协同护理对血液透析患者自我护理能力及治疗依从性的影响

尤晓玲，胡淑芬，孙 凌，陈秋莲

（中山大学附属第八医院 血液透析中心，广东 深圳 518033）

【临床护理研究】
※内科护理

协同护理对血液透析患者自我护理能力及治疗依从性的影响

尤晓玲，胡淑芬，孙 凌，陈秋莲

（中山大学附属第八医院 血液透析中心，广东 深圳 518033）

目的探讨协同护理对血液透析患者自我护理能力与治疗依从性的影响。方法选取2016年1—12月我院血液透析中心行维持性血液透析的200例患者，按照随机数字表法分为协同护理组和对照组，各100例。对照组接受常规护理，协同护理组接受协同护理模式护理，干预时间为6个月。比较2组患者自我护理能力与透析依从性得分情况。结果干预前，协同护理组与对照组患者自我护理能力总分、4个维度得分，透析依从性总分及4个维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，协同护理组自我护理能力总分及4个维度得分，透析依从性总分及4个维度得分均较高于对照组（P＜0.05）。结论协同护理有助于提高血液透析患者的自我护理能力和透析依从性，值得临床推广。

协同护理；血液透析；自我护理；依从性

协同护理模式 （collaborative care model，CCM）起源于美国，强调利用有限的人力去激发患者和家属的最大潜能共同参与护理，将护士与患者及家属构成一个整体，由此达到强化集体护理的目的[1]。作为一种全新的护理模式，协同护理模式着重于患者及家属自我管理、自我护理的基础上与专家进行互动。当前，我国终末期肾病进入高发阶段[2]，血透护理是影响患者治疗和恢复的重要环节[3]，需要进行血液透析的患者超过100万[4]，但是，由于缺乏有效管理，患者的生存质量仍不甚理想[5]。血液透析室的护理过程对于患者的治疗和康复具有重要意义，如何实现患者的有效管理，提高患者的自我护理能力和透析依从性是评价临床护理质量的重要内容。本研究拟采用协同护理模式进行干预，探讨血液透析患者的自我护理能力和透析依从性的变化，以期为血液透析患者的有效健康教育提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1—12月我院血液透析中心行维持性血液透析的200例患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄 18～75 岁；（2）临床诊断确诊为终末期肾病[6]；（3）血液透析 2～3 次/周；（4）单室尿素清除指数＞1.2[7]。排除标准：（1）精神障碍；（2）智力不正常；（3）严重病残或严重并发症。

按随机数字表法分为协同护理组和对照组，各100例。协同护理组，男43例，女57例，年龄24～72（50.23±6.84）岁；文化程度：大专以下 64 例，大专以上36例；疾病类型：慢性肾病31例，高血压肾病25例，糖尿病肾病28例，其他16例；自我护理能力总分（82.33±10.38）分，自我概念（22.25±5.18）分，知识和信息寻求（15.78±2.28）分，被动性（20.85±1.13）分，动机（21.86±1.39）分；透析治疗依从性总分（60.55±10.33）分，饮食依从（12.68±1.52）分，液体摄入依从（17.25±2.11）分，用药依从（15.45±2.85）分，透析方案依从（16.53±2.09）分。 对照组中，男 51例，女 49例，年龄 20～75（51.68±6.48）岁；文化程度：大专以下61例，大专以上者39例；疾病类型：慢性肾病33例，高血压肾病26例，糖尿病肾病27例，其他14例。自我护理能力总分（81.95±10.12）分，自我概念（22.18±4.98）分，知识和信息寻求（15.51±2.38）分，被动性（20.48±1.08）分，动机（21.56±1.34）分；透析治疗依从性总分（60.12±10.15）分，饮食依从（12.47±1.43）分，液体摄入依从（17.05±2.04）分，用药依从（15.15±2.48）分，透析方案依从（16.26±2.01）分。2 组患者的性别、年龄、干预前自我护理能力和透析依从性总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过中山大学附属第八医院伦理委员会审核（批准号：20161223476）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。由责任护士对分管患者进行血液透析相关知识的指导，在透析治疗期间进行，1 次/周，20～30 min/次，共 6 个月。 采用护士教育为主，间中提问患者的形式。

1.2.1.1 健康宣教 （1）血透基本知识:透析基本原理、干体质量概念等；（2）用药指导：常用药物的名称、剂量、服用时间、服用方法、不良反应等；（3）透析期间的监测指标：血压、体质量、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，并且指导患者及家属识别检查结果正常与否及其意义如何；（4）指导患者正确的饮食：限制水钠、予优质蛋白和高维生素、减少高磷和高钾的摄取；（5）日常生活：适当运动但避免过度消耗体力、保持个人卫生、注意休息、规律生活。

1.2.1.2 基本技能培训 （1）测量腹围、体质量；（2）正确记录 24 h 出入量；（3）监测生命体征；（4）内瘘穿刺处的护理；（5）内瘘侧肢体严禁测血压、输液、提重物或受压等。

1.2.2 协同护理组 在对照组的基础上采取协同护理模式，着重强调家属和患者的参与。首先成立协同护理小组，成员包括护士长、1名医生、研究者及10名责任护士（具有5年以上透析护理工作经验）。护士长负责协调，研究者负责制定和实施干预措施，及对团队成员的培训，临床医生负责评估患者每月的液体控制情况及制定患者透析方案，研究者及10名责任护士负责干预措施的直接实施。1次/2周，20～30 min/次，共 6 个月。

1.2.2.1 明确问题 责任护士评估患者对透析相关知识、技能的掌握程度，患者的心理状态和社会支持程度，发现存在问题。（1）饮食：对饮食护理中低钾，低磷等原则不甚理解，或者理解后不知道符合饮食原则的具体实施方法；（2）控水：初步了解控制水分摄入的重要性，但不了解日常生活中控制水分摄入的技巧和方法，无法按照原则控制水分摄入；（3）用药：不能坚持每天服用药物，对药物的作用和不良反应不甚了解；（4）透析方案：对于透析方案仅限于理解体内水分的超滤，关注点也局限于水分，对于清除毒素理解片面。

1.2.2.2 心理护理 责任护士鼓励患者表达自己的担忧，耐心的倾听并疏导患者，并让家属在场，让其家庭成员了解患者的心理状态，给予最大的心理支持。同时，帮助患者树立透析康复的积极心态：需要透析者不是患者，只是多了1项净化血液的需要，生活是完全可以自理的，也可以正常工作。减少患者的恐惧心理，增强积极治疗的信心。

1.2.2.3 具体指导 针对明确的护理问题，鼓励患者及家属共同参与制定具体的护理措施。（1）提供患者3 d日常饮食方案，主管护士和医生分析饮食的合理性并同患者、家属共同制定更为合理的饮食方案。（2）与患者及家属沟通，找出其水分控制不佳的原因，护理人员指导控制液体摄入的具体方法与技巧，例如：口渴时舔舐冰块或者嚼食口香糖以缓解口渴所带来的不适等；家属监督其控水行为并提供帮助；指导患者记录每次透析体质量增长情况、血压情况、透析时和透析后感觉，每月和责任护士共同修定液体控制的目标。（3）指导患者严格遵循服药时间、方法、剂量。对年纪较大，自理能力较差的患者发放药盒，指导患者及家属把1周用药放入药盒内，由家属督促患者及时、准确的服药；要求患者或家属记录在家血压情况，每次透析时反馈给护士和医生，以便医生及时调整用药。（4）教会患者认识基本检验结果，建立患者对于常见症状与异常检验结果的关联性的认识，并与医生共同根据患者的检验结果制定及修改透析方案。

1.2.2.4 组织病友会 每月组织1次病友会，医生、责任护士、患者及家属共同参与。医生或者护士进行血透相关知识小讲课，课后提供讨论时间，对患者治疗和护理中遇到的问题和疑惑进行解答、分析。并介绍一些典型病例，安排自我管理较好的病友介绍成功经验，为患者树立榜样，增强信心，激发更多患者参与自我管理的行为。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 自我护理能力量表 （Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA） 由 Kearney[8]编制，包括自我概念（9个条目）、知识和信息寻求（6个条目）、被动性（9个条目）和动机（11个条目），共4个维度35个条目。采用Likert五点计分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别赋值0～4分，其中11个条目为反向计分。总分0～140分,分数越高,自我护理能力越强。该量表的重测信度为0.922，Cronbach α系数为0.868[8]。

1.2.3.2 透析治疗依从性量表 选用张艳[9]编制的量表，包括饮食依从（5个条目）、液体摄入依从（6个条目）、用药依从（6个条目）和透析方案依从（6个条目），共4个维度23个条目。所有条目从“从不这样”到“完全这样”，分别赋值0～4分。 总分0～92分，分数越高，依从性越好。该量表的重测信度为0.941，Cronbach α 系数为 0.882[10]。

1.2.4 调查方法 本研究采用问卷调查方法，由通过统一培训的责任护士于干预结束后发放调查问卷，采用统一指导语解释问卷填写的目的与方法后由患者自行填写，当场收回。共发放问卷200份，回收有效问卷200份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0处理数据。计量资料采用描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后2组血液透析患者自我护理能力的比较 干预后，协同护理组自我护理能力总分及自我概念、知识和信息寻求、被动性和动机维度得分均高于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 干预后2组血液透析患者自我护理能力得分比较（，分）

表1 干预后2组血液透析患者自我护理能力得分比较（，分）

组别 n 自我概念 知识和信息寻求 被动性 动机 总分协同护理组 100 31.22±3.84 21.24±2.45 30.40±3.27 39.45±4.85 124.48±18.84对照组 100 27.20±3.05 17.56±2.03 25.10±2.47 32.57±4.38 104.26±12.34 t 8.198 11.566 12.738 10.528 8.978 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 干预后2组血液透析患者的透析依从性比较干预后，协同护理组透析依从性总分及4个维度得分均高于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 干预后2组血液透析患者的透析依从性得分比较（，分）

表2 干预后2组血液透析患者的透析依从性得分比较（，分）

组别 n 饮食依从 液体摄入依从 用药依从 透析方案依从 总分协同护理组 100 17.86±2.84 20.52±2.65 21.39±2.63 21.18±2.49 83.51±10.08对照组 100 15.39±2.51 18.05±2.11 18.18±2.45 19.36±2.43 72.67±9.93 t 6.517 7.292 8.931 5.145 7.661 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 协同护理有助于提高血液透析患者的自我护理能力 本研究结果显示，协同护理组血液透析患者干预后，自我护理能力总分及自我概念、知识和信息寻求、被动性和动机维度得分均高于对照组（P＜0.05），说明协同护理有助于提高血透患者自我护理能力。自我护理能力是血透患者保持生存质量的重要基础[11]，在透析治疗阶段，患者需要在多方面进行自我管理（饮食、内瘘、用药等）。但文献报道[12]，透析患者自我护理状况较差。王爱平[13]调查显示107例透析患者自我管理行为均分为66.2分；佘燕朝[14]的报道为76.18分。究其原因，协同护理组强调患者和家属一起参与到治疗和护理中，责任护士担当协调、支持和教育的角色，三方密切结合，形成一个团体，共同发挥作用。相对于常规护理，协同护理不仅给予患者知识，也给予患者信心与希望，因此更能够发挥患者的主观能动性。常规护理中，对于自身的治疗及护理，患者往往处在较被动状态，对自己病情了解不够，也无法对治疗和护理进行有益的干预。而协同护理模式中，患者以及家属都参与到疾病的护理中，能够全天候监测病情变化。因此，相对于常规护理，协同护理模式更能够提升患者的自我管理能力。

3.2 协同护理有助于提高血液透析患者透析依从性 本研究中结果显示，干预后协同护理组血液透析患者透析依从性总分及4个维度得分均高于对照组（P＜0.05），表明协同护理有助于提高血液透析患者透析依从性。治疗依从性对于患者的生存时间和生存质量至为重要。有研究指出[15]，影响透析依从性的除客观因素外（医疗保险、家庭收入、教育），更重要的是医疗资源、心理健康、社会支持、自我信念等社会因素。协同护理组由护士、专科医生组成协作团队，采取诸多方法，对患者及家属提供各种帮助（饮食、用药、应对技巧等），协助患者构建自我护理的认知体系。不仅从心理方面，更从家庭和社会方面给患者提供支持，树立其治疗的信心，促进其主动且积极参与到透析治疗中。在协同护理干预后，患者由被管理者转变为管理参与者，不仅减少了作为被管理者的抵触心态，还使患者发现自身在面对疾病不是无能为力的，可以通过自己的学习与实践提高自己生活质量，不断激励患者形成学习、自我控制（高依从性）、提高生活质量、再学习、再提高的良性循环，从而不断地提高透析患者透析依从性。

综上所述，协同护理改变了既往的护理模式，有助于提高血液透析患者的自我护理能力和透析依从性。本研究局限于单中心的研究，代表性欠佳，在以后的研究中可尝试进行多中心的研究，提高样本的代表性。

[1]Fortney J C,Pyne J M,Kimbrell T A,et al.Telemedicinebased Collaborative Care for Posttraumatic Stress Disorder：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Psychiatry,2015,72(1):58-67.DOI:10.1001/jamapsychiatry.2014.1575.

[2]何 柳,石文惠.人口老龄化对中国人群主要慢性非传染性疾病死亡率的影响[J].中华疾病控制杂志,2016,20(2):121-124.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.02.004.

[3]王灵芝.血液透析护理不安全因素分析及防范措施[J].中国药物与临床,2015(12):1830-1832.DOI：10.11655/zgywylc 2015.12.066.

[4]陈香美,孙雪峰,蔡广研.我国慢性肾脏病防治的公共健康政策思考[J].中华医学杂志,2014,94(4):241-243.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.04.001.

[5]陈雪玲.护理干预对尿毒症血液透析患者心理的影响[J].健康必读,2012,27(9):837-839.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2012.09.032.

[6]夏 敏,张 萍,盛凯翔,等.老年终末期肾病患者血液透析和腹膜透析的预后分析[J].中华肾脏病杂志,2016,32(8):584-591.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2016.08.005.

[7]朱慧敏,赵新菊,左 力.透析频率和间期对Kt/V的影响[J].天津医药,2016,44(11):1381-1383.

[8]Kearney B Y,Fleischer B J.Development of an Instrument to Measure Exercise of Self-care Agency[J].Res Nurs Health,1979,2(1):25-34.

[9]王月宾,许禄云,杨林顺,等.自我护理能力实施量表中文版在精神分裂症患者中的信效度[J].临床精神医学杂志,2014,24(2):104-107.

[10]张 艳,黄 金.终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表的编制[D].长沙：中南大学,2012.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.010.

[11]张丽花,刘 娜,王功卫.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的护理研究[J].内蒙古中医药,2015(9):172-173.DOI：10.3969/j.issn.1006-0979.2015.09.207.

[12]刘 芳,孙春艳,郝 洁,等.腹膜透析患者授权能力现状及影响因素分析[J].中国实用护理杂志,2016,32(13):988-992.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.13.007.

[13]王爱平.血液透析患者自我管理行为的调查研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(8):59-60.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2004.15.039.

[14]佘燕朝,刘纯艳.血透患者自我管理水平对其健康状况影响的研究[D].天津:天津医科大学,2007.DOI：10.7666/d.y1127944.

[15]陶珍晖,陈育青,曹立云,等.影响维持性血液透析患者依从性相关因素的研究[J].中国血液净化,2016,15(7):372-376.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.014.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

Effect of Collaborative Care Model on Self-care Ability and Treatment Compliance in Hemodialysis Patients

YOU Xiao-ling,HU Shu-fen,SUN Ling,CHEN Qiu-lian
(Hemodialysis Center,the 8th Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Shenzhen 518033,China)

ObjectiveTo investigate the effect of collaborative care model(CCM)on self-care ability and treatment compliance in hemodialysis patients.MethodsA total of 200 patients with maintenance hemodialysis from January 2016 to December 2016 were enrolled and randomized into study group and control group with 100 cases in each group.Control group

routine care and study group CCM care for six months.Patients’self-care ability and dialysis compliance were analyzed before and after intervention.ResultsThe total score of self-care ability and the score of its four dimensions,the total score of dialysis compliance and the score of its four dimensions in study group and control group indicated no statistical significance before intervention(P＞0.05).All scores in study group were significantly higher than those in control group after intervention (P＜0.05).ConclusionCCM nursing model effectively improves the self-care ability and dialysis compliance in patients with maintenance hemodialysis and it is worth to be popularized clinically.

collaborative care model;hemodialysis;self-care;compliance

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.052

2017-03-29

尤晓玲（1972-），女，重庆綦江人，本科学历，主管护师。