快速康复外科理念在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳中的应用效果

王凯，付海啸，符炜，徐为，刘浩

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221002)

快速康复外科理念在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳中的应用效果

王凯，付海啸，符炜，徐为，刘浩

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221002)

目的探讨快速康复外科(ERAS)理念在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳中的应用效果。方法选取胃肠外科行回肠造口还纳术73例患者，将其分为ERAS组39例和对照组34例。两组分别采用ERAS和传统方法进行围手术期处理，比较两组患者术前(D0)、术后第1天(D1)、术后第3天(D3)的应激反应及营养指标、手术恢复指标、不良反应及术后并发症情况。结果D1、D3时点，ERAS组CRP、降钙素原均较对照组降低，前白蛋白及白蛋白均较对照组升高，且差异有统计学意义(P均lt;0.05)。ERAS组手术时间、术中出血量与对照组相比差异无统计学意义(P均gt;0.05)；但疼痛评分、排气排便时间、口服或肠内营养时间、住院时间与对照组相比差异均有统计学意义(P均lt;0.05)；两组术后腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染发生率均低于对照组(P均lt;0.05)。结论ERAS处理方案在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳术中的应用效果较好。

低位直肠癌；保护性回肠造口还纳术；快速康复外科

近年来，随着全直肠系膜切除术(TME)的成熟应用及腹腔镜技术的不断发展，低位直肠癌保肛术已成为外科治疗的首选术式。然而，有文献报道低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率可达10%～20%[1]，并有可能引起严重后果。联合应用保护性回肠造口术可减少和避免吻合口瘘导致的严重并发症[2]，而传统理念下的回肠造口还纳术同时增加了患者的痛苦和住院时间。合理应用快速康复外科(ERAS)理念在围术期采取一系列康复措施，能减轻患者的应激反应、减少并发症、缩短住院时间，以达到快速康复的目的[3]。本研究前瞻性分析2012年8月～2016年12月行回肠造口还纳术73例患者的临床资料，探讨ERAS在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院胃肠外科2012年8月～2016年12月收治的低位直肠癌前切除术后行保护性回肠造口还纳术患者73例，男42例、女31例，年龄(63±9)岁。TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期23例。既往手术1次60例，手术1次以上13例。既往出现并发症为直肠吻合口瘘3例。采用随机数字表法将73例患者分为ERAS组39例和对照组34例。纳入标准：①术前行腹部增强CT及肠镜检查未见有肿瘤复发转移扩散表现，经肛门逆行造影检查未见直肠吻合口瘘；②无严重营养不良及贫血。排除标准：①发现肿瘤复发转移，直肠吻合口瘘表现；②严重心肝肺功能障碍者；③机械性肠梗阻。两组年龄、性别、直肠癌病期、既往手术次数及有无直肠吻合口瘘等方面具有可比性。两组临床资料比较具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会的审查，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 ERAS指导下的围手术期处理措施及手术方法 ERAS组均按照ERAS模式进行围手术期处理，包括术前常规宣传教育及心理疏导，减轻焦虑，加强配合；不行机械性肠道准备；午夜后可予12.5%葡萄糖液800 mL及术前2 h再予12.5%葡萄糖液400 mL，术前6 h可进固体饮食；术前不预防性使用肠道抗生素，术前30 min静脉给予抗生素，术中3 h可追加；术中不常规置入胃管及腹腔引流管；术中保温及限制液体摄入小于1 500 mL；术中充分暴露术野尽可能选择小切口；术后24 h移除尿管；经口早期饮食(肠内营养)和下床活动；用高位硬膜外麻醉镇痛泵或静脉止痛泵镇痛，或口服非甾体类止痛剂加强镇痛；术后限制性液体治疗；术后抗凝抗血栓治疗。对照组按照常规措施进行围手术期处理，包括术前肠道准备，术后静脉补液、胃肠减压、卧床休息等。手术方法：手术操作均由同一医师完成。患者均在全身麻醉下行造口还纳术，术前荷包缝合封闭原造口，经原造口逐层进腹，切除回肠造口，充分分离腹腔内黏连，游离出远近端回肠，确保小肠边缘血供良好，75 mm直线切割闭合器(美国强生公司)置入两端肠腔6～7 cm，行回肠-回肠侧侧吻合术，吻合满意，直线切割闭合器闭合回肠残端，吻合口及残端行浆肌层包埋，封闭系膜裂孔。患者均未出现计划外二次手术。

1.3 观察指标 ①应激反应及营养指标：比较术前(D0)、术后第1天(D1)、术后第3天(D3)血清CRP、降钙素原、白蛋白及前白蛋白水平，均清晨空腹下抽取静脉血。②手术恢复指标：手术时间，术中出血量，疼痛评分，排气时间、排便频率，口服或肠内营养时间，住院时间。患者疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)[4]进行疼痛评估。③不良反应及术后并发症：肠梗阻、吻合口瘘、腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染、肛门括约肌功能障碍。

2 结果

2.1 两组血清CRP、降钙素原、白蛋白及前白蛋白水平比较 D1、D3时点，ERAS组CRP、降钙素原均较对照组降低，前白蛋白及白蛋白均较对照组升高，且差异有统计学意义(P均lt;0.05)。见表1。

表1 两组血清CRP、降钙素原、白蛋白及前白蛋白水平比较

注：与对照组同时点相比，*Plt;0.05。

2.2 手术恢复情况及并发症比较 ERAS组、对照组手术时间分别为(1.40±0.34)、(1.57±0.40)h，术中出血量分别为(86.4±37.5)、(93.5±45.5)mL,两组比较，P均gt;0.05。ERAS组、对照组VAS疼痛评分分别为D1时点(1.95±0.94)、(2.97±1.49)分，D2时点(2.23±1.04)、(3.27±1.38)分，D3时点(1.72±0.83)、(2.38±1.10)分，排气排便时间分别为(3.57±1.00)、(4.4±1.04)d，排便频率分别为(3.74±1.45)、(4.76±1.50)次/d，口服或肠内营养时间分别为(2.62±1.01)、(4.65±1.16)d，住院时间分别为(9.10±1.79)、(11.3±2.63)d，两组比较差异均有统计学意义(P均lt;0.05)；ERAS组、对照组肠梗阻分别为1、4例，腹腔感染分别为2、7例，切口感染分别为2、8例，腹壁切口疝分别为1、6例，肺部感染分别为2、7例，肛门括约肌功能障碍分别为1、4例，两组腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染发生率比较，P均lt;0.05。

3 讨论

丹麦学者 Kehlet[5]和Wilmore等[6]于1997年首先提出“ERAS”，这一理念已广泛用于结直肠手术领域，2015年统一制订了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》。本研究通过查阅文献发现，低位直肠癌术后应用保护性回肠造口术可以最大限度的避免腹盆腔感染和急性腹膜炎的发生，减少二次手术率[2]，但3～6个月后回肠造口还纳术需再次住院手术，增加了患者应激反应及手术创伤，而应用ERAS理念可改善当前回肠造口还纳现状，促进患者康复。

荟萃分析表明，术前肠道准备对胃肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险[7]，但本研究两组均未发现有吻合口瘘的病例。联合预防性应用抗生素，有利于减少感染的发生率，术前不应常规放置鼻胃管减压，或者为防止麻醉插管误吸亦可在麻醉清醒前予以拔除，这样可降低术后发热、肺不张及肺部感染的发生率。放置腹腔引流管及尿管并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率，还会影响患者术后早期下床活动，要求术中不常规放置导管，这有利于患者活动、减轻患者不适、降低外源性细菌侵入机体的机会。在ERAS理念的指导下，本研究中ERAS组的切口感染、肺部感染、腹腔感染的发生率低于对照组，差异有统计学意义。

口服碳水化合物能纠正和防止患者术中血容量不足、术后出现胰岛素阻抗的现象，显著降低胰岛素抵抗指数[8,9]，术中加强保温措施可减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。以目标导向为基础的限制性液体复苏可减少术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少患者术后并发症的发生，加速胃肠功能的恢复，是减少围术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法[10]。术中应用高位硬膜外麻醉镇痛泵或静脉止痛泵镇痛，或口服非甾体类止痛剂加强镇痛，可减少应激反应，加快胃肠道恢复，减少呼吸系统的并发症[11]。本研究结果显示,ERAS组VAS疼痛评分、排气排便时间优于对照组，D1、D3时点CRP、降钙素原均较对照组降低。

营养支持治疗是ERAS中不可或缺的重要措施之一，在术前要改善患者的营养状态和体质，术中考虑到患者的糖摄入量，维持有效血容量，术后早期肠内营养治疗，目的在于维护肠黏膜屏障，防治肠黏膜缺血再灌注损伤，降低患者感染发生率及住院时间，而且在吻合口近端肠内营养并不增加吻合口瘘的几率[12]，但患者容易出现腹胀呕吐、腹泻等症状，可能与术后肠麻痹有关，因此需加强术后肠麻痹的综合治疗，包括术后4 h即给予肠内营养，并且根据胃肠道耐受量调整营养量并逐渐增加，可采取出院后家庭肠内营养治疗等措施，以有利于早期肠内营养治疗的实施，有效促进患者肠功能的恢复。本研究发现，患者术后D1、D3时点ERAS组前白蛋白及白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义。直肠癌术后回肠造口还纳术及相关治疗措施能治愈疾病，但亦引起患者机体的应激反应，内环境稳态紊乱，导致并发症的发生及病情加重。本研究表明ERAS处理方案在低位直肠癌术后保护性回肠造口还纳术中的应用效果较好，值得借鉴。

[1] Law WL， Choi HK， Lee YM， et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy[J]. Gastrointest Surg， 2007，11(1):8-15．

[2] Huser N, Michalski CW, Erkan M, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery [J]. Ann Surg, 2008,248：52-60.

[3] 李幼生．从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治[J]．中国实用外科杂志，2013，33(4)：272-275.

[4] McCormack HM， Home DJ， Sheather S． Clinical applications of visual analogue scales： a critical review[J]． Psyehol Med， 1988,18(4)：1007-1019．

[5] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997,78：606-617.

[6] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001,322：473-476.

[7] Lim K， Vicaut E， Panis Y， et al． Meta analysis of randamized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]． Br J Surg， 2004，91(9)：1125-1130．

[8] Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H, et al. Modified ERAS protocol using preoperative oral rehydration therapy： outcomes and issues[J]. J Anesth, 2014,28：143-147.

[9] 于洋，周岩冰，刘汉成，等．术前口服碳水化合物对胃癌术后胰岛素抵抗影响的机制研究[J]．中华外科杂志，2013，51(8)：696-700.

[10] Wang G， Jiang ZW， Zhao K， et al． Fast Track Rehabilitation Programme Enhances Functional Recovery after Laparoseopic Colonic Resection [J]． Hepatogastroenterology， 2012，59(119)：2158-2163.

[11] Popping DM， Elia N， Marret E， et al． Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery：a meta-analysis[J]． Arch Surg， 2008，143(10)：990-1000.

[12] 黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内营养，2015,22(2)：65-67.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.021

R735.3

B

1002-266X(2017)41-0062-03

2017-07-10)