老年患者腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的临床疗效分析*

梁 阔，刘东斌，刘家峰，徐大华，王悦华，郑亚民，仝小刚，江 华，李 非

(首都医科大学宣武医院，北京，100053)

老年患者腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的临床疗效分析*

梁 阔，刘东斌，刘家峰，徐大华，王悦华，郑亚民，仝小刚，江 华，李 非

(首都医科大学宣武医院，北京，100053)

目的比较老年胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的临床疗效，总结临床经验。方法回顾分析2012年8月至2016年8月为115例胆囊结石合并胆总管结石老年患者(≥65岁)行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查的手术资料与随访资料，其中一期缝合63例(缝合组)，T管引流52例(T管组)。结果115例手术均顺利完成，无一例中转开腹。两组术中出血量、引流管拔除时间、残余结石发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，缝合组手术时间、术后镇痛药物使用率、术后住院时间低于T管组(P<0.05),但术后胆漏发生率高于T管组(P<0.05)。结论与T管引流相比，腹腔镜一期缝合治疗老年胆总管结石患者具有更好的临床疗效。在严格把握手术适应证、确保结石取净、镜下精细缝合的前提下，可作为老年胆总管结石患者优先选择的术式。

胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜检查；胆总管探查；一期缝合；T管引流；老年人

随着腹腔镜技术的不断进步及内镜设备的日益完善，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)逐渐成为治疗胆总管结石的常用方法[1-2]。但LCBDE术后留置T管给患者带来诸多不便；此外，T管的拔除也可能导致相应并发症。近年，国内外学者先后开展了LCBDE一期缝合术，效果较好[3-4]，但LCBDE术后应选择一期缝合还是T管引流仍是目前研究的焦点[5-6]。尽管有研究显示，LCBDE术后一期缝合并未增加术后并发症[7-8]，但老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、脑梗死等疾病，增加了手术风险，因此老年患者究竟应选择哪种术式值得进一步探讨[9-11]。2012年8月至2016年8月我院为115例胆囊结石合并胆总管结石老年患者施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年8月至2016年8月我院收治了115例65岁以上胆囊结石合并胆总管结石患者，术前患者均行腹部B超、CT或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查证实为胆总管结石。术前评价：重要脏器功能可耐受全麻、腔镜手术及气腹；除外胆囊癌、胆管癌、胆管囊肿；排除Mirizzi综合征等疾病。63例行胆总管一期缝合(缝合组)，其中合并2型糖尿病16例、高血压27例、冠心病11例、慢性阻塞性肺病7例、慢性肾功能不全2例、陈旧脑梗死6例；21例有急性胰腺炎、梗阻性黄疸病史；7例有腹部手术史(胃溃疡穿孔修补1例、开腹阑尾切除3例、腹腔镜阑尾切除1例、剖宫产2例)。52例行T管引流(T管组)，其中合并2型糖尿病10例、高血压18例、冠心病9例、慢性阻塞性肺病6例、陈旧脑梗死7例；15例有急性胰腺炎、梗阻性黄疸病史，4例有腹部手术史(子宫肌瘤切除1例、剖宫产1例、阑尾切除1例、腹股沟疝1例)。两组患者年龄、性别、体重指数、胆总管直径、胆总管结石数量、腹部手术史等资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别性别(n)年龄(岁)性别(n)男女体重指数(kg/m2)胆总管直径(cm)胆总管结石(n)腹部手术史(n)缝合组6372．1±5．6293424．9±3．01．2±0．32．3±1．67T管组5273．6±5．9302225．4±2．51．3±0．42．8±1．94t/χ2值-1．3001．1191．067-0．711-1．5950．385P值0．1960．2900．2880．4790．1140．535

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，气腹压力维持在10～12 mmHg，四孔法施术。患者体位及术者位置与腹腔镜胆囊切除术相同。常规探查腹腔，解剖胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，距胆总管0.5 cm用Hem-o-lok夹闭胆囊管，防止小结石被挤入胆总管，但暂不离断，以备术中牵引显露胆总管。如胆囊动脉影响胆囊管游离可将其夹闭切断。分离肝十二指肠韧带，显露胆总管，依据结石大小切开胆总管前壁0.5～1.5 cm。将冲洗器或胆道镜置入胆总管加压冲洗可冲出部分细小结石，置入纤维胆道镜分别探查肝内胆管、胆总管，发现结石则经胆道镜操作孔置入Cook网篮取出。如取石困难，可采用取石钳、液电碎石等方法取石。胆总管缝合前或置入T管前需再次行胆道镜检查，确认无结石残留、胆管下端通畅无狭窄及结石嵌顿。(1)一期缝合组：4-0 VICRYL线连续全层缝合胆总管壁，针距、边距为2.0～3.0 mm，两端缝合均应超过切口2 mm。缝合完毕置入小纱布蘸拭切口创面，确认无胆汁渗漏后，于肝下Winslow孔处或右肝外缘放置腹腔引流管1根，自右侧肋缘下锁骨中线Trocar孔引出固定。(2)T管引流组：依据胆总管直径选择18～24号T管，适当剪裁后置入胆总管，在T管上、下间断“8”字缝合1～2针，自腋前线Trocar孔引出，注水试验确认无胆汁渗漏后，留置右肝外缘引流管1根。缓慢排净CO2气腹，在腔镜观察下调整好腹腔内T管长度，确认无弯折盘曲后缝合固定。

2 结 果

115例手术均获成功，无一例中转开腹。两组患者术中出血量、引流管拔除时间、残余结石发生率差异无统计学意义(P>0.05)；一期缝合组手术时间、术后镇痛药物使用率、术后住院时间明显低于T管引流组(P<0.05)，但术后胆漏发生率高于T管引流组(P<0.05)。一期缝合组术后发生胆漏8例(12.7%)，其中7例经过7～12 d充分引流痊愈，1例为术后第3天出现全腹腹膜炎表现，急诊CT见肝周、脾周、盆腔积液，行腹腔镜探查发现第一针缝合间距过大，缝合处胆汁渗漏明显，而引流管因网膜堵塞导致引流不畅，腔镜下行胆总管修补，第2次术后5 d出院。T管引流组术后发生胆漏1例，经过8 d腹腔引流痊愈。术后随访4～48个月，一期缝合组胆总管残余结石2例，分别为术后4周、6周出现腹痛、黄疸，MRCP显示胆总管下端1枚结石，急诊行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取出结石；T管引流组胆总管残余结石5例，术后8～10周经T管窦道胆道镜取石成功。3例发生T管意外脱落，1例为术后第1天，行急诊腹腔镜手术重新置T管；1例为术后第9天，开腹手术再次置T管；1例发生于术后40 d，患者无明显腹膜炎表现，B超也未见腹腔积液、胆总管残余结石，未作特殊处理。见表2。

组别手术时间(min)出血量(ml)引流时间(d)镇痛药物使用[n(%)]术后住院时间(d)术后胆漏[n(%)]残余结石[n(%)]缝合组86．5±21．528．6±22．04．3±3．89(14．3)7．6±4．38(12．7)2(3．2)T管组94．4±20．336．2±27．24．4±1．617(32．7)10．9±6．61(1．9)5(9．6)t/χ2值⁃2．016⁃1．650⁃0．1884．642⁃3．1344．58592．067P值0．0460．1020．8510．0310．0020．0320．150

3 讨 论

3.1 老年胆总管结石患者手术方式的选择 随着我国人口老龄化程度日益增加，老年胆总管结石患者逐年增多，成为老年人的常见疾病。老年患者往往合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等一种或多种疾病，手术耐受性差，风险较高[9-11]。传统开腹胆总管切开取石效果确切，但手术创伤较大、术后恢复时间长、术后并发症较多。EST处理胆总管结石虽然微创，但存在发生术后出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的风险，更重要的是EST破坏了Oddi括约肌的结构与功能，造成反流性胆管炎，远期结石复发率较高，而且EST术后还需二期行腹腔镜胆囊切除术，增加了患者的创伤与痛苦[12-13]。腹腔镜经胆囊管取石术具有一定优势，但受结石数量、大小、位置及胆囊管解剖变异等较多限制[14]。而LCBDE能一次性解决胆囊结石合并胆总管结石，减少了开腹手术与EST治疗的创伤风险、并发症，为老年胆总管结石患者的处理提供了较理想的术式。

3.2 一期缝合的优越性 LCBDE术后留置T管疗效确切，能为胆道减压预防胆漏，支撑胆管防止狭窄，降低术后结石再发的可能性，后期又可利用T管窦道处理残余结石，被认为是处理胆总管结石的标准术式。但留置T管存在胆汁大量丢失导致电解质紊乱，T管携带不便影响术后生活质量，T管意外脱出或拔管不当引起胆汁性腹膜炎等弊端[15]。近期研究[16-17]显示，一期缝合安全、有效，减少了开腹手术或内镜手术的治疗风险，降低了并发症发生率。本研究结果显示，与T管引流相比，一期缝合未增加术中出血量、引流管拔除时间及残余结石发生率，明显减少了手术时间、术后镇痛药物使用率、术后住院时间，也避免了T管留置带来的各种弊端，提高了生活质量。

3.3 LCBDE一期缝合与T管引流术式的适应证 虽然LCBDE一期缝合安全、可行，能一次性解决胆囊结石合并胆总管结石，但目前尚无统一的适应证标准。结合我院前期的临床实践[3,8-9,17]，我们认为LCBDE一期缝合应遵循的适应证为：(1)术前MRCP或CT证实为胆总管结石，无肝内胆管结石；(2)胆总管直径≥0.8 cm；(3)胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能良好远端无狭窄；(4)胆道镜反复探查证实胆总管结石已取净。尽管一期缝合具有许多显著优势，但此术式仍具有一定的局限性，我们体会以下情况仍需留置T管：(1)胆总管结石呈碎渣样或泥沙样，术中不能确定有无残留；(2)Oddi括约肌舒张功能不良或取石网篮反复取石导致括约肌水肿；(3)急性化脓梗阻性胆管炎；(4)严重梗阻性黄疸；(5)合并肝内胆管结石患者；(6)胆总管直径<0.8 cm。因此不能不加选择的为胆总管结石患者行一期缝合。

3.4 老年患者的围手术期处理 老年患者常合并各种内科疾病，导致手术风险明显增加，因此应积极进行围手术期准备[9-11]。对于高血压患者，应将血压控制在160/90 mmHg以下，手术当日清晨口服降压药；2型糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；对于肺功能差的患者，术前进行7 d以上吹气球训练；长期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物患者，术前至少停药7 d；对于慢性肾功能不全的患者，除术前避免使用肾损害药物、纠正水电解质紊乱、及时控制高血钾外，术中、术后还应控制输液量、输液速度，避免肾脏低灌注损伤，并动态监测肾功能、电解质。对于心、肺、肾等重要脏器功能较差的患者，术前组织心内科、呼吸科、肾科、麻醉科等相关科室进行多学科病例讨论，共同制订围手术期治疗方案。此外，术中气腹压力应控制在10～12 mmHg，减少气腹压力对患者心、肺功能、血流动力学的影响，确保手术安全。此外，患者应为ASA分级标准Ⅲ级以下。

3.5 注意事项 (1)确认胆总管下端通畅：术中取出胆总管结石后，需行胆道镜反复探查，确认十二指肠乳头开闭良好、远端无结石嵌顿、胆总管下端通畅后方可行一期缝合；对于可疑十二指肠乳头结石嵌顿患者，可静脉注射阿托品5～10 mg，以舒张Oddi括约肌，便于观察胆总管下端情况。对于术中不能确定结石取净的患者，均应留置T管。(2)胆总管切口缝合：笔者使用4-0 VICRYL缝线。对于一期缝合，连续缝合较间断缝合简便快捷，减少了多次打结、剪线步骤，明显提高了缝合效率。连续缝合后切口张力均匀适中，减少了胆汁渗漏的发生。对于部分胆管壁菲薄的患者，缝合后常出现针孔处胆汁渗漏，为此我们在连续缝合胆管壁后，保证胆管不狭窄的前提下可间断缝合胆管壁浆膜层，以减少胆漏的发生。(3)放置腹腔引流管：115例患者术后均放置了腹腔引流管，我们通常将引流管置于肝脏外缘，对于一期缝合后出现针孔胆汁渗漏，可使用5-0或6-0 VICRYL缝线间断缝合，于Winslow孔处另外留置1根引流管。我们体会，通畅的腹腔引流能显著降低二次手术的风险。本研究两组共发生胆漏9例，除1例一期缝合组患者因缝合间距过大、大网膜堵塞引流管出现腹膜炎而行腹腔镜手术修补外，其余8例患者均经通畅引流而痊愈。

本研究结果显示，与T管引流相比，LCBDE一期缝合能显著缩短老年胆总管结石患者的手术时间、术后住院时间，降低镇痛药物使用率，提高术后生活质量，也未增加术中出血量、引流管拔除时间、残余结石发生率，更符合加速康复外科的理念[18]，虽然胆漏发生率高于T管引流组，但经过腹腔引流保守治疗可获得痊愈，因此一期缝合可作为老年胆总管结石患者优先选择的术式。

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(英文编辑：黄 鑫)

ComparativeanalysisofprimaryclosureversusT-tubedrainagefollowinglaparoscopiccommonbileductexplorationintreatmentofcholedocholithiasisinelderlypatients

LIANGKuo,LIUDong-bin,LIUJia-feng,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053，China

Objective:To compare the clinical efficacy between primary closure and T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE),and summarize the clinical experience of these two procedures in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.MethodsThe clinical data of 115 elderly patients (≥65 years) with choledocholithiasis and cholecystolithiasis who underwent LCBDE from Aug.2012 to Aug.2016 were retrospectively analyzed,63 patients

primary closure (primary closure group) and 52 patients received T-tube drainage of the common bile duct following LCBDE (T-tube group).ResultsLCBDE was successfully performed in all the 115 patients without conversion to open surgery.There were no significant differences between two groups in blood loss,abdominal drainage time and incidence of residual calculi (P>0.05).Compared with the T-tube group,the operative time,analgesic drug usage and postoperative hospital stay were significantly less but the incidence of bile leakage was significantly higher in the primary closure group (P<0.05).ConclusionsPrimary closure following LCBDE for management of choledocholithiasis in elderly patients has better clinical efficacy than T-tube drainage.Under the premise of strict surgical indications,ensuring no residual calculi and accurate endoscopic suture techniques,primary closure following LCBDE can be a preferable surgical procedure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Primary closure;T-tube drainage;Aged

1009-6612(2017)10-0774-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.774

北京市卫生系统高层次卫生技术人才基金项目(编号：2014-3-058)；人社部留学人员科技活动择优资助项目(编号：008-0095)

李 非，E-mail:feili36@ccmu.edu.cn

梁 阔(1973—)男，首都医科大学宣武医院普通外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，主要从事肝胆外科、微创外科的研究。

R657.4

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2017-03-02)