隔姜百笑灸对乳腺癌根治术后患者术侧上肢功能恢复的影响

莫张杨，谭虹虹，莫钦国，茅传兰，何英煜，韦瑜群，庞永慧

（广西医科大学附属肿瘤医院 乳腺科，广西 南宁 530021）

隔姜百笑灸对乳腺癌根治术后患者术侧上肢功能恢复的影响

莫张杨，谭虹虹，莫钦国，茅传兰，何英煜，韦瑜群，庞永慧

（广西医科大学附属肿瘤医院 乳腺科，广西 南宁 530021）

目的探讨隔姜百笑灸对乳腺癌根治术后患者术侧上肢功能恢复的影响。方法采取便利抽样法选择2015年10月—2016年12月在我院乳腺二病区实行乳腺癌根治术的101例患者，按入院的先后顺序分为对照组（n=52）和观察组（n=49）。对照组行全程功能锻炼，观察组在全程功能锻炼的基础上行隔姜百笑灸治疗。于术前1 d及术后第14天，对2组患者术侧肩关节活动度及术侧握力进行测量和比较。结果观察组术后第14天肩关节活动度及握力的恢复情况优于对照组（P＜0.05）。结论隔姜百笑灸联合全程功能锻炼可有效地促进乳腺癌根治术后患者肩关节活动度及握力的恢复。

艾灸；百笑灸；乳腺癌；根治术；功能锻炼；肩关节活动度；术侧握力

由于乳腺癌根治术不仅对乳房及胸壁肌肉组织行大范围切除，同时也对腋下及锁骨上的淋巴结清扫和破坏，因此术后患侧上肢淋巴水肿、关节麻木僵直、瘢痕挛缩等术后并发症较其他术式更突出。上肢功能障碍是乳腺癌根治术患者最常见的术后并发症之一，主要表现为肩关节活动障碍、肌力减弱其发生率为13%～49%[1]。目前临床上，主要是通过功能锻炼的方式来预防术后上肢功能障碍的发生，但是锻炼的时间、内容、方式等方面尚无统一的公认标准。上肢功能障碍虽然对患者的生命不构成威胁，但是术侧上肢出现关节僵硬、活动受限、肌力下降等功能障碍严重影响了患者术后的生活质量和身心康复进程，尤其是主力手为术侧上肢者。因此，在功能锻炼的基础上如何进一步有效可行地促进患者术后早期上肢功能恢复，一直是临床一线的护理工作者密切重视的研究内容。本研究对乳腺癌根治术后患者行隔姜百笑灸，旨在探讨艾灸对乳腺癌根治术后患者上肢功能恢复的效果，为采取早期的术后干预以促进乳腺癌患者上肢功能恢复提供参考依据。

1 研究对象

根据便利抽样法选择2015年10月—2016年12月在我院乳腺科行乳腺癌改良根治术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合乳腺癌的诊断标准；（2）年龄为 18～75岁；（3）拟行乳腺癌改良根治术者；（4）自愿参加本次研究并签署知情同意书者；（5）文化程度为小学及以上，自我意识清楚能正常表达，理解、沟通无障碍者；（6）既往无恶性肿瘤史及乳腺手术史者；（7）卡式评分＞80 分；（8）能配合完成治疗和全程锻炼项目。排除标准：（1）合并肝脏、心脏、肾脏功能不全等其他严重的全身性疾病者；（2）术前上肢有功能活动障碍者；（3）有意识障碍、听力、言语沟通障碍者；（4）乳腺癌由其他癌细胞转移而来或已发生远处转移者；（5）对艾灸有使用过敏史者；（6）中医辨证分型为实热证或阴虚发热者。剔除标准：（1）术中快速病理切片诊断非乳腺恶性肿瘤或无需行改良根治术者；（2）治疗过程中由于病情变化或并发其他疾病而无法完成整个疗程者。本研究最终筛选出符合纳入标准的104例乳腺癌患者，均为女性，按照入院的先后顺序共纳入全程功能锻炼组 （对照组）和百笑灸联合全程功能锻炼组（观察组）各52例；其中，观察组有3例因不能忍受艾灸时的气味而中途停止治疗。对照组:年龄为 27～75（48.00±10.30）岁；手术部位：左乳30例，右乳 22例；文化性程度：小学16例，初中12例，中专/高中17例，大专以上 7 例。 观察组：年龄为 31～72（50.14±11.33）岁，手术部位：左乳31例，右乳18例；文化程度：小学21例，初中7例，中专/高中12例，大专以上9例。2组患者在年龄、性别、病程、病情、文化程度等基线资料方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 术后由科室的责任护士指导患者进行系统的全程功能锻炼[2]。

2.1.2 观察组 在全程功能锻炼的基础上，采用由北京中医药大学赵百孝教授发明的“敷贴式”磁温灸器，简称“百笑灸”对患者进行艾灸。从术后第1天开始，每天2次，每次30 min，疗程为14 d，艾灸时间选择在 9:30～11:30 与 15：00～17:00， 避开患者休息和进餐时间，具体方法如下。（1）选穴、定位：选取合谷、外关、曲池、肩髃、臂臑、肩井穴,根据《中华人民共和国国家标准GB12346-90:经穴部位定位》进行定位。即：合谷穴（LI4）位于手背第1、第2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处；外关穴（SJ5）位于前臂背侧，在阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间；曲池穴（LI11）位于肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点；臂臑穴（LI14）位于臂外侧，三角肌止点处，当曲池与肩髃连线上，曲池上7寸；肩髃穴（LI15）位于肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处；肩井穴（GB21位于肩上，前直乳中，当大椎与肩峰端连线的中点上。（2）操作方法：百笑灸由磁灸盖、艾柱、灸筒、医用抗敏胶布以及镊子5部分组成。施灸前，协助患者充分暴露施灸穴位，定位后取艾草精油2～3滴涂抹于所选穴位上，以拇指打圈的方式对穴位进行按摩，3 min/穴；取新鲜的老姜将其切成直径约2～3 cm，厚约2～3 mm的薄片,中间用三棱针穿刺数孔，准确定位后将姜片敷贴于施灸穴位，随后将抗敏医用胶布套入灸筒，并撕掉胶布底纸将其粘贴于穴位外周皮肤；取长约2.5 cm、直径为1.5 cm的陈艾柱将其充分燃烧后，使用镊子将燃烧的艾柱插入磁灸盖的磁针，然后将插有艾柱的灸盖与灸筒相扣合。其中燃烧的艾柱应距离患者皮肤3～4 cm，避免离患者皮肤过近造成烫伤，施灸以皮肤出现红晕为度。（3）注意事项：充分暴露施灸穴位的同时注意对其他部位进行保暖，告知患者及家属不可遮盖灸筒；施灸过程中注意询问患者感受，通过左右旋转磁灸盖来改变灸筒的排气孔大小，以调节施灸部位的温度防皮肤烫伤；施灸期间一旦患者出现不适症状应立即暂停施灸并采取相应的处理措施。避免在患者极度疲乏、过度饥饿或饱腹、高热、大汗淋漓、情绪不定的情况下施灸。灸后及时熄灭艾火并清理灸筒内的艾灰，告知患者灸后对施灸部位适当保暖并注意补充水分。

2.2 评价方法 于术前1 d及术后第14天运用专业量角器及电子握力计分别对2组患者的术侧上肢的肩关节活动度及握力进行测量评估。测量前，告知患者测量的目的并征求其同意，测量者协助患者充分暴露骨性标志部位后，向患者示范每个肩关节运动及握力测量的正确做法；测量时，嘱患者在无疼痛和不适感的前提下做最大限度的肩关节运动及全力紧握。（1）肩关节活动测量：正常的肩关节运动及活动范围为前屈（0°～170°）、后伸（0°～60°）、外展（0°～180°）、内收内旋（0°～60°）、内收外旋（0°～80°）、外展外旋（0°～90°）、外展内旋（0°～70°）、水平内收（0°～130°）和水平外展（0°～40°）。 量角器是由 1 个标有刻度半圆形（0°～180°）的近端臂及 1 个远端臂组成，0°是测量肩关节所有运动的起始位，而180°是测量肩关节活动度时远端臂与固定臂所组成的最大数值[3]。①肩关节前屈和后伸：患者取垂直坐位，测量者将量角器远端臂和近端臂重合构成的轴心置于术侧肱骨侧面肩峰处，嘱患者上肢自然伸直贴于躯体后在矢状面上做向前和向后的肩关节活动，测量时确保近端臂与躯干平行远端臂与肱骨平行；②肩关节外展：患者取垂直坐位，量角器轴心位于肩峰的后方，术侧上肢自然伸直贴于躯体在冠状面上做向外的肩关节运动，测量时近端臂与脊柱平行而远端臂与肱骨平行；③肩关节内收内旋、内收外旋：患者取垂直坐位，术侧上臂紧贴躯体，肘关节屈曲与上臂成90°，将量角器轴心置于鹰嘴突处且远、近端臂与肱骨垂直，嘱患者前臂在冠状面上做向外、向内的动作；④肩关节外展内旋、外展外旋：患者取垂直坐位，术侧肩关节外展90°前臂旋前，保持肩膀与上臂同一水平线上，然后屈肘90°使前臂与上臂垂直，将量角器轴心置于鹰嘴突处远近段臂与前臂同一水平线，嘱患者术侧上臂做上旋及前臂下旋的动作，测量时量角器近端臂不动且与地面平行，远端臂则随上臂移动；⑤肩关节水平内收、水平外展：患者取垂直坐位，肩关节外展90°且上肢与肩膀同一水平线上，掌心朝下，将量角器位于肩峰突起最高处，近端臂与肩膀平行远端臂与肱骨平行，嘱患者上臂在冠状面上做内收和后伸的动作，其中上肢始终保持同一水平线上。（2）握力评定：使用香山牌EH101电子握力计对患者术侧上肢肌肉收缩力量进行测量。测量前，患者取坐位，两足自然贴于地面,同屈膝关节和髋关节90°，肩内收处中立位,屈肘 90°,前臂中立位，屈腕 0°～30°间,并保持0°～15°尺偏[4]。根据患者手的大小调节好手柄的宽度，握力计数值显示面朝外，手指对准握力计手柄中的凹槽处在无不适的前提下集中注意力全力紧握，共测量2次，2次测量的时间间隔大于30 s,取2次的平均值作为最终记录结果。

2.3 统计学方法 运用Epidata 3.1建立数据库进行数据录入，采用SPSS17.0对数据进行统计学处理和分析，计量资料用均数±标准差来表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 术前1 d及术后第14天2组乳腺癌患者肩关节活动度恢复情况比较 术前2组乳腺癌患者的肩关节活动度比较差异无统计学意义（均P＞0.05），结果见表1。术后第14天，观察组术侧上肢的肩关节前屈、后伸、外展、内收内旋、内收外旋、外展内旋、外展外旋、水平内收、水平外展的活动度恢复情况均优于对照组（均 P＜0.05），结果见表 2。

表1 2组乳腺癌患者术前1 d肩关节活动度的比较（，°）

表1 2组乳腺癌患者术前1 d肩关节活动度的比较（，°）

肩关节运动 观察组（n=49） 对照组（n=52） t P前屈 169.00±2.27 168.11±3.99 1.351 0.180后伸 58.92±3.05 59.59±1.99 1.294 0.199外展 177.51±4.76 175.92±7.62 1.244 0.217内收内旋 57.18±4.53 56.58±4.11 0.688 0.493内收外旋 72.32±6.62 71.15±6.84 0.868 0.388外展内旋 67.61±4.06 66.47±3.23 1.558 0.122外展外旋 87.40±6.25 88.43±4.94 0.909 0.366水平内收 116.70±8.18 115.93±7.69 0.482 0.631水平外展 34.34±4.30 34.01±4.26 0.382 0.703

表2 2组乳腺癌根治术患者术后第14天肩关节活动度的比较（±S，°）

表2 2组乳腺癌根治术患者术后第14天肩关节活动度的比较（±S，°）

肩关节运动 观察组（n=49） 对照组（n=52） t P前屈 116.14±23.50 83.62±23.50 6.914 ＜0.001后伸 57.69±5.20 49.15±8.27 6.149 ＜0.001外展 107.16±24.65 76.27±23.66 6.393 ＜0.001内收内旋 55.24±7.06 49.07±8.15 4.034 ＜0.001内收外旋 67.93±8.38 51.47±10.81 8.487 ＜0.001外展内旋 34.93±26.6 23.88±22.29 2.254 0.026外展外旋 33.91±25.59 23.54±22.46 2.155 0.034水平内收 64.22±45.86 43.45±43.18 2.333 0.022水平外展 21.26±14.35 14.98±13.83 2.230 0.028

3.2 术前1 d及术后第14天2组乳腺癌患者术侧握力大小情况比较 术前2组患者术侧上肢握力大小比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后第14天2组患者术侧上肢握力大小的比较差异有统计学意义，观察组术侧上肢握力恢复情况显著优于对照组（P＜0.05），结果见表 3。

表3 2组乳腺癌患者术前1 d、术后第14天术侧握力的比较（±S，kg）

表3 2组乳腺癌患者术前1 d、术后第14天术侧握力的比较（±S，kg）

组别 n 术前1 d 术后第14天观察组 49 23.71±1.45 22.88±1.52对照组 52 23.93±1.87 20.82±2.33 t 0.633 5.244 P 0.528 ＜0.001

4 讨论

4.1 乳腺癌术后患者术侧上肢功能障碍的原因分析 手术方式及范围、术口愈合情况、术后辅助化疗以及功能锻炼情况等是乳腺癌术后上肢功能障碍的重要影响因素[5]。由于根治术手术创伤大、术后疼痛明显以及患者对早期锻炼会导致伤口愈合不良存在的错误认知，使得患者术后不愿或不敢进行主动运动错过早期功能锻炼的最佳时机。这使得深静脉血管得不到有效的收缩血液和淋巴液的回流受阻并淤积于血管造成术侧上肢淋巴水肿；再加上术后早期腋窝创口处皮肤及肩关节处的肌肉、关节组织长时间制动得不到有效的松解，从而患肢瘢痕挛缩、肌力下降及失用性肌萎缩的发生率升高，对患者术后上肢功能康复进程及生活质量造成直接的负面影响[6]。祖国医学认为，肢体出现活动障碍主要归结于经络痹阻、气虚血亏，气血不荣则不能濡养经脉、灌注脏腑，久之则致筋肉痹挛关节失利。乳腺癌根治术后因手术造成筋骨受损、气血耗损无以推动血气运行以营养脏腑，致使气血瘀滞于上肢筋脉不通而功能失利[7]。

4.2 百笑灸可加快术肢肩关节活动度的恢复 艾灸是在中医经络学说的指导下，借助艾绒作为灸材将其燃烧后产生的热力，通过直接灸或隔物灸等不同的灸式在体表腧穴产生直接或间接的温热刺激，继而激活皮肤外周感受器将热力透过肌肤孔窍深至穴位循经络沿途传导起活血散结、疏导脉络及滑利关节等作用的一种中医外治方法。艾灸疗法不同于西方医学传统意义上的物理热疗法，是集温热疗法、光辐射治疗、药疗及芳香治疗等多重功效于一体的综合治疗方法[8]。《灵枢·九针十二原第一》中描述到“五脏有疾也，应出十二原……明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”，即脏腑患疾而导致功能失调时会通过经脉传递外显于相应的穴位，而对相应的穴位进行刺激可主治所疾。手阳明大肠经为气血灌注的经脉上行与手太阴经相交接，起于胸而行走于手，具有肺朝百脉、通调水道的功效。合谷穴、曲池穴均为手阳明大肠经之原穴，搭配施灸可宣肺气而通百脉，达醒神、行气通窍、舒经络之功效。外关穴乃手少阳三焦经络八脉交会穴之一，《铜人腧穴针灸图经》中记载了外关穴具有“主治肘臂不能屈伸，手五指尽痛不能握物，耳聋无所闻”的作用。臂臑穴、肩髃穴同属手阳明大肠经穴，臂臑穴属手阳明之别交会穴，乃手阳明大肠经诸穴阳气上行汇聚之地；阳气足则气血行以濡养肩臂达卫外固本的效果。肩髃穴亦名为中肩井、肩头，是治疗上肢活动障碍的要穴，临床上常将肩髃穴与肩井、肩贞、臂臑穴等合用治疗上肢肌肉、关节损伤和组织粘连[9]。祖国医学认为不通则痛、不荣则痛，机体出现疼痛主要是由于经脉气血淤积、失于濡养、津液亏损等原因造成，而疼痛及不适则会影响患者术后功能锻炼的积极性。隔姜百笑灸将艾灸产生的光、热、生物学综合效应协同生姜可引热量及热辐射透过肌肤孔窍深至穴位的良好穿透特性，一同对腧穴处的外周皮肤感受器产生温热刺激，热量循经络沿途温经活血、通弊化淤改善上肢微循环，推动机体产生内源性保护物质以促进术侧上肢损伤的细胞、组织修复。表2的研究结果显示百笑灸联合功能锻炼组术后第14天的肩关节活动度测量结果显著高于功能锻炼组（P＜0.05），表明隔姜百笑灸可以促进乳腺癌根治患者肩关节功能的恢复。

4.3 百笑灸有助于提高术肢握力 握力是指个体在抓握物体时手部肌肉等长收缩所产生的力量，是反映个体上肢肌肉力量及上肢功能状态的重要指标。由于乳腺癌根治术中对肌肉、神经及淋巴组织造成难以避免的损伤，致使患者术后会出现上肢疼痛、麻木、无力等一系列手术相关症状群，且术后3个月内症状的发生率最高[10]。这些症状不仅给患者带来不舒适的感觉障碍体验，同时也会影响患者术侧上肢的活动能力和锻炼兴致，降低患者术后上肢的劳动能力和活动度严重影响患者的生活质量。《本草纲目》中记载到，艾叶具有“善于温中、逐冷、除湿，行血中之气”的功效。艾灸通过燃烧时产生的物理和化学因子作用于穴位的感受器与神经传导路径，发出信号传入中枢，然后将整合过的信号传出，通过调控机体的循环系统启动血管的自律血运，增加局部组织血流灌注量改善局部血液微循环[11]。本研究遵从“循经取穴、分类选穴”的选穴原则，上取肩井、肩髃、臂臑，下取合谷、外关、曲池等联络上肢经脉的穴位施以艾灸，通过改善术侧上肢的微循环增加局部的血流灌注量，以畅通上肢脉络、疏导瘀滞气血及充沛上肢精气，促进手部神经、肌肉功能的恢复。表3的研究结果显示百笑灸联合功能锻炼组术后第14天的握力恢复情况优于功能锻炼组（P＜0.05），表明隔姜百笑灸可以减轻乳腺癌术后早期上肢功能障碍促进患者上肢握力的恢复。

[1]Hu C,Zhou L.Exercise Interventions for Upper-limb Dysfunction Caused by Breast Cancer Treatment[J].Clin J Oncol Nurs,2011,15(5):569.DOI:10.1188/11.CJON.569-570.

[2]卜彩菊,庞永慧,何英煜,等.空气波压力治疗预防乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的效果观察[J].护理学报,2015,22(23):13-16.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.013.

[3]王玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社,2013:206-208.

[4]Fess E E,Grip strength.Clinical Assessment Recommendations[M].2th ed.Chicago:American Society of Hand Therapists,1992:41-45.

[5]张锋良,陶连元,高 飞,等.乳腺癌术后的上肢功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(12):1136-1138.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2011.12.011.

[6]林芳宇,谢凤兰,余 娟,等.乳腺癌患者生存质量状况及影响因素调查研究[J].护理学报,2015,22(17):38-42.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.038.

[7]孙 莉,左亚芹,高 玲,等.艾灸促进乳腺癌改良根治术后病人患侧肢体功能康复的效果评价[J].护理研究,2015,29(12A):4282-4284.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.34.018.

[8]洪宗国.中医灸法选择艾叶作为灸材的机理研究[J].中南民族大学学报（自然科学版）,2015(1):47-51.DOI:10.3969/j.issn.1672-4321.2015.01.012.

[9]徐 晓,方剑乔,张 奕,等.肩髃穴电针对粘连前期肩关节周围炎的治疗作用[J].针刺研究,2006,31(5):298-301.DOI:10.3969/j.issn.1000-0607.2006.05.010.

[10]王 玲,周丽华,王营营,等.乳腺癌患者腋窝淋巴清扫术后上肢自我感觉症状分布特点及症状群研究[J].护理学杂志,2016,31(12):20-23.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.12.020.

[11]马惠敏,白晓东,王淑友,等.电针和艾灸对局部组织温度及血流影响的联合观察[J].北京中医药大学学报,2013,36(8):558-562.DOI:10.3969/j.issn.1006-2157.2013.08.014.

[本文编辑：方玉桂]

Effect of Ginger Separated Moxibustion with Happpall on Recovery of Affected Upper-arm after Radical Mastectomy

MO Zhang-yang,TAN Hong-hong,MO Qin-guo,MAO Chuan-lan,HE Ying-yu,WEI Yu-qun,PANG Yong-hui
(Dept.of Galactophore,Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo explore the effect of ginger separated moxibustion with Happyall(a product for moxibustion) on the recovery of affected upper-arm after radical mastectomy.MethodsWith convenient sampling,101 patients after radical mastectomy from October 2015 to December 2016 were divided into control group(n=52)and observation group(n=49).Patients in control group

whole course functional exercise and those in observation group received additional ginger separated moxibustion with Happyall.Range of motion and grip strength of operation side before the surgery and 14d postoperatively in 2 groups were compared.ResultsThe recovery of range of motion and grip strength in observation group was better than that in control group (P＜0.05).ConclusionGinger separated moxibustion with Happyall combined with whole course functional exercise is effective for improving the recovery of shoulder joint function and grip strength of operation side after radical masterctomy.

moxibustion;happpall;breast cancer;radical mastectomy;functional exercise;range of motion;grip strength of operation side

R248；R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.005

2017-01-02

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2016774）

莫张杨（1994-），女，广西玉林人，本科学历，硕士研究生在读。

庞永慧（1964-），女，广西合浦人，本科学历，主任护师，科护士长。