腹腔镜手术与开放手术治疗小儿鞘膜积液的临床对照研究

朱文座，李 奎

(禹城市人民医院，山东 禹城，251200)

腹腔镜手术与开放手术治疗小儿鞘膜积液的临床对照研究

朱文座，李 奎

(禹城市人民医院，山东 禹城，251200)

目的比较腹腔镜手术与传统手术治疗小儿鞘膜积液的临床疗效，为临床小儿鞘膜积液的治疗提供理论依据。方法回顾分析102例鞘膜积液患儿的临床资料，其中60例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，42例行开放手术(传统组)，对比分析两组手术时间、术中出血量、术后自主活动时间、住院费用及并发症情况。结果腹腔镜组术中出血量、术后自主活动时间及有关并发症发生率优于传统组(P<0.01)，住院费用较传统手术组高(P<0.01)。两组单侧手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但双侧手术时间腹腔镜组更短(P<0.01)。结论腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液较传统开放手术更加安全、有效，值得临床推广应用。

睾丸鞘膜积液；腹腔镜检查；儿童；病例对照研究

小儿鞘膜积液是泌尿外科常见病之一，传统治疗方法为开放手术行鞘状突高位结扎。随着腹腔镜技术在外科领域的广泛应用，其治疗小儿鞘膜积液的优势得到广泛认可[1]。现回顾分析2013年6月至2015年6月我院收治的102例鞘膜积液患儿的病例资料，对比分析腹腔镜手术与传统开放手术的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月至2015年6月我院手术治疗102例鞘膜积液患儿，术前诊断明确，无影响手术治疗及术后恢复的特殊疾病。根据患儿家长意愿施行不同的手术方式，分为腹腔镜组与传统手术组，两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法 腹腔镜组：术前禁饮食，清醒状态下自行排空膀胱内尿液，无需留置尿管。喉罩全身麻醉，经脐纵行切口，直视下穿刺5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。仔细探查，辨认未闭的鞘状突内口及腹壁下血管、精索、输精管、髂血管等解剖结构。于患侧麦氏点上方穿刺5 mm Trocar，置入持针器。于鞘状突上方经皮穿入带线缝针，将线尾留在体外，腹腔镜下持针于鞘状突内口水平分3～4次将缝针在腹膜下潜行环绕鞘突入口完整1周完成内荷包缝合，注意勿损伤腹壁下血管、精索及输精管。腹腔内打结技术结扎封闭鞘状突，缝针经穿入点穿出腹壁，贴近腹壁剪断线尾，将线头牵入腹腔。用5 ml注射器取无血管区抽出积液，腹腔镜检查无损伤，关闭气腹，拔出Trocar，缝合皮肤，结束手术。传统组采用腹横纹小切口施术。全身麻醉，常规消毒，取患侧腹横纹切口(患侧腹股沟管内环上方0.5～1.0 cm)，逐层切开皮肤及浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜，将腹内斜肌与腹横肌钝性分离，暴露精索及鞘状突，切断鞘状突，近端行高位结扎，远端敞开或注射器抽取积液，缝合各层组织。两组术中及术后均不用抗生素，切口均行皮内美容缝合。麻醉清醒后4～6 h进食。

组别例数(n)年龄(岁)位置[n(%)]左侧右侧双侧积液量(ml)腹腔镜组605．2±3．222(36．7)29(48．3)9(15．0)13．3±5．7传统组424．7±2．814(33．3)21(50．0)7(16．7)15．2±6．2t/χ2值0．8770．1361．597P值0．3310．9340．175

1.3 观察指标 观察两组患儿手术时间、术中出血量、术后自主活动时间、住院费用、阴囊水肿等。术后随访12～36个月，记录复发率等指标。

2 结 果

术中两组患儿双侧手术时间、出血量、术后自主活动时间、住院费用差异有统计学意义。术后阴囊水肿发生率差异亦有统计学意义，见表2。

组别例数(n)手术时间(min)单侧双侧出血量(ml)自主活动时间(d)住院费用(元)阴囊水肿[n(%)]复发[n(%)]腹腔镜组6026±5．034±5．83．8±1．51．3±0．57458．4±503．41(1．7)0传统组4225±4．845±7．56．7±3．62．1±0．85038．7±427．66(14．3)2(4．8)t值0．9253．3165．5936．21125．39P值0．413;0．005;0．001;0．001;0．0010．0190．167

3 讨 论

小儿鞘膜积液是临床常见病，其发病与先天性鞘状突未闭有关。研究表明，与早产、家族史、隐睾、腹壁缺损、囊性纤维病、腹水过多、结缔组织病等诸多因素相关。在胚胎期，鞘状突随睾丸下降，腹膜憩室样未闭是形成腹股沟区疾病的必要条件。鞘状突在孕12周开始出现，当鞘状突疝出腹壁穿过腹股沟管时，突出的肌层最后形成阴囊外膜。在腹股沟管与邻近的鞘状突内，睾丸引带发育成一厚的间质结构向头侧扩展，进入腹膜后朝向睾丸尾端，在相当于内环的位置发育成熟。随后睾丸在各种因素的作用下，完成腹股沟管阴囊的下降过程。睾丸进入阴囊后，鞘状突在精索前中部缩窄呈管状，最后在睾丸上方闭锁，留下部分包绕睾丸，即变成了睾丸鞘膜。此发育过程中，如鞘状突关闭不全，鞘膜腔内液体积聚过多即可发生鞘膜积液，对于6个月以上的婴儿因其鞘状突能自行闭合的可能性很小，因此手术常是首选的治疗方法[2]。

传统开放手术方法是切开腹股沟管，找到鞘状突管进行高位结扎及翻转鞘膜囊。开放手术方式的演进从早年的经腹股沟区斜切口，到后来的经腹横纹小切口、耻骨上横切口等，主要是围绕如何减小术中创伤、达到更好的美容效果进行的[3]。未闭合的鞘状突管位于精索前内方，为透明薄膜，鞘膜积液患儿的鞘状突管腔通常较细，通常为0.2～0.5 cm，精索前外侧有蔓状静脉丛，输精管、动脉在内，提睾肌在其四周，由于鞘状突管较细小，术中较难寻找，因此解剖分离时容易损伤周围的精索血管、输精管、提睾肌等，局部容易出现血肿、瘢痕粘连，严重者睾丸萎缩。鞘状突管周围粘连较重时向高位游离较困难，容易造成结扎不确切或位置不够高，鞘状突管壁菲薄，易撕裂，以上均是术后复发的危险因素[4]。

随着技术水平的发展及器械的不断改进，腹腔镜技术逐渐应用于小儿鞘膜积液的治疗，较传统手术具有较明显的优势，主要体现在：(1)体表切口较小，腹腔镜可经脐切口置入，操作通道仅5 mm，较传统手术切口更加美观。(2)手术创伤较小，腹腔镜手术入路不破坏腹股沟管的正常解剖结构，从而降低了髂腹下及髂腹股沟神经、腹壁下血管等损伤风险[5]。且腔镜具有放大作用，视野较开放手术更加清晰，因此损伤输精管、精索、提睾肌的可能性极小[6]。本研究中，腹腔镜组术中出血量较传统组少，术后可自主活动时间较传统组显著提前，阴囊水肿发生率较开放组显著降低，表明腹腔镜手术的术中损伤较小。(3)达到真正的“高位结扎”，腹腔镜在腹腔内环口周围缝针做内荷包结扎，较传统开放手术结扎位置更高[7]，符合小儿鞘膜积液的治疗原则，腔镜下视野清晰，更易发现囊壁撕裂、结扎不全等特殊情况，复发率更低，有报道腹腔镜手术复发率仅为0.67%[8]。本研究中，腹腔镜组无一例复发。(4)可同时处理双侧，腹腔镜手术中可探查对侧内环口，因此可发现对侧隐匿的腹股沟疝或鞘膜积液并及时修补[9-10]，避免了二次手术的创伤。本研究中腹腔镜组单侧鞘膜积液手术时间与传统组相比并无优势，但双侧鞘膜积液手术时间较传统组显著缩短。

综上，腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液易于掌握，创伤较小，康复快，并发症较少，较传统手术具有明显优势，缺点是住院费用较传统手术高。

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(英文编辑：黄 鑫)

Clinicalcontrolstudyoflaparoscopicoperationandtraditionaloperationintreatmentofpediatrichydrocele

ZHUWen-zuo,LIKui.
DepartmentofUrologySurgery,thePeople’sHospitalofYucheng,Yucheng251200，China

Objective:To compare the clinical effect between laparoscopic operation and traditional operation in treatment of pediatric hydrocele,and provide theoretical basis for the clinical treatment of pediatric hydrocele.MethodsThe clinical data of 102 children with hydrocele were retrospectively analyzed.60 patients underwent laparoscopic treatment (laparoscopic group) and the other 42 patients underwent classic open operation (traditional group).The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,hospitalization expense and complications of two groups were compared.ResultsCompared with the traditional group,there was significant reduction in laparoscopic group regarding amount of bleeding during surgery,postoperative ambulation time and complication (P<0.01),while the hospitalization expense was higher than the traditional group (P<0.01).There was no statistical difference in the duration of operation with unilateral hydrocele between two groups.While the surgery time of bilateral hydrocele in laparoscopic group was shorter than that in traditional group (P<0.01).ConclusionsCompared with traditional surgery,laparoscopic operation has advantages in terms of efficacy and safety for pediatric hydrocele,and is worthy of clinical promotion.

Testicular hydrocele;Laparoscopy;Child;Case-control studies

1009-6612(2017)10-0782-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.782

朱文座(1971—)男，山东省禹城市人民医院泌尿外科主任，副主任医师，主要从事泌尿外科及腹腔镜外科的研究。

R697+.23

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2017-02-05)