hs-CRP、Lp-PLA2联合CT血管造影在TIA及轻型脑卒中急性期疾病进展中的预测价值

高晗清，薛群，段晓宇，朱珏华，方琪

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215006)

hs-CRP、Lp-PLA2联合CT血管造影在TIA及轻型脑卒中急性期疾病进展中的预测价值

高晗清，薛群，段晓宇，朱珏华，方琪

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215006)

目的探讨血管炎性标志物高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)联合CT血管造影(CTA)对TIA及轻型脑卒中急性期疾病进展的预测价值。方法收集226例TIA及轻型脑卒中患者，根据发病7 d内疾病进展情况分为进展组29例与非进展组197例，记录基线资料，进行hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA检查，比较两组间的差异性。采用ROC曲线分析hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA单独及联合对TIA及轻型卒中急性期病情进展的预测价值。结果进展组高血压、糖尿病比例及血浆hs-CRP、Lp-PLA2水平高于非进展组(P均lt;0.05)。头颈部CTA显示责任动脉为中、重度狭窄或闭塞的患者病情进展比例增高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA以及hs-CRP、Lp-PLA2联合头颈部CTA预测TIA/轻型卒中急性期疾病进展的ROC曲线下面积分别为0.631、0.749、0.748、0.848，三者联合预测的ROC曲线下面积最大。结论血管炎性标志物hs-CRP、Lp-PLA2联合CTA能较好预测TIA/轻型卒中急性期疾病进展风险。

短暂性脑缺血发作；急性缺血性轻型卒中；脂蛋白相关磷脂酶A2；高敏C反应蛋白；CT血管造影

短暂性脑缺血发作(TIA)和急性缺血性轻型脑卒中(轻型卒中)是我国最常见的脑血管事件，占急性缺血性脑血管病住院患者的38%[1]。TIA/轻型卒中虽然临床症状轻微，但因其早期复发加重风险较高，故及早进行风险评估及有效干预显得尤为重要。针对轻型卒中，目前传统复发预测量表如ABCD2和ESSEN等预测效度不佳[1]，CT血管造影(CTA)等血管影像学检查对评估TIA/轻型卒中后复发的价值日益受到重视[2]。同时，炎症反应在动脉粥样硬化进程中的作用及炎性标志物对于卒中的预测价值亦得到越来越多的关注。2016年1月～2017年2月，我们选择炎性标志物高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)联合头颈部CTA对TIA/轻型卒中急性期疾病进展的预测价值进行探讨，旨在为临床筛选高危患者、制订更为积极有效的个体化诊疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月～2017年2月苏州大学附属第一医院神经内科收治的TIA及轻型卒中患者226例，其中男130例、女96例，年龄(60.37±5.19)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断为TIA或轻型卒中。TIA诊断采用2011年短暂脑缺血发作的中国专家共识更新版中推荐的定义标准，即脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[3]。轻型卒中诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性脑梗死的诊断标准[4]，且入院后首次美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≤3分。③发病后24 h内入院，临床资料完整。排除标准：①非血管事件；②由于凝血机制异常、血液系统疾病等所致TIA或轻型卒中者；③发病前已存在神经功能缺损(mRSgt;2分)；④拒绝或因存在禁忌证而未能完成头颅血管影像学评估者；⑤合并严重的心、肝、肾疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及感染等。

1.2 临床资料采集及实验室检查 收集入选患者临床资料，记录一般信息(年龄、性别、联系方式)，脑血管病危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、房颤、既往卒中/TIA史。所有患者于入院次日抽取空腹肘静脉血5 mL，进行hs-CRP、Lp-PLA2、血生化、血凝常规等指标检测。hs-CRP由我院检验科统一检测。Lp-PLA2检测由我科实验室完成，应用双抗体夹心免疫层析法，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供。hs-CRP正常值为0～3.00 mg/L，Lp-PLA2正常值为0～175 ng/mL。

1.3 头颈部CTA检查 所有患者在入院后6 h内完成头颈部CTA检查，通过CTA三维重建图像判断血管狭窄及狭窄程度。依据临床表现或头颅磁共振上病灶部位判定责任血管。采用北美症状性颈动脉内膜剥脱组(NASCET)标准评价血管狭窄[5]，狭窄率(%)=(1-狭窄段直径/狭窄远端正常直径)×100%；轻度狭窄：10%～29%，中度狭窄：30%～69%，重度狭窄：70%～99%，完全闭塞：100%。

1.4 观察事件及分组标准 以发病后7 d作为观察点，观察7 d内TIA患者是否进展为脑梗死，轻型卒中是否出现症状加重且NIHSS评分恶化≥2分[6]。依据患者7 d后临床转归，将患者分为进展组与非进展组。患者在诊断明确后均给予规范的抗血小板、他汀类、控制血压、血糖等治疗。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究纳入的226例TIA/轻型卒中患者中，急性期出现病情进展29例(进展组)，非进展197例(非进展组)。进展组年龄(61.00±5.01)岁，男19例，高血压21例、糖尿病12例、高脂血症18例、吸烟17例、房颤3例，既往卒中/TIA史4例；非进展组年龄(60.28±5.22)岁，男111例，高血压98例、糖尿病46例、高脂血症96例、吸烟83例、房颤8例，既往卒中/TIA史10例。进展组中高血压、糖尿病比例高于非进展组(P均lt;0.05)，两组年龄、性别、高脂血症、吸烟、房颤、既往卒中/TIA史等指标均无统计学差异。

2.2 血浆hs-CRP、Lp-PLA2水平与TIA/轻型卒中急性期疾病进展的关系 进展组与非进展组血浆hs-CRP水平分别为(2.73±0.82)、(2.45±0.56)mg/L，Lp-PLA2水平分别为(206.45±29.96)、(174.13±46.23)ng/mL，两组比较，P均lt;0.05。

2.3 头颈部CTA显示责任动脉狭窄与TIA/轻型卒中急性期疾病进展的关系 进展组与非进展组正常或轻度狭窄分别为11例(6.2%)、166例(93.8%)，中度狭窄分别为11例(27.5%)、29例(72.5%)，重度狭窄或闭塞分别为7例(77.8%)、2例(22.2%)，头颈部CTA显示责任动脉为中、重度狭窄或闭塞的TIA/轻型卒中在急性期病情进展中比例高于正常或轻度狭窄者，且狭窄程度增高，出现病情进展者比例越高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.4 hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA单独及联合对TIA/轻型卒中急性期病情进展的预测价值比较 hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA单独及联合预测TIA/轻型卒中急性期疾病进展的ROC曲线见图1。hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA单独及联合预测TIA/轻型卒中急性期病情进展的AUC分别为0.631(95%CI0.497～0.764，P=0.023)、0.749(95%CI0.685～0.814,Plt;0.01)、0.748(95%CI0.636～0.859,Plt;0.01)，0.848(95%CI0.793～0.903,Plt;0.01)，四种方法AUC与参考线下面积0.5比较均有统计学差异，hs-CRP、Lp-PLA2联合头颈部CTA的AUC最大。

图1 hs-CRP、Lp-PLA2、头颈部CTA单独及联合预测TIA/轻型卒中急性期病情进展的ROC 曲线

3 讨论

TIA和轻型卒中是临床重要的“卒中预警”事件。研究[7]显示，TIA患者在7 d内发生脑梗死的比例可达8%～10.5%，而轻型卒中即使在急性期接受了规范化治疗及卒中管理，仍有11.5%患者在7 d内出现卒中复发加重。Kate等[8]研究显示，在致残性卒中患者中15%～30%在发病前曾有非致残性卒中或TIA发作史，且多发生于7 d内。因此，对TIA/轻型卒中急性期病情进展风险的早期评估和预测，对于及早发现高危患者、采取更为积极有效的个体化诊疗手段尤为重要。本研究结果显示,TIA/轻型卒中急性期病情进展发生率为12.8%，略高于既往研究；在传统脑卒中危险因素中，高血压及糖尿病与早期病情进展存在相关性。

颅内外血管狭窄闭塞与TIA/轻型卒中的发生及恶化密切相关。既往研究显示，TIA患者中13%存在颅内大血管闭塞[9]。Purroy等[10]对463例发病48 h以内的TIA患者进行研究显示大血管狭窄是TIA患者7 d内卒中的独立危险因素。国内研究亦发现，血管狭窄≥50%的TIA患者在发病2 d内进展为脑梗死的比例明显增高[11]。头颈部CTA可清晰显示颈部及颅内血管病变，在判定血管狭窄及颈动脉狭窄程度方面与DSA的一致性可达90%，且具有无创、快速等优点，适用于急诊患者血管评估。本研究结果显示，责任动脉中度及以上狭窄的TIA/轻型卒中患者在急性期病情进展比例高于正常或轻度狭窄者，且狭窄程度增高，出现病情进展者比例越高，此结果与既往研究基本一致。

动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要病理基础，而炎症反应是动脉粥样硬化发生发展的核心因子。炎症反应参与动脉粥样硬化形成，并可引起斑块破裂、血栓形成进而引发卒中[12]。Lp-PLA2、hs-CRP是目前已用于临床检测的两种炎性标志物。hs-CRP是由活化巨细胞分泌的细胞因子刺激肝细胞产生的急性时相反应蛋白。Seo等[13]研究发现，CRP水平与急性缺血性脑卒中后早期神经功能恶化显著相关。Lp-PLA2是近年来发现的一种与动脉粥样硬化及缺血性心脑血管疾病相关的磷脂酶A2 超家族中的一个亚型。Lp-PLA2可介导细胞因子使斑块表达基质金属蛋白酶，后者可降解斑块纤维帽和胶原基质，增加斑块不稳定性，致使斑块破裂、出血进而引发血栓事件[14]。既往研究表明，Lp-PLA2是缺血性卒中风险预测和评估的独立危险因素。本研究中进展组血浆hs-CRP、Lp-PLA2均高于非进展组，差异有统计学意义，表明在TIA/轻型卒中早期病情进展过程中炎症反应发挥了重要作用，其机制可能与促使不稳定斑块破裂有关。

本研究结果显示，hs-CRP、Lp-PLA2及头颈部CTA预测TIA/轻型卒中急性期病情进展的AUC分别为0.631、0.749、0.748，表明炎症因子hs-CRP、Lp-PLA2及头颈部CTA对TIA/轻型卒中急性期病情进展均有预测价值，其中Lp-PLA2优于hs-CRP，说明与hs-CRP相比Lp-PLA2对于血管炎症的预测更有意义，与Goncalves等[15]研究结果一致；Lp-PLA2与头颈部CTA的预测价值相当。进一步研究结果显示，三者联合诊断的AUC为0.848，优于单独hs-CRP、Lp-PLA2及头颈部CTA评估，表明三者联合检测对TIA/轻型卒中急性期患者病情进展的预测价值更高。

综上所述，TIA和轻型卒中早期进展风险较高。血管炎症因子hs-CRP、Lp-PLA2联合头颈部CTA可较好地预测TIA/轻型卒中急性期病情进展风险，且易于操作，对于及早筛选高危患者，针对性采取积极的治疗策略(包括动静脉溶栓、血管介入取栓等)提供一定依据，有利于进一步改善TIA/轻型脑卒中患者预后。

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R743.31

B

1002-266X(2017)41-0085-03

2017-06-16)