腔内心电图对PICC尖端定位效果的Meta分析

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腔内心电图对PICC尖端定位效果的Meta分析

刘胤佃，何金爱，宋燕伶

[目的]评价腔内心电图对经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)导管尖端位置的定位效果。[方法]检索Cochrane Library、PubMed、Science Direct、EBSCO、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方期刊数据库(WANFANG DATA)使用腔内心电图定位法的随机/半随机对照试验，采用RevMan5.2软件对结局进行统计处理。[结果]共纳入文献17篇，Meta分析结果显示病人先后使用腔内心电图定位法与X线胸片定位法，两种方法在确认导管尖端位置的准确性方面比较差异无统计学意义[OR=1.10,95%CI(0.36,3.35)，P=0.87]；使用腔内心电图定位法的导管尖端一次性到位率为81.3%(n=1 294)，使用体外测量法的导管尖端一次性到位率为67.6%(n=1 105)，两者比较差异有统计学意义[OR=4.14,95%CI(2.10,8.17)，P<0.000 1]；使用腔内心电图定位法的导管尖端异位率为4.4%(n=122)，使用体外测量法为13.6%(n=375)，两者比较差异有统计学意义[OR=0.24,95%CI(0.16,0.37)，P<0.000 01]。[结论]腔内心电图定位法在确认导管尖端是否到位的准确性方面能达到X线胸片定位法的效果，能提高导管尖端一次性到位率、降低导管尖端异位率。建议使用腔内心电图定位法的PICC置管过程中，出现特征性P波病人可考虑免除X线检查。

腔内心电图；经外周穿刺置入中心静脉导管；导管尖端位置；异位；到位；定位；Meta分析

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)常用于肿瘤病人化疗、全肠外营养输注、危重病人抢救、长期输液治疗等领域[1]。导管尖端位置是影响导管使用效果、使用时限和并发症发生率的关键因素。美国静脉输液协会(Intravenous Nurses Society,INS)推荐最佳PICC导管尖端位置为CAJ点，即上腔静脉(superior vena cava，SVC)与右心房上壁交界连接点[2]。导管尖端位置过浅，如位于头臂静脉、上腔静脉上段等，可能导致液体渗漏、肢体肿胀、静脉炎等并发症发生[3]；导管尖端异位，如异位于颈内静脉会导致病人头痛、化疗药物致后组脑神经受损等并发症[4]；导管尖端位置过深，进入右心房，会引起胸闷、心悸等不适症状，甚至发生心脏压塞、心脏血管穿孔[5]等严重后果，危及病人生命。临床护理人员通常在置管前采取体外测量法预测置入导管长度，预判导管的尖端位置，然后使用X线胸部正位片定位。由于X线胸部正位片无法实现与置管同步，所以当导管位置不佳或发生异位情况需根据胸片结果反复调管并再次拍摄胸片对导管尖端位置进行确认。腔内心电图定位技术达到美国食品药品局认证要求[6]，是临床研究的热点问题，逐渐在成人、新生儿等领域广泛开展试验性研究。但由于各项试验在设计类型上存在着一定的差异，国内外缺乏将各研究整合起来的综合性的证据证明腔内心电图定位法的准确性。本研究选取2017年5月以前相关学者使用腔内心电图定位法的PICC置管的随机或临床对照试验，旨在通过Meta分析，整合各个研究的结果，进一步明确使用腔内心电图定位法的临床效果，为腔内心电图定位法在临床的应用提供循证依据。现将方法和结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 检索策略 检索Cochrane Library、PubMed、Science Direct、EBSCO、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献库(China Biomedical Literature on Discs,CBM)、维普数据库(VIP)、万方期刊数据库(WANFANG DATA)。检索时间为建库至2017年5月。相关网站：美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS ) http://www.ins l .org，PICC excellence。根据各个数据库的检索要求制定相应的检索策略，根据检索结果不断完善检索策略。同时进行Mesh主题词检索，辅以手工检索，检索所获取文献的参考文献和数据库推荐类似的文献，尽可能全面检索符合纳入标准的文献。

1.2 检索式 英文检索式为：“Electrocardiogram”or “Electrocardiography”or“intracoronary electrocardiogram”or “EKG” or “ ECG”or“IC-EKG”or“IC-ECG”or “Electrocardiogram Guidance”and“peripherally inserted central catheters” or “PICC”or “pic”and “Tip Conformation”or “Tip position”。中文检索式为“心电图”或“心内心电图”或“腔内心电图”或“心电定位”“经外周置入中心静脉导管”或“PICC”“导管尖端位置”或“尖端位置”或“尖端定位”。Mesh主题词为“Electrocardiogram”“Electrocardiography”“peripherally inserted central catheters”和“PICC”。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

1.3.1.1 研究内容 涉及使用腔内心电图定位法的PICC置管的研究。

1.3.1.2 研究设计 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、半随机对照试验(quasi-randomized controlled trial)或临床对照试验(controlled clinical trials,CCT)。

1.3.1.3 时间期限：建库至2017年5月。

1.3.1.4 语言要求 中文和英文。

1.3.1.5 研究对象 具有使用腔内心电图定位法和(或)PICC指证的住院病人。

1.3.1.6 干预措施 干预组使用腔内心电图定位法，置管后使用X线胸片定位法对导管尖端位置进行确定；对照组使用体外测量法，置管后使用X线胸片定位法对导管尖端位置进行确定。导管尖端位置判定指标：①导管尖端到位，导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，X线胸片显示位于胸6(T6)～胸8(T8)水平；②导管尖端异位，导管尖端位于上腔静脉以外部位，如锁骨下静脉、颈内静脉和右心房等；③导管尖端位置过浅，导管尖端位于上腔静脉中段及上段。

1.3.1.7 结局指标(所入文献包含以下任一结局指标) ①腔内心电图定位法在置管过程中特异性P波产生率及置管后X线胸片显示导管尖端到位率；②腔内心电图定位法与体外测量法的PICC导管尖端一次性到位率；③使用腔内心电图定位法与体外测量法的PICC导管异位率。

1.3.2 排除标准 ①非随机对照试验；②对照措施非常规置管术，如经食管超声心电图定位法、X线在置管术中同步定位法；③组间可比性差或提供资料无法判断组间可比性；④信息不完整者。

1.4 文献筛选 由两名研究者分别独立阅读文献题目和摘要，初步排除研究设计类型、研究内容与本研究设计不符的文献。对初筛后的文献检索全文，排除重复文献后仔细阅读，根据上述纳入与排除标准，确定文献是否最终纳入。两位研究者进行交叉核对，交换意见。如有分歧，通过讨论解决或者由第三方决定。

1.5 资料提取 制作资料收集表，需要收集的资料如下。①基本信息：如文献名称、作者姓名、发表年代等；②研究的类型和方法学特征；③研究对象特征：如研究人群的性别、年龄和种族等基本特征，病人的诊断标准及对照选择标准等；④干预措施和结局测量指标；⑤结果测量，包括样本含量、各组病例数、随访时间、失访情况。分类资料收集各事件发生率，连续资料收集均数和标准差等。资料提取由两名研究者独立完成。资料提取完成后两位研究者进行交叉核对，如有分歧，通过讨论解决或者由第三方决定。

1.6 文献质量评价 所有研究的质量评价均由两名研究者独立完成，每人按照Cochrane干预系统评价手册质量评价标准[7]对每篇RCT的质量进行独立评价。评估标准:①随机方法是否正确；②分配隐藏；③是否对研究者和受试者施盲；④是否对结局评价者施盲；⑤结果数据的完整性(即是否描述失访、退出人数，是否进行了意向性分析)；⑥是否选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚来源。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为A级;部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级;完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者为C级[8]。

1.7 资料分析 ①对研究资料进行定性分析；②测定不同研究的结果是否相似，即同质性检验。通过χ检验判断研究间是否存在异质性。若P>0.1，I2≤50%，提示各研究结果同质，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2>50%，提示各研究结果存在异质性，选择随机效应模型；若P≤0.1，I2过大且无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。③估算共同效应，即将不同的研究结果进行合并汇总。使用RevMan5.2软件进行统计分析。对于计数资料(二分类资料)选择比值比(odds ratio,OR)、相对危险度(relative risk,RR)、危险度差值(risk difference,RD)等效应指标,计量资料选择均数和标准差,各效应指标均以95%置信区间(Confidence interval,CI)表示,合并效应量检验水准为α=0.05。④通过敏感性分析测定合并的效应值受各种假设改变的影响。⑤评估潜在的偏倚，通过漏斗图检测分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 筛选纳入文献情况 根据检索方案，初检共检索出相关文献573篇，其中中文418篇，英文155篇。通过阅读题目或摘要，剔除重复文献193篇，阅读题目和摘要，剔除明显不相关文献213篇，不符合研究设计类型(如非临床对照试验、队列研究、描述性研究和综述等)104篇。进一步阅读全文，剔除干预措施描述模糊、缺少结局指标或结局指标不明文献46篇。最终筛选出纳入文献17篇。中文13篇，英文4篇。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的文献基本内容详见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献质量评价 纳入的17篇文献，其质量评价均为B级；8篇具体描述了随机方法。由于研究的特殊性，较难做到对病人和干预者施盲，2篇文献描述了对结局评价者实施盲法，且本研究结局评判不受盲法影响。文献显示数据完整无缺失。17篇文献均比较了病人的年龄、性别、身高、体重、疾病等基线资料，结果均显示干预组和对照组间在基线资料上具有可比性(P>0.05)，除此之外所纳入文献均未提及其他可能引起偏倚的因素。各纳入研究的方法学质量评价详见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 腔内心电图定位法与X线胸片定位法之间对导管尖端位置确认效果的比较 共纳入5篇文献[13，18，21-23]具体描述了病人先后使用腔内心电图定位法与X线胸片定位法的研究。共纳入病人1 637例，腔内心电图定位法产生特征性P波提示导管尖端到位者共1 574例，X线胸片显示导管尖端到位者共1 596例，将5篇研究效应量合并,P=0.009,I2=70%,研究间存在异质性，选取随机效应模型。Meta分析结果显示,运用腔内心电图定位法显示的导管尖端到位率为96.2%,X线胸片显示的导管尖端到位率为97.5%，腔内心电图定位法与X线胸片定位法差异无统计学意义[OR=1.10,95%CI(0.36,3.35)，P=0.87]。见图2。

图2 腔内心电图定位法与X线胸片定位法比较森林图

2.3.2 腔内心电图定位法与体外测量法对PICC导管尖端一次性到位率的比较 共纳入12篇文献[9-10，12，14，15，18-19，21-25]具体描述使用腔内心电图定位法与体外测量法PICC导管尖端位置情况的研究，共计3 226例研究对象，干预组1 592例，对照组1 634例。将12篇研究效应量合并，P<0.000 01，I2=86%，认为多个研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：使用腔内心电图定位法的PICC置管术导管尖端一次性到位率为81.3%(n=1 294),体外测量法导管尖端一次性到位率为67.6%(n=1 105),腔内心电图定位法导管尖端一次性到位率高于体外测量法[OR=4.14,95%CI(2.10,8.17)，P<0.000 1]，见图3。敏感性分析：剔除权重较大的两篇文献[9，23]后，Meta分析结果改变不大[OR=4.48,95%CI(1.88,12.48)，P<0.01]。对12个研究进行漏斗图分析，见图4，漏斗图对称性较差，提示结果受到发表偏倚影响的可能性较大。

图3 腔内心电图定位法与体外测量法对管导管尖端一次性到位率比较森林图

图4 腔内心电图定位法与体外测量法对管导管尖端一次性到位率比较漏斗图

2.3.3 腔内心电图定位法与体外测量法对PICC导管尖端异位率的比较 纳入了14篇[9-20，23-24]具体描述使用腔内心电图定位法与体外测量法PICC导管异位情况的研究，共计5555例研究对象，干预组2789例，对照组2 766例。将14篇研究效应量合并，P=0.01，I2=53%，认为多个研究间具有异质性。Meta分析结果显示：使用腔内心电图定位法的导管尖端异位率为4.4%(n=122)，使用体外测量法导管尖端异位率为13.6%(n=375)，腔内心电图定位法对降低PICC置管导管尖端异位率有显著效果[OR=0.24,95%CI(0.16,0.37)，P<0.000 01]，见图5。敏感性分析：剔除权重较大的3篇文献[9，13，23]后，Meta分析结果改变不大[OR=0.21,95%CI(0.11,0.40)，P<0.01]。

图5 腔内心电图定位法与体外测量法对管导管尖端异位率比较森林图

3 讨论

3.1 腔内心电图定位法的定位效果 在PICC置管过程中，使用腔内心电图定位法在置管过程中出现特征性P波者与其置管结束后经X线胸片证实导管尖端到位者差异无统计学意义，此结果表明腔内心电图定位法与X线胸片定位法在显示导管尖端到位方面差异无统计学意义。同时，腔内心电图定位法能提高导管尖端一次性到位率，使在无菌环境破坏后导管调整的次数大大减少，此外还能降低导管异位率。所纳入的研究中，使用腔内心电图定位法导管尖端一次性到达最佳位置率为81.3%(n=1 294)，与国内其他学者的报道95%有一定差异[26-27]，但其导管尖端一次性到达最佳位置率与体外测量法67.6%(n=1 105)相比，仍有较大的优势。建议在PICC置管过程中，使用腔内心电图定位法出现特征性P波者，可免除其X线胸片检查。未出现特征性P波者则须进行X线胸片检查对导管尖端进行定位，确定并按需调整导管尖端位置后方可使用。

3.2 特征性P波产生情况相关因素分析 特征性P波指在PICC置管过程中，出现P波振幅变化的过程。当导管导丝进入上腔静脉时出现P波振幅增大，为体表心电图P波振幅的3.6倍；到达CAJ点时P波振幅到达最高峰，为体表心电图P波振幅的8.9倍；当导管进入右心房中下部时出现负向P波[28]，负向P波可与Q波呈“W”形态。本研究所纳入的文献中5篇[13，18，21-23]运用腔内心电图定位法的文献明确描述了在置管过程中特征性P波产生例数及其置管后使用X线胸片证实导管尖端到位的研究中，产生特征性P波者共1 574例(96.2%)，其中经X线胸片证实导管尖端到位者有1 596例(97.5%)；未产生特征性P波者共63例(3.8%)，其中经X线胸片证实导管尖端到位者有34例。此类情况国外研究指出约有0.7%的病例心电图P波没有产生期望振幅升高[29],结合所纳入的文献，主要与操作者手法、导管导丝过细、未充分预冲导管致使导管导电性较差、使用三向瓣膜式导管时未正确推注生理盐水,打开导管末端的三向瓣膜从而引出腔内心电图和病人置管时的体位不易引出特征性P波[10，30]等因素有关。

3.3 腔内心电图定位法安全性分析 腔内心电图定位法有定位精确、简单，适用于婴幼儿、孕妇及老年病人等优点。关于运用腔内心电图定位法的并发症，在本研究所纳入的部分文献中指出，在置管过程中并未观察到与心电图技术相关的并发症，无心律失常等不良反应[9，19，21]，但目前关于探讨腔内心电图定位法在置管过程中及置管结束后的不良反应的研究尚少，仍需通过进一步的临床试验进行验证。

4 本研究的局限性

本研究共纳入17篇纳入文献，纳入的文献在样本数据和方法学方面存在一定的异质性且其质量还有待提高。由于在护理临床试验中，不可控的因素较多，要做到随机、分配方案隐藏和盲法较困难，所以本研究分析结果仅供参考。

5 小结

在临床工作中，由于病情危重、长期卧床病人不便拍摄X线胸片，孕妇存在拍摄X线胸片的禁忌证，新生儿X线胸片存在辐射危害，有些新生儿因躁动而较难拍片，所以腔内心电图定位法的应用一定程度上满足了此类病人的需求，在这些领域可考虑进一步开展腔内心电图定位法。腔内心电图定位法在确认导管尖端是否到位方面与X线胸片定位法无差异，并且能实现PICC置管与定位一体化。建议在使用腔内心电图定位法的PICC置管过程中，产生特征性P波者即腔内心电图定位法指示导管尖端到位，可考虑免除其X线胸片检查。

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MetaanalysisoflocalizationeffectofPICCtipbyintracavitaryelectrocardiogram

LiuYintian,HeJinai,SongYanling
(The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

Objective:To evaluate the localization effect of intracavitary electrocardiogram(IC-ECG)on the catheter tip position of peripherally inserted central catheter.MethodsA randomized/semi randomized controlled trial was conducted by retrieving Cochrane Library、PubMed、Science Direct、EBSCO、CNKI、CBM、VIP、Wanfang Data and using IC-ECG positioning method and RevMan5.2 software was used to deal with the final result.ResultsA total of 17 articles were included,the results of Meta analysis revealed that patients had used IC-ECG positioning method and X-ray positioning method and there was no statistical difference between the two methods in confirming the accuracy of the catheter tip position[OR=1.10,95%CI(0.36,3.35),P=0.87];the disposable placement rate of catheter tip using IC-ECG positioning method was 81.3%(n=1 294),the disposable placement rate of catheter tip using in vitro measurements was 67.6%(n=1 105),the difference was statistically significant[OR=4.14,95%CI(2.10,8.17),P<0.000 1];the ectopic rate of catheter tip using IC-ECG positioning method was 4.4%(n=122),the ectopic rate of catheter tip using in vitro measurements was 13.6%(n=375),the difference was statistically significant[OR=0.24,95%CI(0.16,0.37),P<0.000 01].ConclusionThe IC-ECG positioning method could achieve the effect of the X-ray location method in confirming the accuracy of the catheter tip and could increase the disposable placement rate of the catheter tip and reduce the ectopic rate of the catheter tip.It was recommended to use the IC-ECG positioning method in the PICC catheterization process,the emergence of characteristic P wave patients may consider exempt X-ray examination.

intracavitary electrocardiogram;PICC;catheter tip location;ectopic;disposable;localization;Meta analysis

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.016

1009-6493(2017)36-4646-07

广东省科技计划项目，编号：2014A021212218。

刘胤佃，硕士研究生在读，单位：510632，暨南大学附属第一医院；何金爱(通讯作者)单位：510632，暨南大学附属第一医院；宋燕伶单位：510632，暨南大学。

信息刘胤佃，何金爱，宋燕伶.腔内心电图对PICC尖端定位效果的Meta分析[J].护理研究，2017，31(36)：4646-4652.

2017-02-27；

2017-09-30)

(本文编辑 张建华)