针刀配合康复训练治疗脑性瘫痪伴足外翻的临床研究

那尔布力·巴合提别克,方丽娜,袁红丽,周钰,罗琼

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830054)

针刀配合康复训练治疗脑性瘫痪伴足外翻的临床研究

那尔布力·巴合提别克,方丽娜,袁红丽,周钰,罗琼

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830054)

目的观察针刀配合康复训练治疗脑性瘫痪(CP)伴足外翻的临床疗效。方法将101例伴发单足或双足外翻的CP患者随机分为治疗组51例和对照组50例｡对照组在医院-社区-家庭网络化康复模式流程中进行康复训练,治疗组在对照组基础上采用针刀治疗｡两组疗程均为 6个月｡两组治疗前后分别采用足印图比值法及负重侧位X线检查评定临床疗效。结果两组治疗后足印图比值法等级及xy/yz比值比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后舟地距离及骰地距离与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后舟地距离及骰地距离比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论针刀配合康复训练能有效改善CP患者足外翻情况。

小刀针;脑性瘫痪;康复训练;足外翻;足印图;负重侧位X线

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)是出生前、产程中、出生后因各类理化因素导致的非进行性脑损伤或脑组织发育缺陷导致的运动、智力、语言障碍及姿势异常为主要表现的临床综合征｡本病可伴有不同程度的异常感知觉、癫痫、心理行为等[1]｡CP为婴幼儿主要致残疾病之一,且随着现代医学的发展并无减少的趋势｡有学者[2]对未采取治疗的CP患者进行临床调查,结果显示足部畸形总发生率高达 76%,且临床多呈马蹄、平足、前足外展与后足外翻的组合表现,明显影响患者的步行能力[3],其中足外翻畸形更多见,继马蹄畸形之后,居足踝畸形的第2位｡足外翻常导致扁平足或足弓塌陷,使足部着地不在一个水平面上,严重影响患者的粗大运动发展,甚至可以导致终生残疾,因此,早发现、早诊断、早治疗足外翻对CP患者康复有重要意义｡笔者采用针刀配合康复训练治疗伴发单足或双足外翻的CP患者100例,并与单纯康复训练治疗100例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

101例伴发单足或双足外翻的CP患者均为2012年1月至2015年12月我院小儿内三科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组51例和对照组50例｡治疗组中男24例,女27例;年龄最小1岁,最大16岁,平均(8±1)岁;病程最短6个月,最长15年,平均(7.81±0.54)年｡对照组中男24例,女26例;年龄最小2岁,最大16岁,平均(9±1)岁;病程最短8个月,最长16年,平均(8.12±0.49)年｡两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性｡

1.2 诊断标准

符合2006年我国第2届全国儿童康复、第9届中国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的 CP的定义及诊断条件[3]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为1～12岁;③伴发单足或双足外翻畸形;④生命体征平稳,有扶站或行走能力;⑤患者家长愿意签署知情同意书｡

1.4 排除标准

①不符合上述诊断及纳入标准;②有先天性脊髓性肌萎缩、先天性肌病、先天性甲低、线粒体脑肌病、有机酸尿症、RETT综合征、21-三体综合征、精神发育迟滞、孤独症、Prader-Willi综合征、遗传性脑白质病、遗传性痉挛性瘫痪、多巴胺反应性肌张力不全、肝豆状核变性、尿素循环酶缺陷、家族性阵发性共济失调的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用医院-社区-家庭网络化康复模式流程进行康复训练[4],结合佩戴裸足矫形器(AFO),运用Bobath法、Rood及Vojta法、上田法、OT、ST、心理康复及引导式教育等方法,并强调患者的康复护理,强化其日常生活技能｡1个康复流程分为医院康复阶段(2星期)、社区康复阶段(4星期)和家庭康复阶段(6星期),共计3个月｡患者共治疗2个康复流程｡

2.2 治疗组

在对照组基础上采用针刀治疗｡根据患者病情采用切割延长术或拨离松解术[5],并以胶布固定,使足部达到正常生理平衡｡

2.2.1 跟腱延长术

跟腱起于腓肠肌群中段,向下附着于跟骨后跟｡定点取跟骨止点上方、靠近肌腱移行处下方的内侧及肌腱外侧两个内侧切口中间｡患者取俯卧位,使膝关节伸直,踝关节背曲,医者在定点处进针刀,均在进刀点切断肌腱 1/3,然后退出针刀,并压迫针刀孔,再背曲踝关节至所需角度｡

2.2.2 胫后肌腱延长术

胫骨后肌位于趾长屈肌和拇长屈肌之间,具有跖屈踝关节和使足内翻的作用｡定点取胫后肌腱,按压复溜、太溪穴周围痛点或张力高处,要求充分加压分离定点｡患者取仰卧位,足末端外展,医者用 4号针刀在定点处向远端纵行切割、松解,剥离 3～5 cm(深达肌腱鞘),切割肌腱外侧 1/2,然后退出针刀,并压迫针刀孔,确定不渗血后功能位包扎｡

2.2.3 腓骨肌腱延长术

腓骨长肌起自腓骨外侧面,止于第5跖骨粗隆,具有矫正足内翻、跖屈及维持足弓的作用｡定位取外踝后上方,按压悬钟穴腓骨侧周围痛点或肌肉筋膜压力高点,充分加压分离定点,准备入刀｡患者取仰卧位,医者用 4号针刀在外踝后上方刺入,在腓骨长肌及肌腱交界处充分剥离｡退出针刀并确定无渗血后,加压功能位包扎。

上述针刀松解方法可根据患者下肢功能恢复程度,每月治疗1次,3次为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有患者入组前均采用粗大运动功能评估表(GMFM-88)[6]、足印图比值法及负重侧位X线检查进行评估,并根据GMFM-88评估的结果及患者的整体情况,制定个体化康复运动处方｡入组之后每个月对患者进行1次GMFM-88评估,以适当、及时地调整康复运动处方｡两组治疗后再次进行足印图比值法与负重侧位 X线检查[7]｡

3.1.1 足印图比值法

被测者双侧赤足,踏上浸有印油的印台,在评估者及家长的帮助下垂直立姿于事先准备好的白纸上,留下患者静态下的足印图｡在足印内缘前后突出部位连一直线作为基线,取足印内侧凹缘中点并向基线引一垂线,此垂线与基线,足印内、外侧缘分别相交于x、y、z 3点,测量xy和yz的距离,得出xy/yz的比值[8]｡根据xy/yz比值的大小,可分为轻、中、重度3种类型,其中比值＞1.0:1.5为轻度扁平足;比值介于1.0:1.5与1.0:3.0之间为中度扁平足;比值＜1.0:3.0为重度扁平足。

3.1.2 负重侧位X线

患者在其家长扶持下单腿垂直站立,足内侧与 X线机呈直角以水平侧位投照方法进行,X光射线中心线对准舟骨内侧下缘｡被测者的身体重心垂线落于照射足,照射侧小腿与支撑面呈垂直状态｡本研究采用eFilm测量工具测量舟骨、距骨、骰骨的中心点距地面的距离,即舟地距离、距骨高度、骰地距离｡

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS15.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后足印图比值法等级比较

由表 1可见,两组治疗前足印图比值法等级比较,t=1.520,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后足印图比值法等级比较,t=8.356,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后足印图比值法等级与同组治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后足印图比值法等级比较 (例)

3.3.2 两组治疗前后负重侧位X线各项指标比较

由表2可见,两组治疗前负重侧位X线各项指标(舟地距离、距骨高度、骰地距离)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后舟地距离及骰地距离与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后舟地距离及骰地距离比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后距骨高度与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组治疗前后负重侧位X线各项指标比较 (±s,cm)

表2 两组治疗前后负重侧位X线各项指标比较 (±s,cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 舟地距离 距骨高度 骰地距离治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 51 2.47±0.35 1.83±0.361)2) 3.38±0.45 3.13±0.45 2.03±0.27 1.68±0.251)2)对照组 50 2.39±0.31 2.37±0.32 3.34±0.41 3.27±0.38 1.92±0.26 2.08±0.26

4 讨论

脑性瘫痪属中医学“五迟”“五硬”“五软”等范畴,其本质是脑髓空虚导致肌肉痿软或僵硬,小儿因CP等病理因素,经络不能输布水谷精微致头项、四肢、躯干,故而出现筋脉挛急等现象[9-12]｡而本研究采用针刀配合康复训练治疗 CP,遵循舒经活络、缓解痉挛的治疗原则,可以有效缓解痉挛肌,弱化相关拮抗肌群｡

足内外翻的患者主要为距下、距舟、跟舟3个关节畸形,足底跖腱膜挛缩,跟骨向内侧旋转,前足内收,胫骨长轴延线落在跟骨中线外侧,站立或行走时,足外侧负重,足内外翻肌群主要为胫骨前肌、胫骨后肌、趾长屈肌肌力增高或挛缩,腓骨长肌、短肌松弛,趾伸肌松弛所导致[13]｡本研究所用的针刀疗法能有效缓解上述肌肉群的肌张力增强或挛缩[14-15]。

裸足矫形器是应用三点力原理从小腿到足底结构,对CP患者踝关节运动进行矫形控制的短下肢矫形器,对改善其肌肉痉挛、肌肉及骨骼变形等方面具有明显疗效｡由于AFO的连续牵拉和固化动作,使肌肉韧带等本体感受器[16]刺激大脑皮质,缓解肌腱、关节挛缩,抑制足的原始反射,增加弹性,促进足外翻的改善｡

足外翻[17]属于生物力学、生理学、解剖学及康复学等多学科交叉领域,目前尚无统一的诊断标准,一般采用三线法和负重X线法评价[18]。近年来,经济发达国家和地区[19-22]也在积极应用三维CT重塑有效重建并评价足踝关节的立体运动角度,从而客观评价足外翻时足部的步态结构｡我国新疆地区由于经济欠发达,医疗设备资金等有限,临床治疗仍以三线法等为诊断评价方法,以康复、针刀、矫形器为主要治疗手段｡本研究结果显示,治疗组改善相关指标均明显优于对照组(P＜0.05),提示针刀配合康复训练能明显改善 CP患者足外翻情况,具有简便、易行、经济、有效等特点,值得进一步研究。

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Clinical Study on Needle Knife plus Rehabilitation Training for Treatment of Cerebral Paralysis with Strephexopodia

Naerbuli·Bahetibieke,FANG Li-na,YUAN Hong-li,ZHOUYu,LUOQiong.Xinjiang Medical University First Hospital,Urumqi830054,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of needle knife plus rehabilitation training in treating cerebral paralysis (CP) with strephexopodia.MethodsOne hundred and one CP patients with single or double strephexopodia were randomized to a treatment group (51 cases) and a control group (50 cases). The control group

rehabilitation training based on hospital-community-home network rehabilitation mode. The treatment group received needle knife therapy in addition. Both groups were treated for six months. The clinical therapeutic effects were evaluated in the two groups by comparing pre-/post-treatment footprint ratios and weight-bearing lateral X-ray results.ResultsThere were statistically significant post-treatment differences in the footprint ratio and xy/yz ratio between the two groups (P＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the space between navicular tubercles and ground and the space between the cuboid bone and ground in the treatment group (P＜0.05). As compared with the control group, the space between navicular tubercles and ground and the space between the cuboid bone and ground had statistically significant post-treatment differences in the treatment group (P＜0.05). Conclusion Needle knife plus rehabilitation training can effectively relieve strephexopodia in CP patients.

Small knife needle; Cerebral paralysis; Rehabilitation training; Strephexopodia; Footprint; Weightbearing lateral X-ray

1005-0957(2017)11-1329-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1329

新疆乌鲁木齐市科技厅资助项目(Y121310018);新疆医科大学第一附属医院院内项目(2014ZRQN17)

那尔布力·巴合提别克(1983—),男,主治医师,Email:475512282@qq.com

罗琼(1965—),女,副主任医师

2017-06-02