开腹与腹腔镜下子宫肌瘤切除术后患者妊娠结局的临床分析

冯玲玲

(上海市浦东新区人民医院，上海，201299)

开腹与腹腔镜下子宫肌瘤切除术后患者妊娠结局的临床分析

冯玲玲

(上海市浦东新区人民医院，上海，201299)

目的探讨开腹与腹腔镜下子宫肌瘤切除术对子宫肌瘤患者术后妊娠结局的影响。方法选取2013年5月至2014年5月收治的120例子宫肌瘤患者，根据随机数字表法分为开腹组(行开腹子宫肌瘤切除术，n=62)与腹腔镜组(行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，n=58)，观察两组手术情况及术后妊娠结局。结果开腹组切除肌瘤数量、最大肌瘤直径均大于腹腔镜组(P<0.05)；腹腔镜组住院时间、术中出血量均少于开腹组(P<0.05)；两组总妊娠率、早产率、流产率、分娩方式、妊娠期高血压及糖尿病、异位妊娠发生率、术后6个月复发率差异无统计学意义(P>0.05)；两组肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤患者的妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)。结论有生育要求的子宫肌瘤患者行腹腔镜或开腹子宫肌瘤切除术均是安全、可行的，且母婴结局均较好。

子宫肌瘤切除术；腹腔镜检查；剖腹术；妊娠结局

子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，以育龄期妇女较多见，发生率为20%～50%[1]。子宫肌瘤虽不会发生癌变，但会导致育龄妇女不孕、早产、流产等不良后果。目前对于子宫肌瘤的治疗主要为子宫肌瘤切除术[2]，其中包括开腹子宫肌瘤切除术(transabdominal myomectomy，TAM)与腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)，但两种术式对子宫肌瘤患者妊娠结局的影响及手术方式一直存有争议，随着国家生育政策的放开，很多高龄孕妇增加，子宫肌瘤术后再次妊娠的女性也越来越多。为此，本研究通过回顾分析2013年5月至2014年5月收治的有生育要求的子宫肌瘤患者的临床资料，探讨TAM与LM对术后妊娠结局的影响，从而为临床选择合理术式治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月至2014年5月我院手术治疗的120例子宫肌瘤患者，均符合《妇科肿瘤学》中子宫肌瘤诊断标准[3]，根据随机数字表法分为开腹组(n=62)与腹腔镜组(n=58)。其中开腹组患者22～45岁，平均(33.5±3.2)岁，子宫体积平均(315.58±42.11) mm3，肌瘤体积平均(147.22±33.56) mm3；肌瘤类型：肌壁间43例，浆膜下17例，黏膜下2例；肌瘤数量：多发43例，单发19例。腹腔镜组患者22～46岁，平均(33.6±3.5)岁，子宫体积平均(315.62±43.81) mm3，肌瘤体积平均(147.25±33.81) mm3，肌瘤类型：肌壁间16例，浆膜下40例，黏膜下2例；肌瘤数量：多发42例，单发16例。本研究均经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。两组子宫肌瘤患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均于月经干净后3～7 d手术，术前严重贫血者纠正贫血，或术中予以输血治疗。腹腔镜组：全麻气管插管，建立气腹，压力维持在13 mmHg。分别于脐下及双侧髂前上棘与脐连线中外1/3做1 cm切口，置入操作器械与腹腔镜，探视腹腔内有无粘连。将稀释的垂体后叶素注入子宫切口肌层，于耻骨联合上2 cm正中处以8号心内注射穿刺针穿刺，穿透腹壁后，调整针尖方向，刺入肌瘤四周肌层，注射后即刻见浆膜面苍白，子宫体迅速收缩，同时在静脉输液瓶中加入20 IU缩宫素滴注。术后缩宫素静滴、米索前列醇片塞肛促宫缩治疗。放置硅胶负压球24 h，观察有无活动性出血。开腹组：采用硬膜外联合腰麻，麻醉成功后，于脐下正中做横切口，探查子宫肌瘤位置、大小并切除。子宫血流用止血带暂时阻断，尽可能将肌瘤充分暴露，钝性剥除后封闭瘤腔，连续缝合子宫创面。

1.3 观察指标 至少随访12个月，截至2015年5月。观察两组手术情况，住院时间，术后6个月浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤患者妊娠率，术后1年肌壁间肌瘤患者妊娠情况，总妊娠率，妊娠结局，两组患者分娩方式，术后6个月复发率。

2 结 果

2.1 手术情况 开腹组切除肌瘤数量、最大肌瘤直径均显著大于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组住院时间、术中出血量均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组手术时间略长于开腹组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术后妊娠结局的比较 两组总妊娠率、早产率、流产率、分娩方式差异无统计学意义(P>0.05)，而两组肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤患者的妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 患者妊娠并发症及术后复发情况 两组患者妊娠期高血压、糖尿病、异位妊娠比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组均未发生子宫破裂，术后6个月复发率两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别性别(n)住院时间(d)最大肌瘤直径(cm)术中出血量(ml)肌瘤数量(n)手术时间(min)腹腔镜组584．2±1．15．5±2．890．8±34．13．8±1．975．1±28．5开腹组626．3±1．48．8±3．6113．2±36．15．8±3．269．5±25．4t值⁃9．09⁃5．58⁃3．49⁃4．131．14P值0．000．000．000．000．26

表2 两组患者术后妊娠结局的比较[n(%)]

组别不同部位肌瘤妊娠情况肌壁间术后1年妊娠浆膜下术后6个月妊娠黏膜下术后6个月妊娠妊娠率早产率分娩方式阴道分娩剖宫产流产率开腹组28(45．2)9(14．5)1(1．6)38(61．3)3(4．8)8(12．9)25(40．3)5(8．1)腹腔镜组7(12．1)32(55．2)1(1．7)40(69．0)4(6．9)7(12．1)27(46．6)6(10．3)χ2值26．8036．480．001．310．400．030．810．29P值0．000．000．960．250．530．860．370．59

表3 患者妊娠并发症及术后复发情况的比较[n(%)]

组别例数妊娠期高血压异位妊娠妊娠期糖尿病胎膜早破复发率开腹组624(6．5)1(1．6)5(8．1)1(1．6)5(8．1)腹腔镜组582(3．4)2(3．4)3(5．2)1(1．7)4(6．9)χ2值1．020．660．680．000．10P值0．310．410．410．960．75

3 讨 论

子宫肌瘤临床较常见，随着育龄期女性年龄的增加，其发病率不断上升。据统计，30岁以上的女性中，发生率在20%以上[4]，子宫肌瘤能导致不孕、流产等不良妊娠结局[5]，而通过手术切除子宫肌瘤可提高患者妊娠率[6]。目前临床切除子宫肌瘤主要包括开腹手术与腹腔镜手术两种。其中TAM能发现体积较小的子宫肌瘤，更彻底地缝合关闭瘤腔，使子宫正常形态很大程度得到恢复，适应证广，不受子宫肌瘤数量、位置、手术条件的限制，但创伤较大，术后盆腹腔粘连程度可能较重[7]。而LM在相对封闭的空间操作，可保持机体内环境稳定，具有创伤小、康复迅速等优势，多应用于数量小于10枚、直径4～10 cm、浆膜下等子宫肌瘤患者[8]。

本研究中，两组患者总妊娠率分别为61.3%与69.0%，均在50%以上，可见患者均获得了较好的妊娠结局，这与文献报道一致[9]。此外，两组患者妊娠期糖尿病与高血压发病率、异位妊娠率、分娩方式基本一致，与文献报道一致[10]。需要注意的是，LM术后有妊娠子宫破裂的风险，有关学者研究发现[11-12]，腹腔镜术后子宫破裂率为0.5%～1.5%，认为子宫肌瘤位置是影响子宫破裂的关键因素。此外，术中过度电凝破坏肌纤维、术中缝合不牢固也是导致破裂的重要原因。LM术中尤应注意缝合技巧，肌瘤创面充分缝合，且应全层缝合；瘤腔较深或穿破宫腔后，必须分层缝合，这样不仅可恢复术后子宫形态，还可起到止血的作用，同时可使术后妊娠子宫破裂的风险显著降低。本研究中，两组均未发生妊娠期子宫破裂。此外，LM术后妊娠应谨慎对待，考虑子宫肌瘤切除术后应避孕至少6个月[13]，肌壁间肌瘤由于可对子宫肌层造成影响，应将妊娠时间相对延长，可于术后1年考虑妊娠，而浆膜下肌瘤基本不会影响子宫肌层，可于术后3～6个月考虑妊娠。

本研究结果显示，两组肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤患者的妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，黏膜下肌瘤患者的妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与本组实验在选择术式时，肌壁间肌瘤更多采取开腹手术，浆膜下肌瘤更多采取腹腔镜手术，而两组黏膜下肌瘤患者数量较为一致有关，但黏膜下肌瘤患者妊娠后由于子宫内环境变化，容易发生流产及早产，因此应遵医嘱规范治疗。术后6个月随访，腹腔镜组4例肌瘤复发，术前均为多发性子宫肌瘤患者，复发肌瘤直径为0.5～2.0 cm，其中使用GnRH类似物治疗2例；开腹组5例肌瘤复发，术前也均为多发性子宫肌瘤，肌瘤直径0.5～2.0 cm，其中使用GnRH类似药物治疗1例，两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因主要为术中小的黏膜下、肌壁间子宫肌瘤不易被发现，其次，肌瘤靠近子宫血管等重要解剖位置，且肌瘤小、位置深，术中强行剥除会导致严重损伤及大出血，故权衡利弊后不予剥除；部分患者术前使用GnRH类似物可使瘤体萎缩，往往难以发现，术后在雌激素刺激下导致再次复发[14]。

综上所述，有生育要求的子宫肌瘤患者采用腹腔镜或开腹子宫肌瘤切除均是安全、可行的，且母儿结局均较良好，值得推广。

[1] 张素娥.子宫肌瘤的研究进展[J].河北医药,2013,35(6):920-921.

[2] 崔满华,许天敏,孙大伟,等.子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(7):488-491.

[3] 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:270-291.

[4] 夏晓梦,方小玲.子宫肌瘤手术的相关策略与妊娠结局[J].实用妇产科杂志,2017,33(4):254-256.

[5] Saravelos SH,Yan J,Rehmani H,et al.The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage[J].Hum Reprod,2011,26(12):3274-3279.

[6] 欧阳煜宏.不同术式子宫肌瘤剔除治疗子宫肌瘤280例临床观察[J].中国妇幼保健,2011,26(36):5831-5834.

[7] 黄海,黄斌.腹腔镜与经阴道宫颈肌瘤切除术的临床疗效对比分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(12):909-911.

[8] 王雪梅,高淑凤,张会敏.腹腔镜子宫肌瘤切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):476-478.

[9] 高青,陈哲,梁梅英.开腹和腹腔镜下子宫肌瘤切除术后患者妊娠结局临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2015,16(4):325-328.

[10] 蔡叶萍,邓丽贞,李荣淘.不同诊断标准诊断妊娠期糖尿病的相关探讨[J].中国计划生育学杂志,2014,22(7):471-474.

[11] Ezzedine D,Norwitz ER.Are Women With Uterine Fibroids at Increased Risk for Adverse Pregnancy Outcome?[J].Clin Obstet Gynecol,2016,59(1):119-127.

[12] 杜君,熊传旭,张蒙.子宫肌瘤两种切除术式对妊娠结局的比较[J].武警医学,2016,27(8):764-766,770.

[13] 徐琴,王志毅,吴晶.宫腔镜与腹腔镜切除术对子宫壁间肌瘤患者围手术期临床指标及妊娠结局的影响[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(12):912-915.

[14] 王瑞敏,侯懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J].重庆医学,2014,43(7):852-853.

(英文编辑：柳悄然)

Clinicalanalysisofpostoperativepregnancyoutcomeafterlaparoscopicandopenmyomectomy

FENGLing-ling.
DepartmentofObstetricsandGynecology,People’sHospitalofPudong,Shanghai201299，China

Objective:To investigate the influence of laparoscopic and open myomectomy on postoperative pregnancy outcome for patients with uterine fibroids.MethodsOne hundred and twenty patients with uterine fibroids who

myomectomy from May 2013 to May 2014 were chosen and assigned into the open group (received open myomectomy,n=62) and the laparoscopic group (received laparoscopic myomectomy,n=58) by random number table method.The operation condition and postoperative pregnancy outcome of the two groups were compared.ResultsThe number of myoma removed and the diameter of the largest myoma of the open group were more than those of the laparoscopic group (P<0.05).The hospital stay and intraoperative blood loss of the laparoscopic group were less than those of the open group (P<0.05).The differences of pregnancy rate,premature delivery rate,abortion rate,delivery mode,hypertension,diabetes,incidence of ectopic pregnancy and recurrence rate 6 months after surgery between the two groups were not statistically significant (P>0.05).The pregnancy rates of intramural myoma patients and subserous myoma patients after surgery between the two groups were significantly different (P<0.05).ConclusionsFor patients with uterine fibroids who have fertility requirements,laparoscopic and open myomectomy are safe,feasible and efficient for both mother and fetus.

Myomectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Pregnancy outcome

1009-6612(2017)10-0793-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.793

冯玲玲(1986—)女，上海市浦东新区人民医院妇产科主治医师，主要从事妇产科的研究。

R713.4

A

2017-03-20)