘口及假性动脉瘤。

动脉栓塞治疗肝包膜下出血最常见的并发症为一过性肝损伤，大多于术后3～10 d内恢复至栓塞前水平，少数患者存在肝衰竭的风险[10]，为了避免上述并发症的发生应根据患者肝功能状态进行适度栓塞治疗。本研究中12例患者术后出现短暂性肝功能异常，给予药物对症治疗后肝功能恢复较好，随访无肝衰竭患者出现。文献[11]报道其他少见并发症包括异位栓塞、消化道出血、肝脓肿、胆道损伤等，本研究未出现。

总之，肝肿瘤消融术后及时发现出血及快速有效的止血是治疗成功的关键。笔者团队认为消融术后肝包膜下出血发生时间多在术后24 h内，术后即刻增强CT能及时发现大多数出血，少量出血可先行对症保守治疗，活动性动脉出血及保守治疗无效的大量出血应尽早行动脉栓塞。动脉栓塞术治疗消融术后肝包膜下出血，止血迅速、疗效确切，创伤小，并发症少，可作为首选治疗方法之一。

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Diagnosisandtreatmentofsubcapsularhemorrhageafterlivertumorablation

LUNingning,SUNBin,CUIXiongwei,etal.

(DepartmentofOncologyMinimallyInvasiveInterventionalRadiology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage caused by liver tumor ablation.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 1596 patients who underwent CT-guided liver tumor microwave/radiofrequency ablation in Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, from January 2016 to July 2017, and among these patients, 20 experienced subcapsular hemorrhage after ablation. The clinical data of the 20 patients were collected, and their diagnostic method, treatment regimen, and prognosis were analyzed. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsAmong the 638 patients who underwent microwave ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.57%; among the 958 patients who underwent radiofrequency ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.04%; there was no significant difference in the incidence rate of this complication between the two groups (χ2=0.848,P=0.357). Among the 20 patients, 17 were found to have spillage of the contrast media on contrast-enhanced CT immediately after ablation; 3 had negative findings on contrast-enhanced CT immediately after ablation and were found to have hemorrhage within 24 hours after ablation, and transcatheter arterial embolization (TAE) was performed after a definite diagnosis was made by emergency CT. Of all 20 patients with hemorrhage, 2 were complicated by gallbladder hemorrhage; 19 underwent TAE, among whom 6 had the leakage of the contrast agent on angiography. The patients were followed up for 1-3 months, and all of them recovered well; there were no deaths.ConclusionSubcapsular hemorrhage is one of the serious complications after liver tumor ablation, and contrast-enhanced CT immediately after ablation can find most cases of bleeding. Patients with mild hemorrhage can be given symptomatic and conservative treatment first, and TAE should be performed as early as possible for patients with active arterial hemorrhage or who do not respond to conservative treatment.

liver neoplasms; catheter ablation; hemorrhage; diagnosis; therapy

R735.7

A

1001-5256(2017)12-2326-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.014

2017-08-10；修回日期：2017-09-11。 作者简介：鹿宁宁(1983-)，女，博士，主要从事肿瘤微创治疗。 通信作者：郑加生，电子信箱：zhengjiasheng886@163.com。

引证本文：LU NN, SUN B, CUI XW, et al. Diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage after liver tumor ablation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2326-2330. (in Chinese)

鹿宁宁， 孙斌， 崔雄伟， 等. 肝肿瘤消融术后肝包膜下出血的诊断与治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2326-2330.

(本文编辑：林 姣)