恶性血液病患者蒽环类药物化疗期间心电图异常分析

毕磊，曹丹阳，郭智

恶性血液病患者蒽环类药物化疗期间心电图异常分析

毕磊1，曹丹阳1，郭智2

目的观察恶性血液病患者在蒽环类药物化疗期间心电图异常改变。方法选择陆军总医院于2011年1月～2016年1月蒽环类药物治疗的恶性血液病患者80例，其中男性49例，女性31例，年龄20～77岁。根据随访期间是否发生心脏毒性分为病例组（40例）和对照组（40例）。初始诱导化疗一线方案中使用蒽环类药物，患者在化疗前和化疗期间行心电图检查。化疗结束后定期随访，至少1年以上，统计发生心脏毒性的病例。结果病例组和对照组在性别、疾病分布方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。病例组≥60岁比例高于对照组（67.5% vs. 30.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。病例组患者随访期间均发生心脏毒性，化疗期间出现心电图异常22例（55.0%），ST-T段改变10例（25.0%）和T波异常8例（20.0%），窦性心动过速3例（7.5%），Ⅰ度房室传导阻滞1例（2.5%）；对照组未发生心脏毒性，化疗期间共出现心电图异常4例（10.0%），ST-T段改变2例（5.0%）、T波异常1例（2.5%）和窦性心动过速1例（2.5%）。病例组心电图改变比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论恶性血液病患者使用蒽环类药物化疗，心电图异常改变可能与心脏毒性有关，应密切监测心电图。

蒽环类药物；恶性血液病；心脏毒性；心电图

蒽环类药物广泛应用于白血病、淋巴瘤等恶性血液病的治疗，以蒽环类药物为基础的化疗方案是恶性血液病一线治疗的经典方案[1]。虽然蒽环类药物抗肿瘤效果明确，但临床相关报道其心脏毒性作用明确，且往往呈进展性和不可逆性，特别是初次使用蒽环类药物就可能会造成心脏损伤，心脏毒性是蒽环类药物最严重的毒副作用，是限制蒽环类药物临床应用的最主要因素[2,3]。在蒽环类药物化疗过程中，患者可能会出现心电图的异常改变，后续可发生心室功能受损、甚至心力衰竭等，因此早期监测蒽环类药物的心脏毒性尤为重要。本研究回顾性分析我院2011年1月～2016年1月蒽环类药物治疗的恶性血液病患者，观察化疗期间心电图异常改变，评价其与心脏毒性的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择陆军总医院2011年1月～2016年1月蒽环类药物治疗的恶性血液病患者80例，其中男性49例，女性31例，年龄20～77岁。根据随访期间是否发生心脏毒性分为病例组（40例）和对照组（40例）。入选标准：①全部患者均经过免疫分型、病理学检查诊断为血液系统恶性肿瘤；②患者化疗前心电图检查、心脏超声检查均正常，左室射血分数＞60%；③使用蒽环类药物。排除治疗期间使用过影响心脏功能的其他药物的患者；合并心脏疾病患者。本研究治疗方案得到患者及家属知情同意。

1.2 治疗方案 初始诱导化疗一线方案中使用蒽环类药物：急性淋巴白血病：蒽环类药物一般连用2～3 d，第1周和第3周使用，如柔红霉素30～45 mg·m-2·d-1，去甲氧柔红霉素6～10 mg·m-2·d-1；急性髓系白血病：连用3 d，第1周使用，如柔红霉素60～90 mg·m-2·d-1或去甲氧柔红霉素10～12 mg·m-2·d-1；淋巴瘤：一般使用1 d，在第一周，如多柔比星50 mg·m-2·d-1。根据体表面积计算剂量，持续静脉滴注。

1.3 支持治疗 全部患者在普通病房进行化疗，化疗期间加强对症支持治疗，每天充分水化、碱化、止吐等处理，如患者出现粒细胞缺乏时转至简易层流床，保证足够的热量、维生素、微量元素及电解质的摄入。全部患者定期监测血常规、生化指标、心电图等，当白细胞＜2×109/L应用粒细胞集落刺激因子，当血红蛋白＜70 g/L、血小板＜20×109/L时予以成分输血。记录患者化疗期间不良反应、合并症情况。

1.4 心电图检查 患者在化疗前和化疗期间行心电图检查，在静息状态下采用常规标准12导联心电图检查。患者出现心脏不适情况应临时加做心电图检查。如果心电图检查结果异常还应进一步行超声心动图检查，排除心脏有无器质性病变。

1.5 随访 化疗结束后定期随访，至少1年以上。统计发生心脏毒性的病例。抗肿瘤药物心脏毒性是指在使用某些抗肿瘤药物对癌症患者进行治疗后，药物对患者心肌和/或心电传导系统产生毒性作用，从而引起的心脏病变。抗肿瘤药物心脏毒性的患者具有以下一项或多项临床表现：①表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低的心脏病，左室射血分数降低；②充血性心力衰竭（CHF）相关的症状；③第3心音奔马律、心动过速等CHF相关的体征；④左室射血分数较基线降低至少5%至绝对值＜55%，伴有充血性心力衰竭的症状或体征；或左室射血分数较基线降低至少10%至绝对值＜55%，未伴有充血性心力衰竭的症状或体征[4]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件行数据分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 病例组和对照组在性别、疾病分布方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。病例组≥60岁比例高于对照组（67.5%vs. 30.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示发生心脏毒性患者老年人居多（表1）。

表1 两组患者病例资料比较

2.2 两组心电图改变分析 病例组患者随访期间均发生心脏毒性，化疗期间出现心电图异常22例（55.0%），ST-T段改变10例（25.0%）和T波异常8例（20.0%），窦性心动过速3例（7.5%），Ⅰ度房室传导阻滞1例（2.5%）；对照组未发生心脏毒性，化疗期间共出现心电图异常4例（10.0%），ST-T段改变2例（5.0%）、T波异常1例（2.5%）和窦性心动过速1例（2.5%）。病例组心电图改变比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示，发生心脏毒性患者化疗期间更易出现心电图异常改变（表2）。

表2 两组患者化疗期间心电图变化（n，%）

3 讨论

恶性血液病患者使用蒽环类药物化疗后发生心脏毒性，影响预后[5,6]。因此治疗期间监测心电图的变化，对早期发现和治疗心脏毒性有重要意义[7,8]。绝大部分患者化疗期间出现的心电图异常为一过性改变，但部分可能为不可逆，且导致严重心脏事件[9]。化疗期间可使用右丙亚胺等心脏保护药物，也可调整蒽环类药物的给药方案，右丙亚胺是目前公认的减少蒽环类药物心脏毒性的一线药物，是鳌合剂乙二胺四乙酸的类似物，可以穿透细胞膜发生酶催化和非酶催化的水解反应，终产物可以竞争性结合蒽环类药物复合物中的铁离子，进而阻止活性氧自由基的产生，从而抑制了蒽环类药物的心脏毒性[10,11]。相关荟萃分析文献报道与持续静脉滴注比较，静脉推注蒽环类药物患者心脏毒性总体发生风险增加[12]。

蒽环类药物主要包括多柔比星、柔红霉素、去甲柔红霉素等，对血液肿瘤具有高效作用，在白血病、淋巴瘤等疾病的化疗中具有不可替代的作用[13]。血液肿瘤应用蒽环类药物的剂量一般较大，常见的不良反应为骨髓抑制、黏膜炎、脱发、恶心、呕吐、心脏毒性等，不但有消化道、血液等系统的毒性，更会出现心脏毒性的累积作用[14]。相关研究表明心脏毒性的产生可能与自由基有关，蒽环类药物进入心肌细胞后可在各种酶的作用下还原为自由基，引起线粒体、微粒体脂质过氧化，导致损伤[15]。有研究报道蒽环类药物心脏毒性的最常用、最有效的监测方法为超声心动图，测定左室射血分数[16,17]。

本研究患者中心电图异常改变较多的是ST-T段改变和T波异常，且发生心脏毒性的患者老年居多（年龄≥60岁），可能与老年患者心脏功能减退、修复能力下降有关。综上所述，蒽环类药物在恶性血液病化疗期间应严密监测心电图变化。

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Abnormal electrocardiogram during chemotherapy of anthracycline in patients with malignant hematology

Bi Lei*, Cao Danyang, Guo Zhi.
*First Department of Geriatrics, Chinese PLA Army General Hospital,Beijing 100700, China.
Corresponding author: Guo Zhi, E-mail: guozhi77@126.com

ObjectiveTo observe the abnormal changes of electrocardiogram (ECG) during chemotherapy of anthracycline in patients with malignant hematology.MethodsThe patients with malignant hematology (n=80,male 49, female 31 and aged from 20 to 77) were chosen from the Chinese PLA Army General Hospital from Jan.2011 to Jan. 2016. The patients were divided, according to occurrence of cardiotoxicity during follow-up period,into case group and control group (each n=40). The anthracycline was administrated in the first-ling treatment of initial inducing chemotherapy, and the patients were given ECG examinations before and during chemotherapy.A regular follow-up was carried out for at least 1 y after chemotherapy finished, and cases of cardiotoxicity were counted.ResultsThe difference in sex and disease distribution had no statistical significance between case group and control group (all P＞0.05). The percentage of patients≥60 years old was higher in case group than that in control group (67.5% vs. 30.0%, P＜0.05). All patients in case group suffered from cardiotoxicity during follow-up period, and there were 22 (55.0%) with abnormal ECG, 10 (25.0%) with ST-T-segment changes, 8 (20.0%) with abnormal T wave, 3 (7.5%) with nodal tachycardia, and 1 (2.5%) with degree I atrioventricular block (AVB). There were no patients suffered from cardiotoxicity in control group, and there were 4 (10.0%) with abnormal ECG, 2 (5.0%)with ST-T-segment changes, 1 (2.5%) with abnormal T wave, and 1 (2.5%) with nodal tachycardia. The percentage of patients with changed ECG was higher in case group than that in control group (P＜0.05).ConclusionWhen patients with malignant hematology are treated with anthracycline, the abnormal changes of ECG may be related to cardiotoxicity, and ECG should be closely monitored.

Anthracycline; Malignant hematology; Cardiotoxicity; Electrocardiogram

R552

A

1674-4055(2017)11-1354-03

1100700 北京,陆军总医院干一科;2518116 深圳,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院血液淋巴瘤科

郭智,E-mail:guozhi77@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.18

姚雪莉