腹腔镜下小儿腹股沟隐匿性疝的临床特点分析

宋国鑫，李 洁，张青松，张建磊，连丹丹，张 军

(1.威海市立医院，山东 威海，264200；2.首都儿科研究所)

腹腔镜下小儿腹股沟隐匿性疝的临床特点分析

宋国鑫1，李 洁1，张青松1，张建磊1，连丹丹1，张 军2

(1.威海市立医院，山东 威海，264200；2.首都儿科研究所)

目的分析小儿单侧腹股沟斜疝合并对侧隐匿性疝的临床特点。方法回顾分析2007年12月至2015年5月为4 232例患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术的临床资料。结果4 232例患儿中男3 776例，女456例，3 919例行单侧腹股沟斜疝手术，1 868例(47.7%)合并对侧隐匿性疝，其中左侧斜疝合并对侧隐匿性疝的比例为50.7%，右侧斜疝合并对侧隐匿性疝的比例为45.9%，差异有统计学意义(χ2=8.4951，P=0.0036)。结论对侧隐匿性疝发生率与性别、年龄无关。儿童单侧腹股沟斜疝合并对侧隐匿性疝比例较高，且不随年龄增长而降低。腹腔镜手术可同时探查双侧腹股沟，利于预防性处理对侧隐匿性疝，具有一定的临床优势。

疝，腹股沟；腹腔镜检查；隐匿性疝；儿童

小儿腹股沟斜疝多因胚胎时期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未闭所致，是最常见的小儿外科疾病。其中男性多见，临床上常以单侧发病，右侧多于左侧，表现为腹股沟区可复性包块。小儿腹股沟斜疝传统手术治疗方式为腹股沟皮纹横切口或斜切口行开放式疝囊高位结扎术，目前越来越多的医师采用腹腔镜辅助治疗小儿腹股沟斜疝。但仍有部分医师认为腹腔镜辅助治疗小儿腹股沟斜疝需要进入腹腔，建立气腹，而开放手术无需进入腹腔，对腹腔内环境无影响，且腹股沟区皮纹横切口仅需1 cm左右，愈合后瘢痕亦不明显，与开放手术相比，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝并无明显优势。2007年12月至2015年5月首都儿科研究所为4 232例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜辅助手术治疗，现对其临床资料进行总结分析，以探讨腹腔镜辅助手术治疗小儿腹股沟斜疝尤其合并对侧隐匿性疝(occult contralateral inguinal hernias，OCIH)的优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年12月至2015年5月首都儿科研究所收治的4 232例腹股沟斜疝患儿。单侧腹股沟斜疝诊断标准：一侧腹股沟斜疝诊断明确，对侧腹股沟无可复性包块病史，查体无可复性包块，耻骨结节前无丝绸样摩擦感，B超非斜疝侧腹股沟区无肠管、网膜或管状结构与腹腔相通。双侧腹股沟斜疝诊断标准：双侧腹股沟均有可复性包块病史，查体双侧腹股沟可及可复性包块，或经B超证实腹腔内容物向双侧腹股沟突出。排除标准：(1)非腹股沟斜疝患儿；(2)未接受手术治疗的患儿；(3)行开放手术治疗的患儿。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，头低足高15°～20°。经脐中心纵行切开皮肤，长约5 mm，分离皮下组织，直视下打开腹膜，血管钳扩张此手术通道，开放性置入5 mm Trocar。建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，进气量3 L/min。置入5 mm 30度腹腔镜，直视下于右侧脐水平线与腋前线交点处穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜持针器或操作钳，通过操作钳辅助检查双侧内环口，明确诊断。自未闭合内环口外上1.5 cm处经皮刺入2-0带针慕丝线，线尾留于体外，采用单手持针法于腹膜外潜行环绕未闭合内环口完整缝合一周，注意避免损伤或结扎到精索血管、输精管，检查缝合无遗漏后，挤净疝囊内气体，向下牵拉睾丸，收紧缝线，采用单手法打结缝线，缝针自腹壁穿出并剪线。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差进行描述，采用t检验，计数资料采用χ2检验及趋势χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 2007年12月至2015年5月共4 232例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜辅助手术治疗，其中男3 776例，女456例，1个月～16岁，平均(2.8±2.3)岁。双侧腹股沟斜疝313例(男260例，女53例)，左侧1 429例(男1 235例，女194例)，右侧2 490例(男2 281例，女209例)，右侧腹股沟斜疝与左侧腹股沟斜疝发病率比例为1.74∶1。见表1。

2.2 左右侧OCIH发生率的分析 以单侧腹股沟斜疝行手术的患儿共3 919例，术中探查存在OCIH者1 868例，占47.7%。左侧腹股沟斜疝1 429例，合并OCIH者725例(男625例，女100例)，比例为50.7%；右侧腹股沟斜疝2 490例，合并OCIH者1 143例(男1 059例，女84例)，比例为45.9%。经χ2检验，左侧腹股沟斜疝合并右侧OCIH的比例高于右侧腹股沟斜疝合并左侧OCIH的比例(χ2=8.4951，P=0.0036)，差异有统计学意义。

2.3 性别与OCIH发生率的分析 男性左侧腹股沟斜疝患儿合并OCIH的比例为50.6%(625/1235)，女性为51.5%(100/194)，两者相比差异无统计学意义(χ2=0.0592，P=0.80786)；男性右侧腹股沟斜疝患儿合并OCIH的比例为46.4%(1059/2281)，女性为40.2%(84/209)，两者相比差异无统计学意义(χ2=2.9979，P=0.0834)。

2.4 年龄与OCIH发生率的分析 将单侧腹股沟斜疝患儿按年龄分为4组(表1)，1组<1岁、2组为1～3岁、3组为3～6岁、4组>6岁，采用趋势χ2检验对不同年龄组患儿合并OCIH的比例进行对比，结果显示不同年龄段患儿合并左侧OCIH(P=0.1612)及右侧OCIH(P=0.3716)的比例差异均无统计学意义。

2.5 年龄与双侧斜疝发病率的分析 将双侧腹股沟斜疝患儿也按年龄分为4组(表2)，采用趋势χ2检验对不同年龄组患儿发生双侧腹股沟斜疝的比例进行对比，结果显示，高年龄组发生双侧腹股沟斜疝的比例低于低年龄组，差异有统计学意义(P<0.0001)。

表1 以年龄段分组的单侧斜疝及OCIH分布情况

组别总数(n)左斜疝(n)右OCIH(n)比例(%)右斜疝(n)左OCIH(n)比例(%);1岁组2951376446．71587950．01～3岁组198463632951．7134862546．43～6岁组115946724652．769230544．1>6岁组4811898645．529213445．9总数3919142972550．72490114345．9P值0．37160．1612

表2 以年龄段分组的双侧斜疝分布情况

组别总例数(n)双侧斜疝(n)比例(%);1岁组3455014．51～3岁组21511677．83～6岁组1224655．3>6岁组512316．1总数42323137．4P值;0．0001

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝主要由于胚胎发育睾丸下降后鞘状突不闭合或闭合不全所致。对于OCIH，目前尚无统一定义，通常指无临床症状，查体腹股沟处未见包块，腹腔内检查发现鞘状突未闭，呈一个孔洞或开放的窦道[1]。对于OCIH的诊断，目前多数学者认为，腹腔镜是诊断隐匿性疝的最佳选择，并可同时进行治疗，腹腔镜可直接、快速、有效的判断是否存在未闭的鞘状突，并可避免不必要的损伤[2]。因OCIH的定义尚存有争议，学者对于隐匿性腹股沟斜疝发生率的报道也存在较大差别。有报道显示，经腹腔镜探查，隐匿性腹股沟斜疝的发生率为20%～50%[3-5]，其中Crawford等[6]为73例诊断为单侧腹股沟疝的患者进行腹腔镜辅助手术，其中37例合并对侧鞘状突未闭，OCIH发生率超过50%。本研究中患儿均行腹腔镜手术与探查，OCIH总的发生率为47.7%，因为采用腹腔内内环口缝合法，穿刺两枚Trocar，术中腹腔内置入操作钳，探查对侧内环口时可用操作钳提起局部腹膜，充分显露内环口，避免因腹膜帘遮挡、未闭的内环口过小或前后壁相贴而遗漏诊断。

本研究纳入了3 919例术前表现为单侧腹股沟斜疝的患儿，其中近半数合并OCIH，术中对患儿双侧未闭的内环口均进行了内荷包缝扎。分析本组患儿临床特点表明，发生OCIH的几率与表现出症状的一侧疝位置有关，表现为左侧腹股沟斜疝患儿伴发OCIH的比例要高于表现为右侧腹股沟斜疝的患儿。既往部分研究也报道了左右侧OCIH发生率的差异。Bochkarev等[7]分析了100例接受腹股沟疝手术的患儿，发现左侧腹股沟斜疝伴发OCIH的比例高于右侧腹股沟斜疝伴发OCIH的比例，与本研究结果一致。而van den Heuvel等[8]纳入的218例腹股沟疝伴发OCIH的患者中，左侧腹股沟疝伴发OCIH 108例，右侧腹股沟疝伴发OCIH 110例，差异无统计学意义。与本研究结果的不同可能归因于样本量的差异，该研究纳入的样本量偏少，其中男性占97.2%，并将腹股沟直疝、腹股沟斜疝混合纳入，提示存在潜在的偏倚，以样本量、同质性而言本研究结果可能更为可靠。另一方面，这种发生位置上的差异是如何形成的尚未见相关阐述，推测可能与右侧睾丸下降时间晚、鞘状突闭锁较迟有关，此机制导致右侧腹股沟斜疝发病率高于左侧，因此发生左侧腹股沟斜疝时，右侧也就更容易出现OCIH。

从性别来看，女性斜疝患病率明显低于男性，但OCIH的患病率男女差异无统计学意义，表明患有一侧斜疝，对侧内环口未闭的风险男女是一致的。从年龄上看，虽然随着年龄的增加双侧斜疝的发病率逐渐降低，但OCIH的患病率差异无统计学意义，隐匿的未闭合内环口并未随年龄增加而自行闭合。腹腔内容物反复刺激未闭合的内环口，可能导致腹股沟区或下腹部隐痛不适，阴囊有坠胀感或大腿内侧有放射痛[9-10]，从而影响生活质量。行开放疝囊高位结扎术时，术中无法探查对侧内环口，手术侧疝囊高位结扎局部强化后，在咳嗽、哭闹等腹压增大的影响下，OCIH更容易有转变为显性疝的可能，并因此需要再次手术治疗[11]。有随机试验研究报道，21例OCIH患儿未行手术治疗，1年内6例(28%)出现明显症状需要手术治疗，再次手术时观察到原来的缺损已显著扩大[12]。腹腔镜辅助手术可同时探查两侧内环口，对未闭合的内环口可予以结扎治疗，避免因OCIH带来的局部不适感，也避免了因隐匿性疝转变为显性疝而需再次手术，以及由此给患者带来的痛苦、经济损失。

腹腔镜辅助下疝囊高位结扎术较传统开放疝囊高位结扎术的优势不仅体现在手术切口小、美容效果好，而且在于可探查对侧是否合并OCIH，如果合并OCIH可一并予以手术治疗，无需增加手术切口及术后恢复时间，具有一定的临床应用价值。

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(英文编辑：夏平钿)

Clinicalcharacteristicsofoccultcontralateralinguinalherniainchildrenundergoinglaparoscopicsurgery

SONGGuo-xin,LIJie,ZHANGQing-song,etal.
DepartmentofPediatricSurgery,WeihaiMunicipalHospital,Weihai264200，China

Objective:To analyze the clinical characteristics of occult contralateral inguinal hernia in children with unilateral indirect inguinal hernia.MethodsA retrospective analysis was conducted in 4 232 children who

laparoscopic high ligation of hernia sac in the Capital Institute of Pediatrics from Dec.2007 to May 2015.ResultsIn 4 232 patients,3 776 were male and 456 were female.Unilateral indirect inguinal hernia surgery was performed in 3 919,of which 1 868 (47.7%) were accompanied with occult contralateral inguinal hernia that appeared 50.7% on the right side and 45.9% of the left side,and the difference was statistically significant(χ2=8.4951,P=0.0036).ConclusionsAge and gender are not associated with the incidence of occult contralateral inguinal hernia.The incidence of occult contralateral inguinal hernia in children who appear with unilateral indirect inguinal hernia is high,and does not decrease with age.Laparoscopic approach has advantages in exploration of bilateral inguinal region and prophylactical deal with occult contralateral inguinal hernia.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Occult hernia;Child

1009-6612(2017)10-0785-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.785

张 军，E-mail:doczhangjun@126.com

宋国鑫(1980—)男，山东省威海市立医院小儿外科主治医师，主要从事小儿普通外科方面的研究。

R656.2+1

A

2016-09-20)