妊娠晚期自发性冠状动脉夹层致急性心肌梗死1例

徐福山，李艳玲

1，高锁1，许俊林1

妊娠晚期自发性冠状动脉夹层致急性心肌梗死1例

徐福山1，李艳玲

1，高锁1，许俊林1

早在1931年，Pretty[1]首次报道了一例42岁白人女性突发剧烈的胸痛而致死，尸检时发现冠状动脉（冠脉）的夹层，提出了自发性冠状动脉夹层（SCAD）的概念。1973年Forker首次用冠脉造影证实了SCAD的存在[2]。SCAD是一种较少见的冠脉疾病，发病率低且围产期或妊娠女性最为常见，SCAD的冠脉造影检出率约0.07%～0.28%[3]。SCAD又称原发性冠状动脉内膜撕裂，是冠脉自发地发生的撕裂或在冠脉内膜下血肿形成，影响或阻断冠脉血流，引起心肌缺血或心绞痛发作，一般没有与冠心病发病相似的危险因素，左冠状动脉病变明显较右冠更为常见，临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，甚至猝死。现报道1例妊娠晚期SCAD致急性前壁心肌梗死病例。

1 病例

患者，女性，32岁，主因“无明显诱因突发反复前胸闷痛”就诊。患者于2016-11-22日上午突发胸痛，伴乏力、出汗，放射至肩背部疼痛，约几分钟至10余分钟后，症状可自行缓解，未重视及就诊。第2 d晨起患者再发胸痛，向双肩背部放射，伴大汗淋漓，已停经39 W+3 d。由家人急送医院。查体：T36.5℃，BP 134/80 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），身高1.76 m，体重75 kg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，HR 98 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未扪及宫缩，宫高41 cm，腹围110 cm，胎儿估计体重3900 g，胎方位LA0，胎心率齐，147 次/min，胎先露浮。否认高血压及糖尿病病史，无吸烟史，否认动脉硬化性疾病（ASCVD）的家族史。心电图检查示：V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V1～V4导联可见病理性Q波（图1）。检测心肌生化标记物示：肌钙蛋白（TnI）＞50 μg/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）＞30 μg/L，肌红蛋白＞1200 μg/L，D-二聚体1.5 mg/L。血脂指标检测：总胆固醇（TC）8.24 mmol/L、三酰甘油（TG）3.15 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）2.33 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.24 mmol/L。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性前壁心肌梗死；②高脂血症；③妊娠终末期。患者即刻收住院，经静脉滴注硝酸甘油30 min后上述症状缓解，予以口服阿托伐他汀、美托洛尔等对症治疗。并于入院第2 d视病情及血流动力学稳定，急诊行剖宫产术终止妊娠。患者术后可进食后，即给予阿托伐他汀、美托洛尔等，72 h后给予阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板治疗。患者于分娩后3个月行冠脉CT证实为自发性冠状动脉夹层形成（图2），心脏超声心动图未见明显异常，因病情平稳，患者拒绝进一步介入治疗而行药物保守治疗，观察至今病情无变化。

2 讨论

SCAD虽发病率低，但若不及时诊治临床预后差、病死率高。目前SCAD的发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同影响有关，如妊娠、吸烟、高血压、动脉粥样硬化、结缔组织病、滥用药物等。70%以上的SCAD主要影响年轻女性，特别是妊娠或围产期妇女，其中约1/3为围产期女性[4]。围产期性激素水平变化可能是SCAD的重要原因，妊娠时体内激素水平发生巨大改变，正常动脉壁结构在围产期快速升高的雌激素作用下，发生一系列变化，动脉壁结构更加脆弱，易出现自发冠状动脉夹层；可能是由于血管局部产生炎症，导致结缔组织缺陷而引起冠脉壁内滋养血管的破裂、出血，如果出血量持续增大，将在冠脉壁中膜层与外膜间形成较大的夹层，随病变进展，出血量增加而使假腔进一步扩大，压迫真腔；或在局部形成血栓堵塞冠脉真腔，导致冠脉闭塞、血流中断，造成心肌供血不足或中断，形成急性心肌梗死的发生，这是急性心肌梗死罕见的病因之一。另外，围产期机体处于高动力循坏状态，机体总血容量及心输出量都明显增加，使动脉壁剪切应力增加也可能是导致夹层形成的重要原因。近年来有越来越多研究显示SCAD与肌纤维不良（FMD）也有明显相关性，Tweet等[4]发现约50%行经股动脉造影的SCAD患者，存在髂动脉FMD，并提出FMD可能在SCAD发病中的起到重要作用。有研究发现在50例SCAD患者中有43例存在一处或多处的非冠脉血管系统（如髂动脉、肾动脉及脑动脉等）FMD，并提出FMD可能是SCAD发病中重要原因[5]。患者入院时TC 8.24 mmol/L、TG 3.15 mmol/L、HDL-C 2.33 mmol/L、LDL-C 4.24 mmol/L，研究发现[6]，血脂异常与SCAD的相关性最强。

图1 入院时心电图（窦性心律，V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V1～V4导联可见病理性Q波）

图2 冠状动脉CT显示在左前降支的中部血管腔呈月牙形偏心性低密度壁内血肿（箭头所示）

本例患者妊娠晚期39周，临床表现为反复发作的心绞痛，心电图为急性心肌梗死的表现，结合血脂、心肌生化标记物异常很容易做出诊断。但SCAD最终诊断仍需依靠冠状动脉造影：①螺旋形或斜形透明线状影的冠状动脉内膜剥离的直接征象；②真、假腔存在，透明线两侧可看到真、假腔，其中可有造影剂的充盈，假腔内造影剂排空可有延迟现象；如假腔内造影剂排空正常或轻度延迟，说明出血量较少，则真腔不会显著受压，不引起典型临床表现；③随着出血量增加假腔（夹层）内造影剂出现潴留并进一步扩大，包绕、压迫真腔，真腔严重受压可使冠脉血流充盈缓慢，真腔出现造影剂滞留、排空延迟现象，导致冠脉狭窄或闭塞，产生严重临床症状和体征，甚至猝死。由螺旋型夹层或血栓形成导致管腔闭塞的严重病例，需紧急处理。对于无冠心病危险因素的女性患者，出现心脏缺血症状和体征，尤其是围产期女性应考虑到SCAD，需冠脉造影明确诊断，必要时行支架植入术开通相关闭塞血管。

SCAD患者死亡率极高，本例患者及时行剖宫产术终止妊娠，缩短产程，尽快结束分娩，一方面避免了长时间子宫收缩引起心肌耗氧量增加，导致梗塞范围的进一步扩大及血流动力学变化；另一方面也减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷增加，利于减轻心肌损伤和缺血。

SCAD的治疗中多数患者安全渡过急性期后其远期预后良好[5]，最有效的治疗手段为初始内科保守处理和后期进行冠脉旁路移植术。经过药物治疗后一般可自行愈合，但也有部分患者可长期存在夹层。具体治疗：①内科保守治疗，SCAD发病机制不同于一般的急性心肌梗死，早期溶栓能够溶解压迫冠脉的夹层内血凝块，使冠脉再通；而SCAD并不是急性血栓形成所致的冠脉闭塞，早期静脉溶栓可导致壁内血肿增大而使夹层进一步扩大，因此溶栓有一定的风险。②冠脉支架植入术是目前最重要的、也是首选的治疗冠状动脉夹层的方法，经皮冠脉腔内成形术或直接植入支架，使支架覆盖整个夹层，防止夹层扩大，稳定管腔。由于夹层处冠脉壁薄弱，术中应避免导丝或球囊穿破冠脉壁而致血管穿孔，必须准确支架定位并完全覆盖夹层入口。③如果夹层发生在左主干或病变复杂的患者，尤其是合并低血压甚至休克、或介入治疗未成功时，应急诊行冠脉旁路移植术，尽快开通闭塞血管。具体治疗应针对患者情况及血管损害程度进行选择，通常主张尽早冠脉支架植入术，避免夹层进一步延展而致心肌缺血加重，甚至猝死。现阶段我国生育政策松解，高龄产妇增加，自发性冠状动脉夹层（SCAD）的发病率可能有所增加，虽然目前尚无SCAD的诊治指南，但提高对本病的认识，积极控制妊娠期的血脂异常，对提高围产期妇女生产的安全性有着积极的临床意义。

[1]Pretty HC. Dissecting Aneurysm Of Coronary Artery In A Woman Aged 42:Rupture[J]. The British Medical Journal,1931,1(3667):667.

[2]Forker AD,Rosenlof RC,Weaver WF,et al. Primary dissecting aneurysm of the right coronary artery with survival[J]. Chest,1973,64(5):656-8.

[3]Alfonso F,Paulo M,Lennie V,et al. Spontaneous coronary artery dissection:long-term follow-up of a large series of patients prospectively managed with a "conservative" therapeutic strategy[J].JACC Cardiovascular interventions,2012,5(10):1062-70.

[4]Tweet MS,Hayes SN,Pitta SR,et al. Clinical features,management,and prognosis of spontaneous coronary artery dissection[J]. Circulation,20 12,126(5):579-88.

[5]Jacqueline S,Saw J. Spontaneous coronary artery dissection[J]. The Canadian journal of cardiology,2013,29(9):1027-33.

[6]Faden MS,Bottega N,Benjamin A,et al. A nationwide evaluation of spontaneous coronary artery dissection in pregnancy and the puerperium[J]. Heart,2016,102(24):1974-9.

R542.22

A

1674-4055(2017)11-1388-02

1100043 北京,京西医院

徐福山,E-mail:liyanling2009@yeah.net

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.29

张灵