皮内针久留针治疗脑卒中咽期吞咽障碍疗效观察

徐纬,孙丹,陈娜,叶文雄

(杭州市第三人民医院,杭州 310009)

皮内针久留针治疗脑卒中咽期吞咽障碍疗效观察

徐纬,孙丹,陈娜,叶文雄

(杭州市第三人民医院,杭州 310009)

目的观察皮内针久留针配合康复训练治疗脑卒中咽期吞咽障碍的临床疗效。方法 将60例脑卒中咽期吞咽障碍患者随机分为治疗1组、治疗2组和对照组,每组20例。3组均接受内科基础治疗及护理,对照组采用康复干预措施(神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练),治疗1组在对照组基础上采用皮内针久留针治疗,治疗2组在对照组基础上采用电针治疗。治疗3星期后,观察3组治疗前后藤岛吞咽疗效评价评分的变化情况,并比较3组临床疗效。结果3组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组和治疗2组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组总有效率为95.0%,治疗2组为90.0%,对照组为60.0%,治疗1组和治疗2组总有效率与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分及总有效率与治疗2组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论皮内针久留针配合康复训练是一种治疗脑卒中咽期吞咽障碍的有效方法,其疗效与电针治疗相当。

针刺疗法;皮内针疗法;埋针;电针;中风;吞咽障碍;康复训练

吞咽障碍是临床上脑卒中患者最常见的并发症之一,常可导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等[1],严重影响患者的生活质量和康复治疗效果。咽期吞咽障碍是卒中患者吞咽障碍中较多见的一种,其主要表现为呛咳、重复吞咽、进食时间延长、构音障碍等异常表现[2]。本研究在康复干预措施的基础上,采用皮内针久留针治疗脑卒中咽期吞咽障碍患者20例,并与电针配合康复训练治疗20例及单纯康复训练治疗20例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例脑卒中后咽期吞咽障碍患者均为2015年6月至2016年6月杭州市第三人民医院神经内科住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗1组、治疗2组和对照组,每组20例。3组患者性别、年龄及病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中华医学会1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中吞咽障碍的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准;②经过临床吞咽功能评估及吞咽造影检查,显示存在咽期吞咽障碍,且洼田饮水试验结果在2级以上;③生命体征平稳,无心、肺、肾等严重并发症,病程≤6个月;④患者知情同意,能积极配合完成试验及随访过程。

1.4 排除标准

①有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者;②完全性失语者;③有意识障碍或严重认知障碍的患者;④有精神疾病或简易智力测试量表(MMSE)评分＜24分者;⑤患者依从性有问题或不能坚持完成治疗疗程者。

2 治疗方法

3组均接受内科基础治疗及护理。

2.1 治疗1组

2.1.1 神经肌肉电刺激

采用美国产 VitalStim5900型吞咽障碍治疗仪,频率为30～80 Hz,电流强度为0～25 mA。其通过对咽喉部肌肉进行功能性电刺激和对肌肉的重新训练,使咽喉部肌肉恢复正常收缩。电极放置在患者颈部中线双侧垂直排列,最下方电极恰位于或放置于甲状切迹上方[4]。由经过专门培训的言语吞咽治疗师操作,电流以患者耐受程度为宜。每次治疗30 min,每日1次,共治疗3星期。

2.1.2 皮内针治疗

取C3-5夹脊穴、“舌三针”(廉泉穴、夹廉泉穴)、阿是穴。皮肤常规消毒干燥后,将0.25 mm×2 mm方便揿针垂直埋入C3-5夹脊穴及“舌三针”,并嘱患者作空吞咽动作。在吞咽的同时感受咽喉体表附近的不适点(即阿是穴),然后对阿是穴补埋针,一般补埋2～3穴。埋针结束后持续留针24 h,隔日治疗1次,每星期3次,共治疗3星期。

2.1.3 吞咽功能训练

2.1.3.1 基础训练

①咽部冷刺激,采用冰棉签蘸水轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁,同时嘱患者做空吞咽动作;用冰汤匙刺激面颊部及舌面,嘱患者做空吞咽动作;②舌运动试验,嘱患者微低头,尽可能外伸舌头,包括直伸、侧伸、舌尖舌根抬高。必要时运用压舌板给予一定的阻力,在舌中部或根部快速往下压,从而锻炼舌体的活动能力;③屏气发声训练,患者坐于椅上,指导患者双手支撑椅面做屏气推压动作,然后突然松手,大声用力发“啊”音。上述训练每日3次,每次持续20 min,共治疗3星期。

2.1.3.2 摄食训练

患者取坐位,颈部微向前屈,无法坐起的患者取30°半卧位,食物种类应根据患者吞咽障碍程度,本着先易后难的原则进行选择。先尝试进食少量(3～4 mL)食物,以后酌情增加,一般约为20 mL;对能够咀嚼而舌不能将食物送入口腔深处者,可用汤匙将食物送至患者舌根处,待患者完全吞咽、口腔内无残留物后再继续送入食物;患者吞咽过程中可辅以空吞咽、点头吞咽、侧方吞咽、声门上吞咽等训练。上述训练每日 1次,每次持续30 min,共治疗3星期。

2.2 治疗2组

2.2.1 电针治疗

取风池、翳风、廉泉、夹廉泉(廉泉穴左右旁开1寸)。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,针刺风池时针尖向内下方直刺1～1.5寸;针刺翳风时针尖向咽喉部直刺1～1.5寸;针刺廉泉、夹廉泉时向舌根方向斜刺0.8～1.2寸。待进针得气后对两侧翳风穴和夹廉泉穴给予电针刺激,采用 G6805型电子诊疗仪,采用断续波,频率为 80～100 Hz,电针强度以患者局部有明显跳动且能耐受为度,留针持续 30 min。隔日治疗1次,每星期3次,共治疗3星期。

2.2.2 康复训练

采用神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练治疗。相关操作方法及疗程同治疗1组。

2.3 对照组

采用单纯神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练治疗。相关操作方法及疗程同治疗1组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3组患者治疗前后分别采用洼田吞咽功能评定表和藤岛吞咽疗效评价标准进行评分,均由专一的康复专业医师评定。

3.2 疗效标准

参照洼田吞咽功能评定量表进行疗效评定。

治愈:患者能够正常进食,能顺利地1次将水咽下,或在不咳呛情况下将水分为2次咽下。

显效:能够基本正常进食,喝水呛咳、吞咽困难等症状基本得到改善,或治疗中临床分级标准能提高 2级以上。

有效:能够顺利进食流质,喝水时有咳呛,或治疗中临床分级标准能提高1级。

无效:吞咽功能无改善,喝水作呛,或治疗无改善。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSSl8.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;3组数据比较采用单因素方差分析,其中组间两两比较采用LSD检验,计数资料比较用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后藤岛吞咽疗效评价评分比较

由表2可见,3组治疗前藤岛吞咽疗效评价评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组和治疗2组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组治疗后藤岛吞咽疗效评价评分与治疗2组比较,差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组治疗前后藤岛吞咽疗效评价评分比较(±s,分)

表2 3组治疗前后藤岛吞咽疗效评价评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗1组 2 0 3 . 1 5 ± 2 . 1 5 5 . 7 8 ± 2 . 4 4 1)2)治疗2组 2 0 3 . 1 7 ± 2 . 2 7 5 . 6 3 ± 2 . 6 2 1)2)对照组 2 0 3 . 2 3 ± 2 . 1 2 4 . 2 8 ± 2 . 2 9 1)

3.4.2 3组临床疗效比较

由表3可见,治疗1组总有效率为95.0%,治疗2组为90.0%,对照组为60.0%,治疗1组和治疗2组总有效率与对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组总有效率与治疗2组比较,差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

正常吞咽过程分为3个阶段,即口腔期、咽期、食管期,是食团从口腔进入咽再进入食管的过程,在脑卒中患者中咽期相对比较多见。西医学除了被动支持疗法外,目前临床上常用神经肌肉电刺激及吞咽功能训练等康复干预措施治疗卒中后吞咽障碍[5-8]。吞咽功能训练可反复刺激咽部神经,通过脑干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽运动模式,再通过大脑皮层的调控构建新的神经网络结构[9-12],从而使咽部肌群运动协调性和灵活性加强,可防止咽部肌群发生废用性肌肉萎缩。神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍采取的是被动运动的方式,治疗过程产生的低频电流作用在运动终板处,引起吞咽相关肌肉被动收缩,具有改善吞咽肌群的肌力和协调能力,从而协助改善吞咽功能。这两种康复方法得到临床康复界的广泛认可。

在中医学中,脑卒中后吞咽障碍一般被归属于“中风-喉痹”范畴,“病在咽而变在心(脑)”。目前国内外对于针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的研究报道相对较多[13-16],针刺疗法具有疏通经络、行气活血、开窍利咽作用。其中电针的研究尤为突出,电针刺激咽喉部可防止萎缩,增加活性,修复受损神经,兴奋局部废用性肌肉。经过反复刺激可以帮助恢复或重建正常神经反射弧,从而促进新的传导通路形成[17-20]。因此,本研究根据多年临床经验结合相关的临床文献报道,选取了风池、翳风、廉泉、夹廉泉等穴位对患者进行针刺治疗,并对翳风和夹廉泉给予电针刺激,与常规康复干预相比,效果显著,与相关的研究报道相一致[21-22]。

皮内针是古代针刺留针方法的发展,用时将针体埋入皮下,再以胶布固定。经络学中皮部是经络功能活动反映于体表的部位,因此两者气血相通,相互联系。皮部既是机体有效的卫外屏障,又是腧穴治疗首达之处,所以于皮部施岐黄之术同样可以起到疏通经络、调节气血、平衡阴阳、恢复脏腑功能的作用[23]。皮内针久留针,通过给予皮部和经络持续而稳定的针刺刺激,从而不断促进经络气血的有序运行,调整经络脏腑功能,激发人体正气,以达到防治疾病的目的[24]。

皮内针在临床的运用中,常以患者被动施埋为主,适用于疼痛性疾病、慢性病或不能每日接受治疗患者等,很多临床工作者运用该法均取得较好的疗效[25-28]。笔者运用皮内针久留针的同时配合主动运动,即通过患者生活中的咀嚼、说话、吞咽等日常活动,有效地与皮内针埋针相结合,这样更能增强针刺的通经活络、行气活血的作用。针刺与运动相结合,可以产生协同或增强作用,有研究[29]将针刺与吞咽训练相结合治疗吞咽障碍,较单纯针刺效果更佳。临床上颈部使用皮内针埋针治疗,可以长久刺激颈部肌群,而且不影响患者活动,配合患者主动运动,还可以提高患者积极治疗的主观能动性。笔者及其他研究者[30-31]运用皮内针配合康复运动施术于关节活动处,在疗效显著的同时均未见突发状况和明显不良反应,故笔者认为皮内针久留针不影响日常活动和康复训练。在此基础上,再配合积极康复功能训练,可进一步强化大脑皮质运动区内的“动作定性”网[32],可恢复大脑皮质对脑干束的正常调节功能,上下运动神经元功能及神经反射弧也得到修复或重建,从而改善吞咽功能,促进吞咽障碍的恢复[33]。

皮内针是我科的特色治疗,临床已运用于多种疾病治疗[34-37]。本研究采用皮内针久留针配合康复干预治疗卒中后咽期吞咽障碍,较常规康复干预,疗效也比较显著;与电针组的比较疗效相当,差异不明显,这可能是由于本研究样本量较小的原因。然而此法操作简单,痛苦性小,副反应少,说明皮内针久留针在临床上也是一种比较好的治疗卒中后咽期吞咽障碍的方法,值得进一步研究。

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Long-time Retaining of Intradermal Needles in Treating Pharyngeal Dysphagia after Cerebral Stroke

XU Wei,SUN Dan,CHEN Na,YE Wen-xiong.Hangzhou Third People’s Hospital,Hangzhou310009,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of long-time retaining of intradermal needles plus rehabilitation training in treating pharyngeal dysphagia after cerebral stroke.MethodSixty patients with pharyngeal dysphagia after cerebral stroke were randomized into treatment group 1, treatment group 2 and a control group, 20 cases each. In addition to the basic treatment and nursing, the control group

rehabilitation (neuromuscular electrical stimulation plus swallowing training); treatment group 1 was given long-time retaining of intradermal needles based on the intervention given to the control group; treatment group 2 received electroacupuncture in addition to the intervention given to the control group. After 3-week treatment, the changes in Toshima Ichiro swallowing assessment of the three groups were observed, and the clinical efficacies were also compared.ResultAfter the intervention, each group showed a significant change in the score of Toshima Ichiro swallowing assessment (P＜0.05). Treatment group 1 and group 2 were both significantly different from the control group in comparing the score of Toshima Ichiro swallowing assessment after the treatment (P＜0.05). The total effective rate was 95.0% in treatment group 1, 90.0% in treatment group 2, and 60.0% in the control group. The total effective rates in treatment group 1 and 2 were both significantly different from the rate in the control group (P＜0.05). There were no significant differences in comparing the score of Toshima Ichiro swallowing assessment and total effective rate between treatment group 1 and 2 after the intervention (P＞0.05).ConclusionLong-time retaining of intradermal needles plus rehabilitation is an effective approach in treating pharyngeal dysphagia after cerebral stroke, and its efficacy is equivalent to that of electroacupuncture.

Acupuncture therapy; Intradermal needle therapy; Embedding needle; Electroacupuncture; Stroke; Dysphagia; Rehabilitation

1005-0957(2017)11-1281-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1281

杭州市卫生科技计划项目(2014A29)

徐纬(1982—),男,主治医师

2017-06-17