针灸缓解化疗所致恶心呕吐的文献分析

夏雯,徐蔡鹏,徐剑锋

(1.浙江省肿瘤医院,杭州 310022;2.浙江大学附属邵逸夫医院,杭州 310016;3.浙江大学附属第二医院,杭州310009)

针灸缓解化疗所致恶心呕吐的文献分析

夏雯1,徐蔡鹏2,徐剑锋3

(1.浙江省肿瘤医院,杭州 310022;2.浙江大学附属邵逸夫医院,杭州 310016;3.浙江大学附属第二医院,杭州310009)

目的通过分析针灸缓解化疗所致恶心呕吐的文献,来了解针灸治疗化疗患者恶心呕吐现状和进展,为后期开展更深入的研究打下基础。方法检索4种数据库,由两名研究者单独浏览题目和摘要初步筛选检索结果后再仔细阅读全文,进一步筛选文献。通过对最终纳入的文献后参考文献进行滚雪球方式完成检索。结果通过数据库检索,共获得407篇,排除相关研究设计、干预方案不符合本研究纳入标准的文献331篇后,最终纳入文献76篇。结论针灸防治化疗所致的恶心呕吐的疗效肯定,今后的研究中应该严格按照随机对照试验的要求进行设计,确切地进行疗效评价,为后续的循证研究提供基础。

针灸疗法;恶心呕吐;文献研究

目前化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一,70%～80%的肿瘤患者需要接受化疗[1],但化疗药物应用过程中会引发一系列的不良反应,其中最常见的是消化道不良反应,以恶心呕吐为主,又称为化疗后恶心呕吐反应(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)[2-3]。恶心呕吐对患者的情感、社会和身体功能都会产生明显的负面作用,进而降低患者的生活质量和治疗依从性[4]。因此,积极、合理地预防和处理CINV,对于肿瘤治疗的顺利进展至关重要。

针灸作为中医的一个重要分支,具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等作用,在治疗呕吐上价格低廉、作用迅速、无副反应、患者易接受等优势,正越来越受到关注[5]。本研究对针灸治疗化疗所致的恶心、呕吐文献进行归类和分析,旨在了解针灸患者化疗所致恶心、呕吐的研究现状和进展,为后期开展更深入的研究打下基础,现报告如下。

1 研究方法

1.1 检索数据库

采用中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)及中国生物医学数据库(CBM)。检索策略如下,(“针灸”or“针刺”or“灸法”or“艾灸”or“电针”or“穴位注射”or“耳针”)and(“恶心”or“呕吐”or“胃肠道反应”)and“化疗”,检索日期从1994年2月至2016年2月。

1.2 检索步骤

①由研究者根据预先制定的检索策略检索4个中文数据库;②两名研究者单独浏览题目和摘要初步筛选检索结果;③仔细阅读全文,进一步筛选文献;④通过对最终纳入的文献后参考文献进行滚雪球方式完成检索。

1.3 纳入标准

①中文;②文献类型为干预性试验研究;③研究对象≥18岁,接受化疗并发生恶心呕吐的患者;④设立对照组,干预措施为针灸(包括针刺、电针、艾灸、穴位注射,单独或联合不限)。

1.4 排除标准

①重复文献;②方法学描述不明确;③文摘或科普类文章、征稿启示、会议论文等。

1.5 文献筛选与评价

经 EndNote X7软件查重后,阅读全文进行筛选;采用JBI文献质量评价标准对文献质量进行评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索,共获得407篇,导入EndNote X7软件查重,排除文献139篇;通过阅读文献题目和摘要,排除明显不符合纳入标准文献 112篇;进一步检索全文,排除研究设计、干预方案不符合本研究纳入标准的文献80篇后,最终纳入文献76篇。具体筛选流程见图1。

2.2 文献总体概况

2.2.1 研究对象

76篇纳入文献的研究对象均为恶性肿瘤患者,病种多样,以肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤为主;化疗方案主要为含铂类化疗药,占 65.8%,其次是环磷酰胺和阿霉素,均属于高催吐危险的细胞毒性药物(呕吐发生率＞90%)[4]。

图1 文献筛选流程图

2.2.2 干预措施

①针灸类型的选择,本研究最终纳入的76篇文献涉及的针灸类型包括针刺、电针、艾灸、穴位注射,干预方案可分为单独(84.2%)和联合(15.8%)两种。其中穴位注射出现的频次最高,占 48.6%,其次分别为艾灸(23.7%)、针刺(21.1%)和电针(6.6%)。②穴位的选择和数量,研究主要根据疾病机理和临床经验选择穴位,文献分析结果显示,用于防治化疗所致的恶心呕吐的穴位共涉及9处,其中出现频次处于前5位分别为足三里(85.5%)、内关(31.6%)、中脘(21.1%)、神阙(17.1%)、合谷(10.5%)。③穴位注射药物的选择和剂量,76篇文献中有37篇(48.7%)采用穴位注射,但注射药物种类和剂量不一,药物种类出现频次排在前 5位分别为胃复安(17.1%)、地塞米松(10.5%)、甲氧氯普胺(7.9%)、恩丹西酮(6.6%)、维生素B6(3.9%)。其中以单一穴位、单侧为准,胃复安的注射剂量有5 mg、10 mg两种;恩丹西酮的注射剂量有4 mg、8 mg两种;地塞米松的注射剂量为5 mg;甲氧氯普胺为10 mg;维生素 B6为 50 mg。④干预起始时间,本研究最终纳入的76篇文献中干预起始时间从化疗前24 h到化疗时(与化疗同步)不等,其中化疗前30 min开始干预最常见。⑤干预措施细节,干预措施细节描述不仅是干预方案的完整性体现,也是评价文献质量、是否可重复的重要依据,包括患者体位、进针手法、进针深度、得气反应、留针时间、治疗频率、疗程等。76篇文献中均详细阐述了治疗时患者体位、进针手法、深度、得气反应,但在干预时间、治疗频率及疗程各研究尚无统一标准[6-8],治疗频率主要分每日1次和每日2次两种。其中艾灸治疗时间为10～30 min不等,疗程为3～7 d;电针治疗时间为20～60 min不等,疗程一般持续到化疗结束,也有研究报道持续到化疗结束后 2 d;针刺治疗时间为20～30 min不等,疗程为5～21 d不等。⑥随访,本次检索到的76篇文献均未涉及随访。

2.2.3 文献评价指标

纳入文献中结局指标主要包括恶心控制和止吐疗效两个方面,同时部分文献将其他胃肠道反应、食欲改善情况、药物不良反应以及生活质量的改善作为次要评价指标。其中恶心呕吐程度评价主要采用世界卫生组织抗癌药物急性和非急性不良反应分级标准[9],占51.3%,其他评价标准有1982年《美国东部肿瘤协作组》推荐的疗效评定标准[10]、化疗药物毒副反应分级标准(NCI-CTCAE)[11]。此外,本次纳入的文献中,仅有较少的文献分别针对预期性呕吐、急性期呕吐和迟发性呕吐展开研究。

2.2.4 文献方法学质量评价结果

对最终纳入的76篇文献采用JBI文献质量评价标准进行方法学评价,结果显示,76篇文献中仅有7篇文献评分为A级,26篇评分为B级,其余评分均是C级。

3 讨论

3.1 发挥中医学的独特优势,促进中医护理技术的长足发展

中医学认为,呕吐是指胆胃失和,气逆于上,有声无物谓之呕,有物无声谓之吐,吐乃胃经之逆,呕乃胆经之逆。化疗药物乃外邪,易损伤脾胃,导致脾胃运化失职而发生呕吐[12]。研究认为针灸可减轻化疗引起的胃黏膜变薄,抑制腺体分泌以及胃的逆行性收缩,从而达到止呕的效果,保护胃黏膜[13]。

足三里为足阳明胃经的合穴,四总穴“肚腹三里留”之首穴,能调和气血、降逆止呕,还有强壮保健、扶正固本的作用[14];内关穴为八脉交会穴之一,主心、胸、胃之症,能利膈降逆,疏通三焦[15];中脘穴为任脉的主要穴位之一,对食欲不振、腹胀具有改善作用,同时还具有止呕作用;神阙穴位于脐部,是神元通行出入门户,贯穿于十二经脉之间,具有蕴含经脉气血的作用[16]。通过针灸上述穴位,或将药物注射到相应穴位,能平衡阴阳、调理脏腑、疏通经络,从而健脾理气助运化,调理胃肠功能,最终减少恶心呕吐。该方法不仅操作简便,疗效可靠,患者依从性高,值得临床推广应用。

3.2 加强针灸的规范化研究,为中医学循证的发展奠定基础

本研究结果显示,针灸能够有效缓解恶性肿瘤患者化疗所致的恶心呕吐情况,但还存在文献质量低、干预方案报道缺乏规范性、测量指标缺乏标准化等问题。首先,干预方案方面,大部分文献能够详细说明针灸穴位名称、单/双侧、患者体位、进针手法、深度、得气反应等内容,体现了操作的可重复性,为后续研究对照和借鉴提供了基础。但在干预时间、治疗频率及疗程各研究尚无统一标准,描述报道并不规范。由于干预时间、频次以及疗程直接影响到临床疗效的好坏,因此在制定针灸处方时,一定要根据患者实际情况个体化制定详尽的方案,并在文献报道时阐述,为临床合理选择针灸处方进行干预提供基础,也提示后续研究需进一步标准化干预操作的细节描述,或制定相应的针灸处方标准,以确保干预措施的可复制、可借鉴。其次,在疗效的评价方面,本研究发现针灸缓解化疗所致恶心呕吐的评价指标选择比较局限,主要是恶心呕吐的发生情况、生活质量等方面,缺乏一些客观量化的评价指标,同时恶心呕吐的评价标准各研究应用也并不统一。因此,后续研究应选择评价胃肠道功能的客观指标作为干预效果的评价指标,并加强其临床量效关系的研究,使研究结果更具有科学性。此外,本研究还发现,仅少数文献中具体将恶心呕吐进行分类,评价干预措施对不同恶心呕吐类别的效果,大多数文献评价比较笼统。化疗诱发的恶心呕吐反映按照发生的时间顺序分为预期性呕吐、急性呕吐和迟发型呕吐,3种类型发生的机制及其影响因素存在一定的差异,因此干预方案也不尽相同,提示后续研究干预方案应具有针对性。

3.3 重视方法学质量研究,保证研究的科学性

本研究采用JBI文献质量评价标准对文献进行方法学质量评价,RCT设计和CCT设计分别采用相应的评估工具,条目包括样本是否被随机分配到试验组和对照组、资料收集过程是否遵照盲法、试验组和对照组在基线水平是否具有可比性等10个条目,一般得分条目数大于 70%认为文献质量较好[17]。本研究最终纳入的 76篇文献中仅有 7篇[16,18-23]JBI评分为 A级,26篇[10-11,14-15,24-45]为B级,其余均是C级[6-8,46-84]。具体分析如下,①随机化,76篇文献中仅有15篇研究描述了随机分组的方法,包括随机数字表法和抽签法,其余仅提到“随机”,未描述具体方法。随机化分配在避免偏倚、保持两组均衡可比性方面有重要意义,因此,随机对照研究报道应更可能详尽地介绍具体的随机方法。②分配隐藏、盲法,分配隐藏可防止选择偏倚,而盲法可防止实施偏倚和结局判断偏倚。本次研究无一篇研究采用分配隐藏及盲法,严重影响了结论的真实性和可靠性,提示今后的研究应加强此方面的方法学设计。③退出与失访,临床随机对照试验应如实报道病例的依从性、病例脱落、随访情况及原因,以确保科研质量。本研究中均未对退出和失访病例作出说明,这类情况下不针对失访作出说明及相应的统计学处理,很可能会夸大研究结果,影响结论的可靠性。

4 小结

目前,针灸防治化疗所致的恶心呕吐的疗效是肯定,但从文献分析来看,还存在诸多问题,如文献质量不高,干预方案报道缺乏规范化,结局指标选择缺乏标准化等。因此,今后的研究中应该严格按照随机对照试验的要求进行设计,确切地进行疗效评价,为进一步证明针灸干预防治化疗所致的恶心呕吐的优越性提供可靠的依据,并为后续的循证研究提供基础。

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Literature Analysis of Acupuncture-moxibustion in Attenuating Nausea and Vomit Induced by Chemotherapy

XIA Wen1,XU Cai-peng2,XU Jian-feng3. 1.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China; 2.Shaoyifu Hospital Affiliated to Zhejiang University,Hangzhou310016,China; 3.Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou310009,China

ObjectiveThrough analyzing the literatures about acupuncture-moxibustion in releasing chemotherapyinduced nausea and vomit, to understand its current situation and progress, preparing for further studies in the future.MethodFour databanks were retrieved. Two researchers independently skimmed the titles and abstracts for filtering the collected data, and then carefully read through the full texts for further selection. Snowball retrieval of the references in each recruited article completed the whole literature search.ResultA total of 407 manuscripts were collected by retrieving databanks, but 80 were excluded due to ineligible designs or intervention protocols. Finally, 76 articles were included.ConclusionAcupuncture-moxibustion is effective in preventing and treating nausea and vomit induced by chemotherapy. Future studies should rigorously follow the randomized controlled trials design and adopt precise efficacy evaluations, to provide foundation for subsequent evidence-based studies.

Acupuncture-moxibustion; Nausea and vomit; Literature study

1005-0957(2017)11-1381-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1381

夏雯(1984—),女,护师

2017-05-13