1例正常眼压性青光眼患者7年间HRT-Ⅲ参数、Humphrey视野及24 h眼压的变化分析

程 卓,吴桂杰,史金肖,韩秀清*

(1.长春市中医院 眼科，吉林 长春130052；2.吉林大学第二医院 青光眼科，吉林 长春130022)

1例正常眼压性青光眼患者7年间HRT-Ⅲ参数、Humphrey视野及24 h眼压的变化分析

程 卓1,吴桂杰2,史金肖2,韩秀清2*

(1.长春市中医院 眼科，吉林 长春130052；2.吉林大学第二医院 青光眼科，吉林 长春130022)

正常眼压青光眼(NTG)又被称作低眼压性青光眼，是一种慢性、进行性视神经损害的高致盲眼病，此类型青光眼由于病程长，病变进展缓慢且发病初期患者症状并不典型，往往易被忽视。与高眼压性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼压依赖性因素，直至目前，NTG还没有早期诊断的有效指标，更容易漏诊，一旦患者自觉症状明显时视野损害已相当严重，所以对患者的经济和生活质量影响非常大。临床上NTG患者的诊断标准采用英国Moorfields眼科医院的诊断标准[1]。

1 临床资料

患者，女，40岁，于2011年青光眼筛查(HRT-Ⅲ筛查)时发现眼底结构异常，进而作进一步检查。眼部检查：视力：右眼：0.1，+6.00DS=1.0；左眼：0.1，+5.00DS=1.0。轴长：右眼：22.22 mm，左眼：22.54 mm。眼压：右眼：16 mmHg；左眼：13 mmHg。右眼：结膜无充血，角膜透明，直径约11.5毫米，前房深，房水清， 晶体透明，眼底视乳头色苍白，C/D≈0.6，有萎缩弧，血管膝行，黄斑中心凹反射(+)。左眼：结膜无充血，角膜透明，直径约11.5毫米，前房深，房水清，瞳孔圆，直径3.0 mm，晶体透明，眼底视乳头色淡红，C/D≈0.4，有萎缩弧，血管走行大致正常，黄斑中心凹反射(+)。辅助检查：超声活体显微镜检查(UBM)所见：双眼前房略深，右眼前房深度为3.2401 mm，左眼前房深度为3.41 mm，双眼房角全周开放，虹膜向后倾斜，部分虹膜向后粘连，双眼睫状体可见渗出，右眼明显。海德堡视网膜断层扫描仪-Ⅲ(HRT-Ⅲ)检查：右眼：RA1.06 mm2、RV0.36 mm3、L C/D 0.66、CSM-0.08、HVC 0.58 mm、mRNPLT 0.22 mm，所有参数均不在正常范围，地形图视盘颞下方盘沿消失(图1)，视盘轮廓线不正常，成单峰状，Moorfields回归分析结果超出正常范围。左眼：RA1.67 mm2、RV0.58 mm3、L C/D0.48、CSM-0.13、HVC 0.53 mm、mRNPLT 0.29 mm，地形图视盘颞下方盘沿变窄(图2)，视盘轮廓线不正常，成单峰状，Moorfields分析超出正常范围。Humphrey视野见：选择SITA-Fast程序，30°阈值检测。右眼：上方鼻侧阶梯，VFI95%、MD-2.66dB，PSD4.25dB。左眼：上方鼻侧阶梯，VFI97%、MD-3.78dB，PSD2.84dB。角膜厚度检测：右眼569 μm，左眼570 μm。24 h眼压检查(采用Goldmann压平眼压计)：测得双眼各个时间段眼压值均未超过21 mmHg，且AM5：00双眼眼压均高出2-3 mmHg。

患者自2011年-2017年连续7年间每年定期来院随访，该患者7年间未使用过任何降眼压药物，也从未查出有任何疾病。随访检查包括UBM、HRT-Ⅲ、视野、24 h眼压。我们比较了这7年间该患者各项指标的变化如下：UBM检查：连续7年未发生明显变化，双眼前房略深，双眼房角全周开放，虹膜向后倾斜，部分虹膜向后粘连，双眼睫状体可见渗出。24 h眼压检查(采用Goldmann压平眼压计)：测得双眼各个时间段眼压值波动不明显，均未超过21 mmHg。右眼：15 mmHg±2 mmHg，左眼：13 mmHg±2 mmHg。海德堡视网膜断层扫描仪-Ⅲ(HRT-Ⅲ)检查：右眼：各项参数变化明显(见表1)，视神经纤维层厚度逐渐变薄，视盘轮廓线在颞下方进一步压低，颞侧及下方盘沿进一步变窄，视杯面积扩大(见图1)。左眼：各项参数变化明显(见表1)，视神经纤维层厚度逐渐变薄，视盘轮廓线在颞下方进一步压低，颞下方盘沿变窄，视杯面积扩大(见图2)，青光眼进展分析曲线成压低走向。Humphrey视野见：选择SITA-Fast程序，30°阈值检测。所有检查的可靠性指数均在正常范围。右眼：上方鼻侧阶梯逐渐扩大，暗点侵入中心固视区，VFI由95%降低到69%、MD-2.66dB降低到-10.17，PSD4.25dB发展为10.17dB。左眼：上方鼻侧阶梯逐渐扩大，VFI由97%降低为91%、MD由-3.78dB降为-4.03，PSD由2.84dB发展为3.77dB。可见双眼病情逐渐恶化，双眼视野进展与HRT检查结果相对应，双眼视野模式偏差概率图的进展情况见图3、图4。

表1 2011年-2017年间HRT-Ⅲ及视野各项指标比较

图1 右眼2011年HRT-Ⅲ检查 右眼2017年HRT-Ⅲ检查

图2 左眼2011年HRT-Ⅲ检查 左眼2017年HRT-Ⅲ检查

图3 患者2011年-2017年右眼视野模式偏差概率图比较

图4 患者2011年-2017年左眼视野模式偏差概率图比较

2 讨论

早在1857年，Von Graefe提出了“正常眼压性青光眼”的概念，阐明它是一种眼压在正常范围内，但具有青光眼性视盘凹陷、视野缺损及视网膜神经节细胞进行性丢失的青光眼[2]。NTG患者大多在未使用任何降眼压药物情况下，24 h眼压≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),前房角开放、结构正常，排除其他可能导致视盘及视神经受损的眼部及全身性疾病后，而出现眼底和视野特征性的青光眼损害。相关报道，近年来正常眼压青光眼的发病率在我国呈逐年上升的趋势，在中老年人群中发病率较高。目前，国内外诸多眼科专家对NTG患者的有效诊断及病因争议颇多，还没有形成一个统一的标准。

相当多的学者对NTG患者的眼压波动进行了研究分析，由于各项研究所采纳的时间段不同，测得的眼压峰值和谷值各不相同。栁翠萍[3]研究了75例NTG患者24 h眼压的波动规律，发现平均昼夜眼压最低值出现的时间在19: 00-20: 00之间，而平均最高值出现在夜间 2∶30左右。24 h 眼压监测应作为诊断NTG患者的基本指标之一，它可以有效提高NTG的检出率。周晓晴等[4]研究发现NTG 患者的眼压峰值大多在 12∶00(18.6% )，而眼压谷值大多在24∶00 (22．9%)。NTG 患者的左、右眼的眼压在各时间段呈高度相关性，且左、右眼的24小时描记曲线相似。对NTG患者连续监测眼压可避免错过峰值和谷值眼压,有利于治疗。本案例患者7年间24 h眼压峰值在5:00，谷值在22:00。由于本例选取的时间段在5:00-22:00间，所以其他时间段的眼压值无从考证。

Park等[5]通过研究一组NTG 患者的视野改变得出：无论早期、中期或晚期，NTG 视野缺损的形态和部位与原发性开角型青光眼(POAG)特征基本相同，但NTG视野的旁中心暗点常常会过早的侵入中心固视区。这一现象,具有损害部位的特殊性[6]。有学者认为,NTG的上半视野受损较为常见。本例患者右眼视野也过早侵入中心固视区，而且也是上半视野受损，恰恰印证了这一说法。

国内外学者对HRT检查可早期诊断各种类型青光眼这一说法持一致态度，HRT检测本身所带有的视盘立体参数更直观。在非青光眼的患眼中很少出现盘沿变窄及神经纤维层变薄,正因为视盘结构的改变早于视野的改变，所以临床上HRT的筛查能够提高NTG的早期检出率。陶玉林等[7]，研究发现HRT在随访青光眼病情进展方面具有独特的优势。HRT的TCA(地形图变化分析程序)分析软件既提供了多次随访的地形图、反射图、变化概率图的比较分析，同时还提供了立体参数变化趋势曲线和地形图变化趋势曲线，能够精确定位随访中视盘哪个位置发生了变化，可有效评价病情的进展情况。本例患者双眼HRT地形图颞下方八分之一处盘沿几乎消失，3D图显示该患者视杯凹陷并不深，视杯形态值CSM接近0，立体参数变化趋势曲线和地形图变化趋势曲线逐渐走低，说明病情在进展。

NTG患者早期诊断一直是国内外眼科工作者攻克的难点，综合各项临床指标可见，眼压在诊断中不占主导地位，而视野检查的灵敏性不能满足早期诊断的实际需要。因为当发现视野缺损时已经有25%-50%的神经纤维丢失。从而视盘结构的改变尤为重要，盘沿变窄及神经纤维层变薄很少出现在非青光眼的患眼中,具有较好的特异性,进而临床上HRT的筛查是早期诊断NTG的重要手段。

[1]Kamal D,Hitchings R.Normal tension glaucoma-a practi-cal approach[J].Br J Ophthalmol，1998，82(7):835.

[2]王莎莎，汪昌运.正常眼压性青光眼的研究进展[J].眼科新进展，2013,33(10):990.

[3]栁翠萍.正常眼压性青光眼24 h眼压测量的意义[J].包头医学院学报，2016,32(2):88.

[4]周晓晴，钟一声．正常眼压性青光眼患者眼压波动规律的研究[J]．上海交通大学学报(医学版)，2011，30(1):76.

[5]Park HY，Jung KI，Na KS，et al．Visual field characteris-tics in normal-tension glaucoma patients with autonomic dysfunction and abnormal peripheral microcirculation[J]．Am J Ophthalmol，2012，154(3):466.

[6]Edi TE,Spaeth GL,Moster MR,et al.Quantitative Differences Between the OpticNerve Head and Peripapillary Retina in Low-Ten-sion and High Tension Primary Open Angle Glaucoma[J].Am J Oph-thalmol,1997,124(6): 805.

[7]陶玉林,刘 担,施其琴,等.HRT-3在原发性开角型青光眼早期诊断中的应用[J].临床眼科杂志，2015,2(6):492.

*通讯作者

1007-4287(2017)11-1975-03

2017-02-11)