64排螺旋CT血管成像对于急性肠系膜上动脉栓塞的诊断价值

2017-12-02金同梅高扬娟张廉良李大鹏鲁姗姗

中国医学装备 2017年11期

金同梅高扬娟张廉良李大鹏鲁姗姗马昊

金同梅①高扬娟①张廉良①李大鹏①鲁姗姗①马昊②*

目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)血管成像技术在急性肠系膜上动脉栓塞(ASMAE)中的诊断价值。方法：回顾分析住院治疗的16例ASMAE患者临床资料，依据治疗方式将其分为保守治疗组(4例)、手术取栓组(5例)和手术取栓＋肠管切除组(7例)，比较3组间MSCT肠系膜上动脉(SMA)栓塞的位置、SMA I级分支显影数目、肠管靶样征、肠壁变薄、肠管扩张、肠壁积气、系膜缆绳征及腹水的显示情况，并测量缺血肠管的CT值。结果：保守治疗组SMA I级分支显影数目以及缺血肠管动脉期CT值均显著高于手术取栓组和手术取栓＋肠切除组，其中手术取栓＋肠切除组SMA I级分支显影数目最少；其缺血肠管动脉期CT值最低，手术取栓＋肠切除组肠管积气最多，差异显著，3组SMA I级分支显影数目及缺血肠管动脉期CT值比较，其差异有统计学意义(F=14.34，F=28.91；P＜0.05)。依据Fullen解剖区域，血栓的位置手术取栓＋肠切除组多位于胰十二指肠下动脉开口近端(解剖区域Ⅰ)和胰十二指肠下动脉与结肠中动脉之间(解剖区域Ⅱ)，血栓位置区域间比较差异有统计学意义(F=9.51，P＜0.05)。结论：MSCT不仅能直接反映ASMAE时肠系膜上动脉血管情况，而且能提示肠壁缺血程度，为临床医生的治疗决策提供可靠的影像支持。

急性肠系膜上动脉；栓塞；X射线计算机；血管造影术

急性肠系膜上动脉栓塞(acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE)导致的腹痛虽然只占急腹症患者的1%，但可危及生命，早期的诊断非常关键[1]。随着多层螺旋CT(multi-slice computer tomography， MSCT)技术尤其是后处理技术的发展，使得64排MSCT具有亚毫米级准直并可获取真正各向同性容积数据的优势，因此能保持在任何成像平面具有高空间分辨率，尤其是能够快速、及时和准确地对ASMAE病变进行诊断，并能判断肠管缺血的程度，有益于临床医生治疗决策的选择[2]。本研究回顾分析ASMAE不同治疗策略下的CT影像特征，旨在探讨MSCT血管成像技术在ASMAE中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年1月至2016年12月江苏省人民医院血管外科收治的16例ASMAE患者，其中男性7例，女性9例；年龄53～89岁，平均年龄72.1岁；13例伴有房颤，3例伴有风湿性心脏病；1例合并脾脏和肾脏部分梗塞，3例合并肾部分梗塞，2例合并脾部分梗塞，1例合并髂内动脉栓塞；发病至CT血管造影(CT angiography，CTA)确诊时间为7～48 h；依据治疗方式将其分为保守治疗组(4例)、手术取栓组(5例)和手术取栓＋肠管切除组(7例)。所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：CT明确诊断为ASMAE患者。

(2)排除标准：CT诊断为肠系膜上动脉栓塞，但临床放弃治疗的患者。

1.3 仪器与材料

采用64排螺旋CT机(SOAMOM Definition AS，德国西门子公司)；使用18 G静脉套管针(Vasofix braunule 18 G，贝朗医疗有限公司，德国)；采用双筒高压注射器(MEORAO-Stellant，德国MEORAO公司)。造影剂为威视派克(320 mg I/ml，上海GE公司)。

1.4 检查方法

(1)检查前右肘静脉预先埋置18 G静脉套管针，胃肠道不用阳性造影剂。仰卧位，告知患者检查时平静呼吸，配合机器指令吸呼气。采用西门子64排螺旋CT，扫描参数：120 kV，250～300 mA，准值0.75 mm，层厚5 mm。采用双筒高压注射器，造影剂为威视派克，总量80～100 ml，流速3.5～4.0 ml/s，采用团注跟踪触发扫描。

(2)CT扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘；加静脉期扫描(延迟35～40 s)。一次屏气完成全腹部扫描，并根据需要扩大扫描范围。扫描完成后再对横断面图像进行层厚0.5 mm、重叠0.3 mm的薄层图像重建，并将该容积数据传输到工作站(AW4.1)，标准算法无间隔重建，并采用后处理技术获得肠系膜上动脉的多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity，MIP)图像。

1.5 观察与指标评价

(1)分析3组动脉栓塞的位置，计数肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)I级分支显示数目、肠管靶样征、肠壁变薄、肠管扩张、肠壁积气、腹水和系膜缆绳征的显示情况，测量正常肠管和缺血肠管CT值。

(2)由两位经验丰富的CTA腹部专业放射科医师双盲阅片，按照观察项目及评分标准进行评价，结果不一致时经讨论协商决定。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料结果以均值±标准差(±s)表示，采用交叉表方法比较3组间肠管靶样征、肠壁变薄、肠管扩张、肠壁积气、腹水及系膜缆绳征显示频率差异；采用单因素方差分析比较各组间SMA I级分支显示数目、缺血肠管的CT值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)CTA检查提示3组间均有肠管靶样征、肠壁变薄和系膜缆绳征出现，如图1～3所示。

(2)虽然不是每组都出现肠管扩张、肠壁积气及腹水，但手术取栓＋肠切除组肠管积气最多，差异显著，见表1。

图1 ASMAE患者行切开取栓+部分小肠切除术CTA和病理切片图像(×100)

图2 ASMAE患者行切开取栓术CTA图像

图3 ASMAE患者行保守治疗的CTA图像

(3)3组间年龄均在70岁左右，差异无统计学意义(F=0.016，P＞0.05)。保守治疗组SMA I级分支显影数目以及缺血肠管动脉期CT值均显著高于手术取栓组和手术取栓＋肠切除组，其中手术取栓＋肠切除组SMA I级分支显影数目最少；其缺血肠管动脉期CT值最低，平均值26.9 U，接近未增强肠管CT值，3组比较差异均有统计学意义(F=14.34，F=28.91；P＜0.05)，见表2。

(4)依据Fullen解剖区域[3]保守治疗组血栓的位置多位于结肠中脉以远(解剖区域Ⅲ)和回肠分支(解剖区域Ⅳ)，手术取栓＋肠切除组多位于胰十二指肠下动脉开口近端(解剖区域Ⅰ例)和胰十二指肠下动脉与结肠中动脉之间(解剖区域Ⅱ6例)，区域间差异有统计学意义(F=9.51，P＜0.05)，见表3。

表1 不同治疗组CTA中肠管扩张、肠壁积气及腹水出现次数比较(次)

表2 ASMAE患者不同治疗方案中MDCT测量值比较(±s)

表3 不同治疗方式组血栓栓塞位置的比较(例)

(5)栓塞的位置以及肠管是否出现积气均能反映出缺血肠管CT值和SMA I级分支数目的变化。栓塞的位置越低，其缺血肠管的动脉期CT值越高，SMA I级分支显示数目越多，血栓的位置区域间差异有统计学意义(F=6.05，F=13.44，P＜0.01)。肠壁积气阳性的缺血肠管CT值和SMA I分支显影数目均显著小于肠壁积气阴性，两者比较差异有统计学意义(F=5.13，F=5.56，P＜0.01)，见表4、表5。

表4 栓塞位置情况比较(±s)

表5 肠管积气情况比较(±s)

3 讨论

ASMAE发生率随着年龄呈指数增长，70～79岁年龄段发生率可占人群的7.1/万，远高于同年龄段急性阑尾炎或破裂腹主动脉瘤的发生率，临床上对于ASMAE的误诊和漏诊可带来较高的病死率[4-5]。MSCT可提供急诊条件下肠管快速可靠的图像，并减少肠管蠕动带来的伪影，不仅可以观察肠管是否缺血，而且可以评价肠系膜脂肪、血管床和周围腹腔情况，对于ASMAE诊断的敏感性和特异性分别达到94%和95%[6]。

ASMAE在MSCT上最直接和可靠的征象为肠系膜上动脉主干或分支的低密度充盈缺损，同时其他脏器有栓塞可能；间接征象包括肠管靶样征、肠管扩张、肠壁积气、肠壁变薄、小肠粪样征、腹水、系膜缆绳征和增强期肠管CT异常。间接征象与肠管缺血的分期有关，ASMAE依据肠坏死侵及深度分为3期：Ⅰ期(可逆性病变)表现为局限于黏膜层的坏死、溃疡、水肿和出血，最终肠管可以痊愈；Ⅱ期表现为坏死病变扩展至黏膜下层及肌层；Ⅲ期表现为透壁性坏死，病死率高[7]。本研究中手术组肠管靶样征、肠管扩张、肠壁变薄、小肠粪样征、腹水和系膜缆绳征的显示频率高于保守治疗组，表明肠管的缺血程度比保守治疗组进一步加重，但差异不显著，这可能与缺血的时间相对较短、病程不够长有关[8]。术后的病理大都不伴有系膜静脉的血栓，故肠管靶样征无显著差异；肠管缺血坏死大多为Ⅱ期，对肠管的肌肉神经张力破坏不严重，肠管扩张和变薄无显著差异。本组研究中只有增强期肠壁强化减弱和肠壁积气具有统计学意义，提示肠管缺血严重，这与文献报道一致[9]。

正常小肠和大肠在增强期可出现黏膜的同源性强化，但在SMA栓塞后若受累肠管缺血，则出现黏膜强化的减弱，CT值降低[10]。动物实验的数据也表明若动脉增强期肠管的CT值增加＜25 U，病理结果提示肠管低灌注和缺血[8]。本研究表明，手术取栓组的缺血肠管CT值强化明显降低，手术取栓＋肠切除组降低的最明显，这从影像上表明动脉期CT值越低，肠管缺血越重，需要外科手术治疗，这与上述文献是一致。

肠壁积气通常认为小肠缺血处于进展期，缺血导致小肠分泌减少，肠腔内微生物过度繁殖，产生气体通过坏死的黏膜进入肠壁，气泡以线状或曲线状排列，动脉栓塞导致的气泡要比肠系膜静脉血栓形成的气泡大[11]。本研究中手术取栓组肠壁积气显著多于保守治疗组，但均未发现肠系膜静脉或门静脉的积气，这与病理结果为肠壁的黏膜下层及部分肌层坏死而非透壁性坏死有关。积气组SMA I级分枝数目显著减少，侧枝循环无法充分代偿，导致缺血肠管CT明显降低，提示肠管壁部分坏死，需要外科急诊干预。

64排MSCT还具有强大的后处理技术，MIP结合VR可以较好地显示栓塞的位置、SMA主干和 I级分支情况，ASMAE表现为SMA主干或分支内条状低密度影，与DSA及手术所见相符[12]。ASMAE可以导致供应小肠或结肠的血运急剧减少，栓塞的位置(Fullen解剖区域)越高，SMAⅠ级分支显影数目越少，越容易出现小肠急性缺血坏死，动脉期缺血肠管CT值显著降低，肠壁出现积气的概率越大。除了CT外，还需要结合临床检验指标如D二聚体、乳酸浓度，则会进一步增强预测肠管不可逆性坏死需要外科切除的准确性[13-15]。

64排MSCT具有安全、快速、简便和准确的优点，不仅能直接反映ASMAE时肠系膜上动脉血管情况，如栓塞的位置、I级分支数目，而且能提示肠壁缺血，如肠壁强化减弱及肠壁积气，为临床医生的早期治疗决策提供可靠的影像支持。

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Diagnostic value of 64-slice CT angiography for ASMAE

JIN Tong-mei,GAO Yangjuan, ZHANG Lian-liang, et al

Objective:To explore the diagnostic value of multi-slice CT (MSCT) angiography in the acute superior mesenteric artery embolism(ASMAE).Methods:The clinical data of 16 patients with ASMAE were analyzed by using retrospective analysis. And they were divided into conservative treatment group(A group, 4 cases), thrombectomy group (B group, 5 cases) and combined group (thrombectomy and intestinal canal excision)(C group, 7 cases). And the position of SMAE, development amount of I grade branch of SMA, target sign of intestinal tube, thinned intestinal wall, dilatation of intestine, pneumatosis of intestinal wall, mesenteric stranding and ascites of MSCT among three groups were compared. Besides, the CT value of ischemic intestinal tube was measured.Results:The development amount of I grade branch of SMA and CT value of ischemic intestinal tube in arterial phase of A group were significantly higher than that of B group and C group, respectively.And the development amount of C group was least, and its CT value of ischemic intestinal tube in arterial phase was lowest.And the pneumatosis of intestinal wall of C group was significantly larger than that of other two groups. The differences of development amount and CT value among the three groups were statistically significant (F=14.34, F=28.91, P＜0.05),respectively. As the anatomical region of Fullen, most of thrombus position of C group were at the proximal mouth of inferior pancreaticoduodenal artery(I anatomical region) and between the proximal mouth of inferior pancreaticoduodenal artery and arteria colica media (II anatomical region), and the difference of thrombus position between different regions were significant(F=9.51, P＜0.05).Conclusion:MSCTA not only can directly reflect the situation of SMA in ASMAE, but also precaution the ischemic degree of intestinal wall. So it might provide reliable image support for treatment decision of clinical doctor.

Acute superior mesenteric artery; Embolism; X-ray computed; Angiography

Radiotherapy Department, Jiangsu Province Hospital, The First Affiliated Hospital With Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.

1672-8270(2017)11-0057-05

R814.42

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.017