庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料对Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤疮面面积的影响

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庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料对Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤疮面面积的影响

李宝云，金晓英，王秀君，熊合明，刘秋梅

[目的]观察庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料治疗Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤效果。[方法]以60例Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤病人为研究对象，按照随机数字表法分成两组各30例，观察组病人应用庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料填充治疗，对照组应用庆大霉素外用联合普通无菌纱布覆盖伤口。2个疗程结束后采用IPP6.0图像处理软件定量测量两组病人压力性损伤疮面面积变化。[结果]2个疗程结束后，两组压力性损伤面积均较治疗前缩小，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)；两组第1个疗程、第2个疗程疮面面积比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料填充治疗能够促进压力性损伤疮面面积缩小，加快愈合速度，从而提高临床治愈率。

庆大霉素；纳米银离子；海绵敷料；压力性损伤；创面面积；IPP图像处理软件

Image-pro-plus 6.0(IPP6.0)图像处理软件能够精确识别和计算各种图像的面积，具有精准、客观、科学的特点，近年来在医学上广泛应用。随着医学的发展，治疗压力性损伤的新型方法不断推出，其临床疗效评价也各不相同，缺乏客观、科学、统一的评价依据，所以促进慢性伤口压力性损伤愈合的治疗、评估和护理仍是一个挑战性的难题[1]。基于慢性伤口愈合的相关病理形态学研究，得出大多数的疮面伤口会附着较多的脓性分泌物或有新生的肉芽组织，疮面皮肤颜色的变化和疮面的深浅均与正常的皮肤组织有明显的区别，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤受损的全层伤口更突出。由于与年龄相关的免疫系统功能失调，伤口感染在老年人群中尤为常见，且愈合较慢，明显增加了死亡率[2]。有研究报道，慢性压力性损伤伤口的愈合，需要胶原蛋白和其他结缔组织蛋白的不断合成，这个过程依赖于成纤维细胞的正常功能和转运。许多影响成纤维细胞活性的因素均会影响慢性伤口的愈合，含有胶原基的海绵敷料能够提供成纤维细胞转运所需的原料和结合位点，能够促进慢性受损疮面修复[3]。因此，本课题拟采用高分辨率数码相机拍摄疮面图像结合IPP软件精准测量和SPSS软件数据分析，通过定量比较疮面面积的变化，来观察庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料治疗Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤疮面效果，为Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤病人有效的治疗及评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月我院普外科住院压力性损伤病人，均签署知情同意书，研究经伦理委员会审核通过。按病人发生压力性损伤并同意接受治疗的先后顺序进行编号，并按奇偶数字法将病人平均分成观察组与对照组，每组病人30例。入组病人均符合诊断标准、纳入标准，且年龄在30岁～80岁。观察组：男16例，女14例；年龄(62.17±10.18)岁，病程(10.84±4.36)月；单个压力性损伤最小面积为(2.1×4.5)cm2，最大面积为(10.3×7.2)cm2；合并糖尿病5例，低蛋白血症3例，脑梗死5例，老年痴呆3例，共计42处压力性损伤。对照组：男13例，女17例；年龄(61.23±10.24)岁；病程(10.54±5.28)月；单个压力性损伤最小面积为(1.8 ×4.6)cm2，最大面积为(10.1×8.6)cm2；合并糖尿病6例，低蛋白血症2例，脑梗死6例，老年痴呆1例，共计38处压力性损伤。压力性损伤部位大多分布在双侧足跟、臀部、髋部、肘部、骶尾部、背部等。两组病例的基线资料经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照2016年美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)芝加哥会议专家共识最新定义压力性损伤及分期[4]。Ⅰ期：皮肤完整，指压不变白的红斑；Ⅱ期：部分皮层缺失，真皮暴露；Ⅲ期：全皮层缺失；Ⅳ期：全层皮肤及组织缺失。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合以上诊断标准中的Ⅲ期、Ⅳ期者；②年龄30岁～80岁；③病程≥3个月；④治疗前向病人讲解治疗方法，病人理解并接受，依从性较好者；⑤签署自愿参加本次研究及知情同意书者。排除标准：①不符合上述诊断标准者；②不符合纳入标准者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并有糖尿病但基线治疗后血糖仍无法控制正常的病人；⑤合并其他严重心、脑、肺、肝、肾、消化、造血系统等原发性疾病。

1.4 治疗方法

1.4.1 基线治疗 两组病人按护理级别给予基础护理，保证病人的床单、被服整洁干燥，并予以充气式防压力性损伤床垫护理，保证相应受损部位的气垫呈持续性充气状态，不同部位压力性损伤采用不同的支撑面。根据病情需要，2 h～4 h翻身、叩背1次，建立床边操作记录卡，防止局部长期受压。加强病人及其家属关于压力性损伤预防和护理的健康教育，同时给予病人足够的营养支持，提供足够的热量、水、矿物质、蛋白质及维生素、糖类等。对合并有糖尿病的病人均使用胰岛素皮下注射控制血糖，合并有感染性伤口的病人予以抗生素对症治疗，低蛋白血症者予以营养支持，脑卒中及老年痴呆病人，针对原发疾病积极治疗，预防病情加重，加强安全监护。

1.4.2 观察组 在上述基线治疗的基础上，压力性损伤创面经基础处理后，换药时用生理盐水100 mL加硫酸庆大霉素(国药准字H13020783，石药集团欧意药业有限公司)4 mL反复清洗伤口3次～5次，去除脓性渗出物，暴露受损疮面。干棉球擦干伤口后，使用纳米银离子海绵抗菌敷料覆盖并填充伤口[5-6]。3 d换药1次，如果渗出液量多或伤口流脓、渗出物有发白及泡沫起皱现象，随时予以换药；如渗出物较多，污染床单超过2 cm，则更换被服、床单。30 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程结束后观察疗效。

1.4.3 对照组 在上述基线治疗的基础上，压力性损伤创面经基础处理后，换药时用生理盐水100 mL加硫酸庆大霉素4 mL反复清洗伤口3次～5次，去除脓性渗出物，暴露受损疮面；干棉球擦干伤口后用普通无菌纱布覆盖伤口。5 d换药1次，如渗液较多、泡沫起皱或发白，予以随时换药；如渗出物较多，污染床单超过2 cm，则更换被服、床单，30 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程结束后观察疗效。

2 结果

2.1 压力性损伤疮面面积测量 采用IPP6.0图像处理和分析软件精确计算数码摄影所得疮面面积，采用索尼RX-III数码相机，拍照时选取已知面积(C)的白色纸片作为参照物，因为IPP软件中测得疮面面积是以像素为单位的，需要进行面积转化，获得图像中白色纸片像素值(A)及损伤疮面面积像素值(B)，已知图像中白纸纸片面积(C)，则疮面面积S=(B×C)/A。拍摄距离：60 cm～90 cm；光照条件：自然光、日光均可；参照物(白色纸片)应尽量和皮损平面处于同一平面或者距离小于2 cm，允许变焦。有研究指出，采用该标准化方法拍摄所得面积与实际测量面积之比为0.98[7]。IPP6.0软件对图片的像素反应特别敏感，并可自动选取累积光密度相近的目标区域，可以明确反映、标记并计算疮面的愈合面积(像素值)，且对不规则疮面和多个损伤疮面面积(像素值)可以累加。所以，对同一病例同时伴有多个疮面破溃的，若两个疮面距离较近，能拍入到一张图像中，尽可能拍摄入一张图像中；若两个疮面或多个疮面不在同一部位或在同一平面但相隔较远，可分别拍摄，记录各自编号。最后可将各个疮面面积(像素值)总和纳入进行统计。首先校正光密度，编制宏，通过宏运算，精确选取疮面面积(area of interest，AOI)，并可一次性处理多张图像。数据输出至Excel文件(file data to excel)，运行相应的函数计算，得到疮面目标面积(S)，再将数据输入SPSS进行统计分析，得出结果。

2.2 病例完成情况 所有病例均按要求完成了既定治疗方案，期间未出现由治疗方案引起的不良反应和中途退出病例。

2.3 两组压力性损伤病人疮面面积比较(见表1)

表1 两组压力性损伤病人疮面面积比较 cm2

3 讨论

根据2016年NPUAP最新指南，将压疮统一修订为压力性损伤，是指各种外力(压力、摩擦力或复合剪切力等)因素作用于骨隆突处的皮肤或皮下组织而发生的皮肤破溃、感染等局限性损伤[8]。既往采取了很多试图治愈慢性伤口的方法，尤其是压力性损伤，不管采用何种方法，病人都需要长期护理和治疗[9-11]。目前公认的影响慢性压力性损伤愈合的因素包括疮面的面积、深度及一些并发症，如糖尿病、肥胖、营养不良、微循环障碍和大于60岁病人的年龄因素等。Takahashi等[12]对397例慢性疮面分析报道，有60%的病人经积极治疗后能在6个月内愈合，并观察到超过1个疮面或疮面面积过大，合并有微循环障碍和糖尿病病人的疮面愈合较慢，较小的伤口尽管合并有并发症危险因素，仍可以完全愈合。影响难愈合性疮面的愈合过程并不能完全理解为是多个并发症造成的。影响细胞外基质蛋白合成和胶原蛋白分解有关的疾病也可造成疮面愈合困难，如细胞因子异常、免疫功能紊乱和酶的缺乏。据报道，皮肤或皮下结缔组织中的胶原蛋白和黏多糖在慢性伤口愈合过程中起到非常重要的作用。Varga等[13]采用庆大霉素海绵填充治疗皮肤压力性溃疡，发现皮肤表面组织的生长速度明显加快且无组织感染的临床特征。然而现有的文献并没有提到庆大霉素联合纳米银离子海绵对压力性损伤保守治疗的使用报告。国外学者通过对猪皮肤表面组织研究发现，破溃的水疱如果不予刺破，能够加速皮肤表层上皮细胞转移，并能促进伤口愈合，这就是最早“湿性愈合理论”的基础，国内学者也报道了湿性愈合理念及方法在压力性损伤治疗中的促进应用，继而提出了伤口愈合的“湿性环境愈合理论”[14]，即认为慢性伤口周围保持相对湿润的环境，会更有利于细胞伤口愈合[15]。在湿性愈合理论的指导下，生产出各类新型湿性敷料。这些敷料大多具有能够保持慢性伤口附近湿润、弱碱、低氧、透气不透水的环境等优点，能够最大限度地避免外界微生物的侵犯和感染，有利于保护压力性损伤疮面，同时有效维持了局部细胞的生存，刺激细胞生长因子的释放，从而使细胞不断复制、繁殖，更有利于压力性损伤伤口愈合。纳米银离子海绵敷料具有良好的控制感染、促进疮面修复作用， 已经在临床得到较多的验证，其含有>90%水分，可保持创面湿润，避免创面的神经末梢暴露在空气中，可减轻伤口疼痛，银离子海绵敷料可给坏死组织补充水分，促其释放组织蛋白溶解酶，有利于自体清创，能够在创面形成一层纳米离子层，避免敷料与疮面过度黏合，减少换药时的多次损伤，同时隔离外界微生物如尘螨等，避免伤口受到外界细菌入侵，从物理层面达到双重保护疮面的作用。应用海绵敷料填充疮面，容易形成半透膜层，能够使疮面细胞组织与水蒸气、氧气充分接触，有利于组织再生修复的能量供应。庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料能够促进Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤愈合可能与以下机制有关：①凝胶状态封闭创面保持了创面的湿度，避免形成焦痂，加速上皮细胞、成纤维细胞、肉芽组织增生覆盖创面[16]；②封闭的湿润环境提高创面稳定性，促进了创面的自溶性清创过程[17]；③纳米银离子灭菌与微生物蛋白组织细胞壁中的多种成分、脱氧核糖核酸(DNA)及细胞酶联合作用，干扰细菌基因复制、细胞功能，进而杀菌或抑菌，不易出现耐药性[18-20]。

本研究采用庆大霉素外用冲洗联合纳米银离子海绵敷料填充疮面，结果发现，观察组疮面愈合速度明显加快，愈合时间缩短，细菌感染得到控制。采用IPP数码成像结合软件分析，反映各个疮面面积的最佳测量。因为选择反复添加纳米银离子海绵体预防感染风险，所以暂时无法测量和比较伤口深度的变化。临床上Ⅲ期以上压力性损伤病人伤口一般为黄色或黑色创面，初步清创取坏死组织行微生物学检查提示多存在链球菌等革兰阳性菌感染，而庆大霉素为氨基甙类抗生素，抗菌谱广，抗菌活性较强，价格便宜，对于Ⅲ期以上压力性损伤病人早期换药时，先用生理盐水加庆大霉素清洗伤口后用干棉球擦干伤口，再用银离子海绵敷料填充伤口是有效的，能够促进疮面面积缩小，加快愈合速度，进而降低直接及间接医疗费用。此外，压力性损伤的愈合还和慢性、周期性疼痛有关。在护理过程中发现换药期间医患沟通很困难，大多数病人依靠面部表情和手势来评价疼痛程度和疼痛范围大小，因此还不能够明确纳米银离子海绵体填充的密度是否会影响病人的疼痛程度，后期将纳入伤口的疼痛严重程度量表来准确评估对病人的影响。

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InfluenceofgentamicinexternalusecombinedwithnanosilverionspongedressingonⅢandⅣstagestressdamagewoundsurfacearea

LiBaoyun，JinXiaoying，WangXiujun，etal
(Huang Gang Central Hospital,Hubei 438000 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.036

1009-6493(2017)36-4702-04

黄冈市千企联百校市校合作研究与开发项目，编号：黄科字[2015]51号01。

李宝云，副教授，主管护师，单位：438000，黄冈市中心医院(长江大学附属医院)；金晓英(通讯作者)、王秀君、熊合明、刘秋梅单位：438000，黄冈市中心医院(长江大学附属医院)。

信息李宝云，金晓英，王秀君，等.庆大霉素外用联合纳米银离子海绵敷料对Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤疮面面积的影响[J].护理研究，2017，31(36)：4702-4705.

2017-02-26；

2017-11-21)

(本文编辑 张建华)