外固定支架急诊治疗不稳定骨盆骨折的临床观察

余博　黄强　甘心荣　苏华生

[摘要] 目的 探討外固定支架急诊治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效。 方法 选取2013年6月～2016年8月间我院收治的22例不稳定骨盆骨折采用外固定支架的方式进行治疗，术后定期影像学随访，以患者步态、疼痛情况、肢体长度、髋关节活动度、骨折复位情况等为标准进行综合评价。 结果 20例获得随访，随访时间12～42个月，平均（24.0±2.1）个月。术后6个月综合评价，优13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，优良率91%。 结论 对于不稳定型的骨盆骨折，骨盆外固定架能迅速完成骨折的复位固定，能起到积极的抗休克作用，同时既可作为部分不稳定骨折的最终固定方法，也可作为临时固定，是一种简单有效、微创安全的治疗方法。

[关键词] 外固定支架；急诊；不稳定；骨盆骨折

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external fixator in the treatment of unstable pelvic fractures. Methods 22 patients with unstable pelvic fractures admitted in our hospital from June 2013 to August 2016 were treated with external fixation. The patients were followed up for radiography regularly and were comprehensively evaluated according to their gait， pain， limb length， hip mobility， fracture reduction. Results 20 cases were followed up for 12-42 months with an average of（24.0±2.1）months. At 6 months after surgery， the comprehensive evaluation was conducted. There were 13 cases of excellence（accounting for 66%）， 4 cases of good（accounting for 25%）， 3 cases of acceptable（accounting for 9%）， with excellent and good rate of 91%. Conclusion For unstable pelvic fractures， pelvic external fixator can quickly complete the fracture fixation， can play a positive anti-shock effect. And the pelvic external fixator can not only be the final fixation of some unstable fractures， but also be a temporary fixation， which is a simple， effective， minimally invasive and safe treatment.

[Key words] External fixator；Emergency；Instability；Pelvic fracture

不稳定骨盆骨折通常是高能量暴力所致的严重创伤，常合并其他脏器损伤，可直接导致失血性休克，死亡率高[1，2]。骨盆外固定架早期应用于不稳定性骨盆骨折可有效地稳定骨盆，控制出血，减轻疼痛和治疗其他损伤，同时也降低了后期必要时需行切开复位内固定术的难度[3]。选取2013年6月～2016年8月间本院对于22例不稳定骨盆骨折，急诊采用骨盆外固定支架治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例患者中，男16例，女6例；年龄23～62岁，平均（36.7±4.3）岁；致伤原因：高处坠落伤11例，交通事故伤9例，重物压伤2例；闭合伤21例，开放伤1例；合并休克2例，颅脑损伤3例，髋臼骨折5例，股骨、胫腓骨骨折3例，尿道断裂1例；根据Tile分型，Tile B型10例（B1型3例，B2型5例，B3型2例），Tile C型12例（C1型3例，C2型6例，C3型3例），22例患者均为不稳定性骨折。

1.2手术方法

患者入院后即刻完善X线（骨盆前后位、入口位及出口位片）、CT检查以明确诊断，同时监测各项生命体征变化，对休克患者积极抗休克处理。所有患者均于伤后3～8 h，平均（4.3±1.1）h行骨盆外固定架固定。具体方法：患者平卧，局麻后于髂前上棘后方1.5～2.0 cm处沿髂嵴做约2.0 cm皮肤切口（亦可不用切开），经C型臂X线透视并结合影像结果，钻头与矢状面成15°角钻开皮质，将直径5.0 mm的外固定螺钉于髂嵴中间钻入4～5 cm深度或将螺钉的螺纹全部拧入骨质，在第一枚螺钉的后方2～3 cm处的髂嵴中间置入第2枚固定螺钉。同样方法在对侧髂骨拧入两枚固定螺钉，透视下将骨折复位，安装管型连接杆固定。

1.3 术后处理

对于骨折严重移位或复位欠满意者，术后可配合使用下肢骨牵引。术后卧床6～8周，指导床上翻身训练及双下肢的功能锻炼，预防血栓治疗，定期行X线检查。其中5例多发骨折患者在外固定支架手术后二期行切开复位内固定术治疗；1例硬膜外血肿患者在外固定架术后行颅内血肿清除术；1例尿道断裂患者在我科术后二期行尿道会师术。

1.4 观察指標及疗效评定标准[4]

观察记录患者的手术时间、术中出血量，根据术后患者步态、疼痛情况、肢体长度、髋关节活动度、骨折复位情况等为标准进行综合评价。见表1。

2结果

手术用时30～60 min，平均（43±5.5）min；术中出血约5～25 mL，平均（8.0±3.5）mL。术后20例获得随访，1例当日入院后3 h即因失血性休克抢救无效死亡（Tile C3型），随访时间12～42个月，平均（24.0±2.1）个月。2例出现钉道感染，感染率10%，取钉后愈合，1例出现医源性股外侧皮神经损伤，发生率5%，1例出现下肢短缩超过4 cm，2例因出现耻骨联合及髋臼负重区明显移位而改行内固定，发生率10%。术后定期行X片检查，6～8周后摄片提示骨折初步愈合，开始扶拐下地行走，骨折全部愈合后拆除外固定架。

术后6个月随访结果：步态优12例，良5例，可3例，差0例；疼痛优13例，良4例，可3例，差0例；肢体长度优11例，良6例，可2例，差1例；髋关节活动优15例，良4例，可1例，差0例；骨盆分离移位优14例，良3例，可3例，差0例；综合评定优13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，差0例占0，优良率91%。

3 讨论

3.1 骨盆骨折的认识

骨盆骨折多系高能量外力所致的严重损伤，约半数为不稳定性骨折，在骨关节损伤中虽占少数，但有极高地死亡率和致残率[5，6]。早期诊断、及时复苏治疗及尽早的骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键。以往对不稳定型骨盆骨折常采用骨盆兜固定，但效果不佳，且并发症多。有文献报道[7-10]，创伤早期使用外固定技术使抢救期间的死亡率从22%降到了8%，大大提高了救治的成功率，同时也很大程度上降低了后期切开复位内固定治疗的难度。

3.2 适应证与禁忌证

适应证[11-14]：①急诊复苏期的任何严重的不稳定性骨盆骨折和脱位，用于镇痛、止血、抗休克治疗；②合并严重多发伤的不稳定性骨盆骨折用于缓解疼痛和最大限度的恢复功能；③对于Tile B1型和Tile B2型是选择外固定支架治疗的最佳适应征，尤其是Tile B1型骨折使用外固定支架固定常可当做终末治疗，对于Tile B3型和Tile C型骨折患者，急诊抢救应用外固定支架固定后，后期依据影像学结果必要时更滑或加用内固定处理。禁忌证[15-18]：因髂骨粉碎性骨折而无法通过安装固定螺钉而使外固定架达到坚强固定的目标。

3.3 优缺点

利用外固定支架急诊治疗不稳定骨盆骨折还具有诸多优点[19-21]：①操作方便，对硬件设施要求不高，节约时间；②局麻下操作，手术创伤小；③ 抢救过程中，外固定支架能迅速地镇痛、止血，稳定骨盆，防止脂肪栓塞和多脏衰；④操作灵活、可塑性强，可用作抢救、复苏的临时固定装置，对于Tile B1型及很大一部分的Tile B2型骨折还可作为一种确切的治疗手段[22]。但外固定支架治疗骨盆骨折也有其缺点，常见如钉道感染、螺钉松动、医源性股外侧皮神经损伤、生活不便等。

3.4注意事项

在实施外固定架固定的操作过程中，务必严格规范手术操作步骤，术前正确判断进针点、角度，避免损伤股外侧皮神经，术后定期复查，视情况行外架调整，必要时适时采取切开复位内固定以获得更好的疗效，严格定期钉道消毒，保持手术部位清洁[23，24]。

综上所述，骨盆外固定支架急诊治疗不稳定骨盆骨折是简单有效、微创安全的方法，可迅速镇痛、止血、抢救休克，为多发伤患者进一步救治创造条件，同时既可作为部分不稳定骨折的最终固定方法，也可作为临时固定，值得推广应用，但由于引入该技术时间较短，例数偏少，缺乏长期的临床疗效观察和随访，今后还需积累病例，加强随访，追踪远期疗效。

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（收稿日期：2017-09-28）