糖尿病足病人院外临床结局及相关因素分析

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糖尿病足病人院外临床结局及相关因素分析

常小霞，袁丽，王芳，熊真真，肖洁，林双，刘敏

[目的]了解糖尿病足病人出院后的临床结局，分析不同临床结局的影响因素。[方法]选取2011年1月—2016年6月经我院治疗后出院的糖尿病足病人350例，通过电话随访了解病人出院后结局，采用单因素分析比较不同结局病人的一般资料、临床资料和其他合并症情况，用Logistic回归分析影响病人院外结局的主要危险因素。[结果]350例病人中，68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)病人出院后情况稳定，97例(27.7%)病人出现糖尿病足复发。Logistic回归分析显示，病人年龄、体重指数、有无糖尿病足发生的外在诱因以及出院至随访的间隔时间是病人出院后死亡的主要危险因素；性别、糖尿病足病程及出院至随访的间隔时间是影响病人院外糖尿病足复发的主要危险因素。[结论]糖尿病足病人出院后复发率和死亡率较高，应强化对出院病人尤其是老年、男性、体重指数异常、无糖尿病足发生外在诱因及糖尿病足病程较长病人的管理，为其提供持久的延续性医疗服务，改善病人出院后的临床结局。

糖尿病足；临床结局；出院病人；年龄；体重指数；病程；诱因；随访间隔时间

据国际糖尿病联盟2015年发布的数据统计，我国是糖尿病患病人数最多的国家[1]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病病人神经病变、下肢血管病变和(或)感染共同导致的复杂并发症，其愈合过程缓慢且复发率高，严重影响病人的生活质量，也是糖尿病病人住院和截肢的主要原因[2]。在医疗资源相对匮乏的发展中国家，由于病人经济条件差、缺乏足部自我护理的知识、社会文化等原因导致糖尿病足病人就诊延迟[3]，影响糖尿病足的治疗效果及预后。我国糖尿病足病人出院后每年复发率和死亡率分别是糖尿病病人的3.90倍和5.14倍[4]。我院自2005年成立糖尿病足诊治中心，近年来每年收治糖尿病足病人100余例，但这些病人出院后的伤口情况或最终结局尚不清楚。因此，有必要了解我院糖尿病足病人出院后的临床结局状况，并探讨糖尿病足复发或死亡的危险因素，为改善出院病人的临床结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2016年6月于成都市某三级甲等医院治疗后出院的糖尿病足病人。纳入标准：出院诊断为“糖尿病足[5]”，出院时结局为病情好转，知情同意。排除标准：电子病历中无联系电话的病人。入选病人350例，男216例，女134例；年龄16岁～94岁(65.25岁±11.49岁)；出院至随访的间隔时间5个月～71个月(37.14个月±17.60个月)。

1.2 方法

1.2.1 提取糖尿病足病人的临床资料 利用医院信息系统(HIS)进行检索，调阅所有出院诊断中有“糖尿病足”(诊断标准根据ICD-10)病人的病历。调查内容包括：①一般情况，性别、年龄、体重指数、婚姻状况、职业、文化程度。②疾病相关资料，出院诊断(有无糖尿病并发症、其他合并症情况)、糖尿病病程、糖尿病足病程、有无糖尿病足发生的外在诱因、有无手术治疗等。

1.2.2 电话随访 由研究者于2016年12月对符合纳入和排除标准的病人进行电话随访，了解病人院外的临床结局。稳定：病人糖尿病足溃疡状况逐渐改善，无进行性加重及新的溃疡出现；复发：因糖尿病足再次住院或出现新的溃疡。

2 结果

共随访428例病人，350例病人完成电话随访；19例病人联系电话错误，32例病人电话停机或空号，27例病人拒访，失访率为18.2%。

2.1 院外糖尿病足病人的情况

2.1.1 一般资料 男216例，女134例；年龄16岁～94岁(65.25岁±11.65岁)；体重指数16.44 kg/m2～33.28 kg/m2(23.56 kg/m2±3.13 kg/m2)；已婚311例，丧偶24例，其他15例；职业：无业101例，离退休182例，在职67例；文化程度：文盲49例，小学100例，初中84例，高中或中专63例，专科及以上54例。

2.1.2 疾病资料 350例病人糖尿病病程0.08年～40.00年(10.74年±7.02年)；糖尿病足病程(0.03个月～180个月)，中位数(M)=3，P25、P75分别为1，12，出院至随访的间隔时间5个月～71个月(37.14个月±17.60个月)；有外在诱因146例(41.7%)；糖尿病并发症数量(0～6)个(M=3，P25、P75分别为2，4)，其中周围神经病变314例、周围血管病变244例、高血压162例、糖尿病视网膜病变147例、糖尿病肾病122例；Wagner分级0级～5级(M=3，P25、P75分别为2，3)；43例病人有截肢史；240例病人住院期间采取手术治疗。

2.2 糖尿病足病人出院后临床结局状况 68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)糖尿病足病人出院后情况稳定，97例(27.7%)病人出现糖尿病足复发。

2.3 糖尿病足病人出院后临床结局状况的影响因素分析

2.3.1 糖尿病足病人出院后临床结局状况的单因素分析(见表1)

表1 出院后不同结局糖尿病足病人状况比较

两两比较发现，复发组病人男性比例高于稳定组(P<0.05)；死亡组病人年龄及糖尿病病程均大于稳定组和复发组(均P<0.05)；死亡组病人体重指数低于稳定组(P<0.05)；死亡组病人有外在诱因的比例低于稳定组和复发组(均P<0.05)；出院后稳定组病人出院至随访间隔时间少于复发组和死亡组(均P<0.05)；稳定组病人手术治疗比例高于复发组和死亡组(均P<0.05)。

2.3.2 糖尿病足病人出院后临床结局状况的多因素Logistic回归 以病人出院后临床结局作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量及糖尿病足病程进行多项Logistic回归分析，自变量赋值为：女=0，男=1；外在诱因：无=0，有=1；手术治疗：否=0，是=1。结果见表2。

表2 糖尿病足病人出院后结局影响因素的多因素Logistic回归分析(n=350)

3 讨论

3.1 糖尿病足病人出院后临床结局状况 糖尿病足病人在足部伤口愈合后，周围神经病变和周围血管病变可能仍然存在，病人出院后复发的可能性仍较大。有学者建议，应把糖尿病足视为一种终身性疾病，积极的治疗也只能使患足症状或体征达到缓解，而不能将糖尿病足完全治愈[6]。本研究中97例病人出现足溃疡复发，糖尿病足溃疡院外复发率为27.7%(97/350)，该结果与国内学者对196例糖尿病足病人1年的随访研究相近(复发率为31.6%)[4]，低于Dubsky等[7]对于73例糖尿病足3年的随访的研究(复发率为57.5%)，这可能与本研究随访时间较短(37.14个月±17.60个月)及我院近年来不断优化对出院糖尿病病人的管理有关[8]。本研究中病人出院后死亡率为19.4%(68/350)，高于国内学者对糖尿病足病人年死亡率的研究(死亡率为14.4%)[4]，也高于国外学者的研究(死亡率15.1%)[7]，这可能由于本研究中糖尿病足病人多数伴有3种及以上并发症、Wagner分级(最大分级)多为2级～3级，病情相对严重有关，也可能与随访持续时间、不同地区医疗卫生条件及生活习惯等的差异有关。本研究中糖尿病足病人最多见的并发症是周围神经病变，其次为周围血管病变，远高于台湾学者Lee等[9]对于404例社区2型糖尿病病人周围神经病变和血管病变的筛查研究，这可能与研究对象的年龄分布不同有关，同时也反映出糖尿病足病人病情的严重性。本研究中病人患足的Wagner分级高于Tabur等[10]对于55例2型糖尿病足溃疡伴感染病人的研究，这可能与国内病人对糖尿病足部并发症认识不足，未定期进行足部检查，且发现足溃疡后倾向于进行自我处理，足溃疡发生后就诊延迟有关[11-12]。此外，高血压是糖尿病足部并发症发生的一项危险因素，Ferguson等[13]对于188例就诊于糖尿病特殊门诊病人的研究表明，72.9%的病人就诊时存在高血压，而本研究结果显示糖尿病足病人患有高血压的比例为46.3%(162/350)，这可能与本研究中的高血压达到了高血压的诊断标准而前者只是病人在诊室内测量的血压偏高有关。

3.2 影响糖尿病足病人出院后结局的因素分析 本研究以稳定组为参考类别，进行多因素Logistic回归分析显示，病人性别、年龄、体重指数、糖尿病足病程、有无糖尿病足发生的外在诱因以及出院至随访的间隔时间是影响糖尿病足病人出院后结局的主要危险因素。本研究中糖尿病足病人男性所占比例高于女性，这与国外学者对于糖尿病足病人的流行病学调查结果相接近[13-14]。同时，本研究结果显示，男性病人糖尿病足的复发率高于女性，这与Diouri等[15]学者的研究相一致。另有研究表明，性别与病人糖尿病足复发无关，这可能与不同地区、不同性别病人起居饮食习惯、经济状况等存在较大差异有关[7]。本研究中糖尿病足病人平均年龄为65.25岁，年龄是糖尿病足病人出院后死亡的主要危险因素，这与其他学者对于出院糖尿病足的随访研究相一致[16-17]。本研究结果显示体重指数偏低是糖尿病足病人出院后死亡的危险因素，这可能与体质指数偏低反映病人的营养状况较差有关。而Algoblan等[18]研究报道，高体重指数与足溃疡愈合不良及愈合时间延长关系密切，这可能与不同国家人群饮食、运动习惯等方面的差异有关。本研究结果提示,糖尿病足病程是病人出院后糖尿病足复发的危险因素，这与麦梨芳等[19]的研究相一致，分析原因可能与病人足溃疡发生后多倾向于先进行自我处理而导致就诊时间延迟有关。相关研究表明，国内病人就诊延迟时间约是国外研究的4.5倍[11]，这对于糖尿病足的防治工作带来严峻挑战[12]。此外，本研究中41.7%的病人存在糖尿病足发生的外在诱因，比如搔抓、外伤、烫伤等，研究结果提示，不存在外在诱因是糖尿病足病人死亡的危险因素，可能与无明显诱因发生糖尿病足难以针对性的避免足溃疡发生的诱因，从某种程度上无外在诱因反映出疾病的严重程度有关。本研究结果表明，出院至随访的间隔时间是糖尿病足病人出院后溃疡复发和死亡的主要危险因素，这与国内学者的研究结果相近[17]，这可能与病人出院后生活环境、社会支持等方面面临持久性的挑战，遇到问题得不到及时解决，就诊困难有关，提示应对出院糖尿病足病人进行持久的随访管理。

3.3 建议 我国糖尿病足溃疡的发生率和截肢率均高于国外研究[4]，本研究结果也表明，糖尿病足病人临床结局状况不容乐观，在平均37.14个月的随访时间里，19.4%的病人死亡，27.7%的病人出现足溃疡复发。有必要针对本研究中影响病人出院后结局的危险因素进行干预，以改善病人出院后结局状况。有系统评价显示，提高病人的自我管理意识和能力有助于预防糖尿病足溃疡的复发，改善病人出院后的临床结局，比如家庭监测足部皮肤温度、采取相应的预防措施及持续穿治疗性的鞋类等[20]。国内尚缺乏对出院糖尿病足病人有效持久的随访管理模式，借鉴国内外疾病管理的经验，建立病人健康管理档案，由社区医生及护士对病人进行持久的追踪管理可能成为对糖尿病足病人健康管理的有效方式。

本研究局限性：未包含病人的经济状况、近期血糖控制情况等因素，后续研究可纳入更多可能的影响因素。

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Analysisofclinicaloutcomesandrelatedfactorsinpatientswithdiabeticfootafterdischarge

ChangXiaoxia,YuanLi,WangFang,etal
(West China Hospital，Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To investigate the clinical outcomes of diabetic foot patients after discharge and to analyze the influencing factors of different clinical outcomes.Methods350 cases of diabetic foot patients who were discharged after hospitalization from January 2011 to July 2016 were selected,telephone follow-up was used to understand the outcome of the patient after discharge,single factor analysis was used to compare the general data,clinical data and other complications of the patients with different outcomes and Logistic regression analysis was used to analysis the major risk factors affecting patients’ outcomes after discharge.Resultsof the 350 patients,68 patients(19.4%) died after discharge,and 185 patients(52.9%) remained stable after discharge,and 97 patients(27.7%) developed diabetic foot recurrence.Logistic regression analysis showed that the age,body mass index,extrinsic incentives of diabetic foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors for the death of the discharged patients;Gender,the course of diabetes foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors of the recurrence of patients with diabetic foot after discharge.ConclusionsThe recurrence rate and the mortality rate of patients with diabetic foot after discharge were high,we should strengthen the management of discharged patients,especially the elderly,men,abnormal BMI,no extrinsic incentives diabetic foot and diabetic foot patients with longer course of disease and provide a lasting continuous of medical services to improve the clinical outcome of the patient after discharge.

diabetic foot;clinical outcome;discharged patients;age;body mass index;course of disease;incentives;interval of follow-up

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.013

1009-6493(2017)36-4634-04

四川省卫计委项目，编号：16PJ342。

常小霞，护士，硕士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院；袁丽(通讯作者)、王芳、熊真真、肖洁、林双、刘敏单位：610041，四川大学华西医院。

信息常小霞，袁丽，王芳，等.糖尿病足病人院外临床结局及相关因素分析[J].护理研究，2017，31(36)：4634-4637.

2017-05-08；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)