下呼吸道分离菌11 106株的分布及耐药性分析*

郭小兵，田富云，贺小红，胡晓欣，任益慧，饶玉婷，刘 娜

下呼吸道分离菌11 106株的分布及耐药性分析*

郭小兵△，田富云，贺小红，胡晓欣，任益慧，饶玉婷，刘 娜

呼吸道感染；病原菌；耐药性

目的：了解下呼吸道分离菌的分布及耐药特征，为临床合理用药提供指导和依据。方法对郑州大学第一附属医院2016年1月至12月下呼吸道标本分离的非重复菌株进行回顾性分析，按CLSI 2015年版标准判读药敏结果。结果下呼吸道标本共分离出11 106株细菌，革兰阴性菌占77.7%，革兰阳性菌占6.5%，真菌占15.8%。常见分离菌依次为鲍曼不动杆菌(26.4%)、肺炎克雷伯菌(22.1%)、铜绿假单胞菌(16.6%)、金黄色葡萄球菌(5.8%)和大肠埃希菌(3.2%)。药敏结果显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类最敏感，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBL菌株检出率分别为50.0%和62.1%，产ESBL菌株对抗菌药物的耐药率均高于非产ESBL菌株。鲍曼不动杆菌耐药现象最严重。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类敏感性最高。MRSA检出率为58.6%。呼吸科多重耐药株检出率最高，其次为ICU。结论医院下呼吸道分离菌耐药现象严重。临床医师应重视病原学检查并根据药敏结果合理选择抗菌药物。

呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一。随着抗菌药物的不合理使用或滥用，下呼吸道感染的细菌谱及耐药性不断发生变化。为此，作者对郑州大学第一附属医院下呼吸道分离菌进行回顾性分析，旨在了解下呼吸道分离菌的分布和耐药情况，为临床合理用药提供依据，具体内容如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源及药敏检测收集2016年1月至12月郑州大学第一附属医院从痰(合格标准为白细胞计数>25个/低倍镜视野，鳞状上皮细胞计数<10个/低倍镜视野)、肺泡灌洗液和下呼吸道分泌物标本分离的非重复菌株，所有菌株均采用法国BioMerieux VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定/药敏系统鉴定到种并完成药敏检测，依据CLSI 2015年版判断标准判定结果。

1.2实验材料M-H培养基、抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黄色葡萄球菌ATCC 25923，均购自卫生部药品鉴定所。

1.3超广谱β內酰胺酶(ESBL)初筛及确证实验

用CLSI推荐的双纸片协同法筛选产ESBL菌株，采用酶抑制剂增强试验确证产ESBL菌株。

1.4MRSA和MSSA的判断根据CLSI的推荐，头孢西丁纸片抑菌圈直径≤21 mm为MRSA,抑菌圈直径≥22 mm为MSSA。

2 结果

2.1下呼吸道分离菌的分布及构成①2016年下呼吸道标本共分离出11 106株细菌。革兰阴性菌8 631株(77.7%)，革兰阳性菌723株(6.5%)，真菌1 752株(15.8%)。儿童(≤14岁)和成人(>14岁)分离株分别有612株(5.5%)和10 494株(94.5%)。②常见分离菌依次为鲍曼不动杆菌(26.4%)、肺炎克雷伯菌(22.1%)、铜绿假单胞菌(16.6%)、金黄色葡萄球菌(5.8%)、大肠埃希菌(3.2%)、嗜麦芽窄食单胞菌(3.2%)、黏质沙雷菌(1.7%)、洋葱伯克霍尔德菌(0.9%)和阴沟肠杆菌(0.4%)。③下呼吸道分离菌主要来自于ICU (30.3%)和呼吸科(24.6%)。ICU常见分离菌依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌。呼吸科以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和金黄色葡萄球菌较为常见。

2.2多重耐药株的分离情况见表1。呼吸科多重耐药菌株检出率最严重，其次是ICU。儿童分离株中MRSA和碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌比成人分离株检出率高，相反，成人分离株中碳青霉烯类耐药的不发酵糖菌的检出率高于儿童分离株。

表1 多重耐药菌株检出情况 %

2.3肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药性2 457株肺炎克雷伯菌中有666株进行了ESBL检测，357株大肠埃希菌中有285株进行了ESBL检测，产ESBL菌株检出率分别为50.0%(333/666)和62.1%(177/285)。产ESBL菌株对常见抗菌药物的耐药率均高于非产ESBL菌株，产ESBL菌株对青霉素、头孢菌素的耐药率在80%以上。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率大多在10%以下，但黏质沙雷菌有17%的菌株对碳青霉烯类耐药。阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的敏感率在50%以上。见表2。

表2 下呼吸道分离的肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(R)和敏感率(S) %

2.4不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率最低(10.3%)，其次为左氧氟沙星(65.6%)，对其余抗菌药物的耐药率均在80%以上。铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢替坦、氨苄西林/舒巴坦和复方磺胺甲噁唑的耐药率均在95%以上，对其余抗菌药物的耐药率多<30%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星均有较高的敏感率(>80%)。洋葱伯克霍尔德菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为55%，对其余抗菌药物的敏感率在84%～97%。见表3。

表3 下呼吸道分离不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药率(R)和敏感率(S) %

续表3

2.5金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性MRSA对β-内酰胺类、氨基糖苷类、利福平、氟喹诺酮类、四环素类的耐药率在72%以上 ，对复方磺胺甲噁唑高度敏感(敏感率为94.2%)。MSSA对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率分别为97.1%、73.4%、51.5%，对其余抗菌药物保持较高的敏感性。未发替考拉宁和万古霉素耐药株。见表4。

表4 下呼吸道分离金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(R)和敏感率(S) %

3 讨论

从分析结果来看，革兰阴性杆菌是该院下呼吸道感染的主要病原菌，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌最常见。超过一半的菌株分离自ICU和呼吸科，与这两个科室送检痰标本的数量较多有关。

鲍曼不动杆菌是下呼吸道感染最常见的病原菌，可能和此菌的分布有一定联系，该菌在医院的广泛分布，易造成交叉感染。此外该菌为呼吸道定植菌，留取标本时极易被污染。监测发现，鲍曼不动杆菌耐药现象非常严重，仅对米诺环素敏感，对其余抗菌药物的敏感率均在20%以下。替加环素是米诺环素的衍生物，有报道[1]替加环素对多重耐药鲍曼不动杆菌在体外有较好的抗菌活性。ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率高达97.7%，多重耐药和泛耐药[2]鲍曼不动杆菌已成为ICU面临的巨大挑战。研究[3]表明，对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌所致感染，使用美罗培南和多粘菌素联合用药，可以获得较好的临床效果。

铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四代头孢菌素的敏感率均高于60%；对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.8%和35.0%，对亚胺培南的耐药率稍低于美罗培南，这与美罗培南在临床的大量使用密不可分。OprD2外膜通道蛋白是亚胺培南进入铜绿假单胞菌菌体的特异通道，此蛋白的缺失仅影响亚胺培南进入菌体，对美罗培南无影响[3]，提示对于仅由OprD2缺失所导致的亚胺培南耐药株，临床可选择美罗培南治疗。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBL菌株的检出率分别达50.0%和62.1%。产ESBL菌株对β-内酰胺类高度耐药，对酶抑制剂复方的敏感率基本在30%以上，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类的耐药率显著高于非产ESBL菌株，这与产ESBL菌株常同时携带其他耐药基因(如氨基糖苷类钝化酶、喹诺酮类和AmpC等耐药基因)有关[4]。碳青霉烯类对多重耐药肠杆菌科细菌所致感染具有极好的抗菌活性，但是近年来耐碳青霉烯类肠肝菌科细菌(CRE)的检出日益增多[5]，此次监测中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率高达67.4%。产KPC酶，尤其是KPC-2型碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药的主要原因[6]。此外，编码KPC基因的质粒常携带多种耐药基因，如ESBL编码基因、rmtB基因等，导致多重耐药和泛耐药菌株的产生[7]。阴沟肠杆菌对青霉素、三代头孢菌素、单环β-内酰胺类的耐药率超过40%，对其余抗菌药物的耐药率小于20%，这与阴沟肠杆菌常携带有染色体介导的AmpC酶有关，此酶可引起菌株对三代头孢菌素、氨曲南等的耐药[8]。

监测发现，金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药。MRSA的检出率为58.6%，儿童患者MRSA检出率比成人高(69.2%vs57.1%)。MRSA除了对复方磺胺甲噁唑仍保持较高的敏感率(94.2%)，对其余药物均保持较高的耐药性，提示复方磺胺甲噁唑可以作为治疗MRSA感染的经验用药。

此次分析结果提示，下呼吸道分离菌耐药现象严重，多重耐药菌株的检出率较高，要引起临床高度重视。临床医师要根据药敏结果合理选择抗菌药物，并采取有效措施减缓耐药菌株播散。

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(2017-02-14收稿 责任编辑王 曼)

Distribution and drug resistance of 11 106 pathogens isolated from lower respiratory tract

GUOXiaobing，TIANFuyun，HEXiaohong，HUXiaoxin，RENYihui,RAOYuying,LIUNa

DepartmentofClinicalLaboratory，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

respiratory tract infection；pathogen；drug resistance

Aim: To investigate the distribution and drug resistance of bacteria isolated from lower respiratory tract, so as to provide guidance and basis for clinical rational use of drugs.MethodsThe nonduplicate strains isolated from lower respiratory tract in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2016 were retrospectively analyzed. The results of bacteria medicine sensitive test were analyzed according to CLSI 2015.ResultsA total of 11 106 strains were isolated from lower respiratory tract specimens，out of which gram-negative bacteria accounted for 77.7%, gram-positive bacteria accounted for 6.5%, and fungi for 15.8%. The most common strains wereAcinetobacterbaumannii(26.4%)，Klebsiellapneumoniae(22.1%)，Pseudomonasaeruginosa(16.6%)，Staphylococcusaureus(5.8%)，andEscherichiacoli(3.2%). Most enterobacteriaceae bacteria were sensitive to carbapenems. The prevalence of ESBL-producing inKlebsiellapneumoniaeandEscherichiacoliwas 50.0% and 62.1%, respectively. The drug resistance rates of ESBL producing strains were all higher than non-ESBL producing strains.Acinetobacterbaumanniiwas the most serious drug resistance strain. Aminoglycosides were the most active antibiotic againstPseudomonasaeruginosa. The prevalence of MRSA inStaphylococcusaureuswas 58.6%. Multi-drug resistant strains were highest in respiratory ward, followed by ICU.ConclusionThe phenomenon of antibiotic resistance is serious. It is required that clinical should rational use of antibiotics according to the results of antimicrobial susceptibility testing.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.016

郑州大学第一附属医院检验科 郑州 450052

△男,1971年8月生，男，博士，副教授，研究方向：临床微生物耐药机制，E-mail:gxbing928@126.com

R446.5

*河南省科技发展计划项目 162102310509