超脉冲CO2点阵激光联合外用药治疗顽固性白癜风的疗效评价

刘 涛 丁街生 李志武 董秀芹

·论著·

超脉冲CO2点阵激光联合外用药治疗顽固性白癜风的疗效评价

刘 涛 丁街生 李志武 董秀芹

目的评价超脉冲CO2点阵激光联合外用药膏治疗顽固性白癜风的临床疗效。方法将56例顽固性白癜风患者随机分成治疗组29例(皮损52块)和对照组27例(皮损48块)，均外用丙酸氟替卡松乳膏及卡泊三醇每日1次，疗程12周。治疗组另给予CO2点阵激光治疗，1次/3周，共4次。12周后评价疗效。结果治疗组中有效皮损36块，有效率76.6%；对照组有效皮损18块，有效率42.9%，差异有显著性(Plt;0.01)。结论点阵激光联合外用药物治疗白癜风比单用药物疗效明显。

超脉冲CO2点阵激光； 顽固性白癜风； 联合治疗

白癜风是一种严重危害人类身心健康的疾病，累及人的皮肤黏膜和毛发，其特征是因黑色素细胞丢失引起的毛发变白及皮肤黏膜出现大小形状不等的白斑，随发病时间延长白斑不断扩大，部分患者白斑甚至覆盖全身皮肤[1,2]。治疗方法也多种多样，包括口服药物如糖皮质激素、中药制剂，外用药物如糖皮质激素药膏、免疫抑制剂药物他克莫司等及光化学疗效如高能紫外线、窄波UVB等、自体表皮移植等方法[3,4]，其目的主要是增加皮损中黑素细胞的数量，使皮肤颜色恢复正常，各类疗法均有优缺点，取得了一定的疗效，但目前对部分顽固性白癜风皮损特别是肢端型白癜风的疗效不佳。寻找更加有效，易操作的治疗方法，我科室开展了多项相关的临床研究，其中我科室自2013年9月至2016年6月采用超脉冲CO2点阵激光联合外用糖皮质激素药膏治疗顽固性白癜风患者，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共入选56例，为2013年9月至2016年6月本科门诊及住院患者，所有入选的患者均签署知情同意书。所有患者均由活动期白癜风治疗后达到稳定期，停用口服药物至少2周，既往采用过其他治疗但疗效不明显。治疗组男13例，女16例，共29例，共有皮损52块，平均年龄30.8岁(5～60岁)；病程最短12～121个月，平均49.2个月。Fitzpatrick皮肤分型为III～IV型，其中III型皮肤为14例，IV型为15例。治疗中途退出2例，共统计皮损斑块47块，色素脱失区分布于面、颈、肩、躯干、腿与手部，按照患者皮损分布情况分成头面部皮损治疗组(4)、躯干治疗组(7)、四肢治疗组(14)和肢端治疗组(22)。对照组患者共27例，男12例，女15例，平均年龄36.3(11～65.5)岁，病程11～132个月，平均48.5个月，皮损共有48块，Fitzpatrick皮肤分型为III～IV型，其中III型皮肤为13例，IV型为14例，治疗中途退出3例，共统计皮损斑块42块，分成头面部皮损治疗组(4)、躯干治疗组(6)、四肢治疗组(11)和肢端治疗组(21)。两组患者年龄、病程等均无显著性差异。两组疾病构成具有可比性。

1.1.1 入选标准 所有患者均要求色素减退的面积占全身皮肤面积的10%及以下。白癜风患者都经过我科系统治疗进入稳定期(病变部位在过去2个月没有变化)，停用药物2周，既往各种治疗后病情顽固，疗效不佳。

1.1.2 剔除标准 ①皮损局部有液体渗出或合并活动的细菌、病毒或真菌感染者；②皮疹分布于皮肤皱褶部位如肛周、外阴者及黏膜部位；③已知对丙酸氟替卡松(克廷肤)及化学结构类似药物有过敏史者；④有严重心、肝、肾功能损害及严重免疫功能低下(包括HIV阳性者)的患者；⑤有神经精神疾病或有其它皮肤病史(如斑块状银屑病)或正在使用影响治疗的其它药物的患者且可能干扰评价本研究的用药效果者；⑥治疗前4周内系统应用过糖皮质激素及免疫抑制剂者；⑦治疗前2周内局部应用过糖皮质皮质激素及非甾体抗炎药；⑧妊娠或哺乳期妇女；⑨疤痕体质患者。

1.1.3 仪器及参数 美国LiumniS(科医人)公司生产的超脉冲(uItrapulse)Surgitouch删型CO2激光器，Ultrapulse模式，光斑直径为l mm UP手具，脉冲能量2～225 mJ，输出功率为1～60 W，眼部保护器等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前向患者详细介绍治疗前后注意事项，签署治疗知情同意书，每次治疗前后均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，以便复诊时评估疗效。治疗前清洁皮损部位，治疗部位外涂利多卡因乳膏(2.5%利多卡因，北京紫光制药有限公司生产)厚度1～2 mm，单向封包，时间30～40 min。清除利多卡因乳膏后，75%酒精消毒创面，治疗时戴好眼部保护器。

A：CO2点阵激光：采用deepFXTM手具，根据白癜风皮损的位置情况能量在10～25 mJ，能量密度15%，频率300 Hz，时间间隔0.5 s根据疤痕的形状选择不能的治疗形状。治疗时治疗头轻接触皮肤，治疗以出现红肿、少许渗出为治疗终点。3周1次，治疗后白天予达力士涂于患处，夜间予克廷肤同样将乳膏薄薄涂于患处，每日各1次，疗程12周。对照组仅给予达力士及克廷肤治疗，治疗方法同治疗组；两组均给予常规口服药物治疗，于就诊治疗前、用药后第6周、第9周及第12周，记录患者的临床表现、判断疗效并观察不良反应。同一病例由同一观察者观察并记录。治疗组患者治疗前与患者沟通，介绍基本技术原理及术后反应、注意事项，使患者建立治疗信心和耐心。签署知情同意书。治疗组及对照组治疗前后均采用单镜头反光数码相机对治疗部位拍照。

1.2.2 疗效判定标准 每个患者第一次治疗前皮损部位都常规照相，同时每次治疗前后给予常规照相评估疗效。根据全国中西医结合皮肤性病学会色素性皮肤病学组制定的白癜风疗效标准判定疗效。痊愈：白斑全部消退，皮色恢复正常；显效：白斑部分消退或缩小，皮色恢复正常面积占皮损面积≥50%；有效：白斑部分消退或缩小，恢复正常皮色面积占皮损面积≥10%或有较多色素点生成；无效：白斑无色素再生或扩大[5]。疗效的评估有至少2个观察者评分，总有效率以痊愈率加显效率计算。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计，采用χ2检验，当Plt;0.05表示有统计学差异。

不良反应评估：每次随访记录患者可能出现的不良反应，若发生则记录其发生时间、表现及转归等。耐受性评估：疗程结束后由医生和患者评价耐受性，分为差、一般、好、很好4级。

2 结果

2.1 疗效 治疗12周后两种方法治疗白癜风的有效率差异有显著性(χ2=10.58，Plt;0.01)，同时治疗6周及9周时有效率同样存在统计学差异(表1)。点阵激光治疗组起效更快，疗效更佳。治疗组中头面部痊愈1、显效0，有效2，无效1；躯干治疗组痊愈1，显效2，有效2，无效2；四肢治疗组痊愈3，显效4，有效4，无效3；肢端治疗组痊愈3、显效7，有效7，无效5；总计痊愈8，显效13，有效15，无效11，有效率76.6%；对照组中：头面部治疗组痊愈1，显效1，有效1，无效1；躯干痊愈1，显效1，有效1，无效3；四肢治疗组痊愈1，显效2，有效2，无效6；肢端治疗组痊愈0，显效2，有效5，无效14；总计痊愈3，显效6，有效9，无效24，有效率42.9%。部分患者因12周前已达到临床治愈，未完成12周治疗，但仍随访12周。见表1。

在有毛发的部位，多从毛囊开始出现色素点，渐渐扩大至整个皮损，在无毛发的部位，多从皮损周边开始色素增生、恢复。

2.2 不良反应 治疗组中29例患者点阵激光治疗中出现疼痛，但都能耐受；4例患者在点阵激光治疗后出现有点状出血，未见有大出血情况，可自行止血；5例患者于治疗后出现皮损区的红肿，但红肿在治疗后3天一般可以自行消退。

表1 两治疗组不同阶段有效率比较 块

注：Plt;0.05表示有统计学差异

3 讨论

白癜风是一种常见、多发的后天性色素脱失性疾病，表现为局限性或泛发性色素脱失、白斑，各种族均可发病，无性别差异[1，2]。白癜风的发病机制是局部黑素细胞的脱失，导致局部白斑的形成，所有白癜风的治疗主要是通过各种治疗手段刺激基底层黑素细胞的生长、增殖及迁延，从而达到颜色恢复的目的。部分顽固性白癜风特别是肢端性白癜风治疗的困难，既往考虑为肢端部位皮肤较厚，药物难以渗入，特别是光疗难以渗透进去，导致治疗困难。本研究采用CO2点阵激光，主要是对表皮及真皮浅层进行汽化、剥脱[3，4]，促进外用药物穿透到角质层的深层部位，加快并增强了外用药物的药效。目前国内也有部分学者采用点阵激光治疗白癜风取得了一定的疗效，包括点阵激光治疗后采用得宝松封包以及准分子308激光照射、NB-UVB等[3-6]，都证明了二氧化碳点阵激光治疗白癜风疗效较为确切、安全，且该治疗手段在各层医院均容易开展，同时我们研究发现单纯采用点阵激光加外用药物也可以达到白癜风的有效治疗，较其他方法治疗顽固性白癜风更加简单、有效。

点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区。与传统激光产生的片状热损伤不同，点阵激光每个微治疗区周围形成环形组织凝固带或热损伤带，在外周为未损伤的正常组织，从而使治疗后皮肤能快速恢复，无传统剥脱性治疗的风险，减少了治疗可能的不良反应与顾虑[10]。同时我们在治疗中发现采用二氧化碳点阵激光治疗疗效较2940 nm饵激光点阵治疗疗效较好，饵激光点阵治疗顽固性白癜风效果不够理想，可能与饵激光点阵剥脱的深度不够有关，从而进一步证实了顽固性白癜风治疗困难的原因，对饵激光点阵治疗白癜风的疗效与国内有关研究结果有不同[8]，可能与选择的病人的病情及部位等有关。

CO2点阵激光治疗白癜风的可能机制：①点阵激光刺激基底层黑素细胞的生长、增殖、迁移及黑素的形成，部分末端部位表皮较厚，2940饵激光点阵剥脱的深度可能部分未达到基底层，也正好解释了其疗效不佳的问题[9]；②点阵激光治疗后局部微环境的改变，部分细胞因子、生长因子的聚集；③点阵激光刺激了未损伤正常组织的外毛囊根鞘部的成黑素细胞的活化、增殖和迁移[10]；④点阵激光改善了治疗部位局部微循环，改善了局部营养供应。因此，与传统治疗方式相比，CO2点阵激光在四肢末端及毛囊较丰富的部位、血液循环相对较差的部位，疗效相对较好。以上机制部分为研究者的推测，是否存在其他的机制有待进一步的研究发现。

本研究中采用CO2点阵激光联合外用药物治疗顽固性白癜风发现肢端性白癜风疗效较好，但头面部特别是沿神经分布的白癜风疗效不佳，可能与头面部白癜风的发病机制有关，头面部白癜风的发病可能与神经递质的释放等有关，CO2点阵激光治疗不能改善其发病诱因，但具体机制有待进一步研究发现。

本研究为顽固性白癜风特别是肢端性白癜风的治疗提供了新的有效的治疗手段，虽然治疗过程中较为疼痛，但一般可恢复良好，未见明显不良反应，值得广泛推广。

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(收稿：2017-06-09 修回：2017-07-31)

EffectofablativefractionalCO2lasercombinedwithtopicalcreamsinthetreatmentofintractablevitiligo

LIUTao,DINGJiesheng,LIZhiwu,DONGXiuqin.

DepartmentofDermatology,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080China

DONGXiuqin,E-mail:dxq1996@163.com

Objective: To assess the efficacy and safety of CO2fractional laser combined with topical hormone creams in the treatment of intractable vitiligo.MethodsFifty six patients with intractable vitiligo were randomly divided into treatment group (29 patients with 47 lesions) and control group (27 patients with 42 lesions). All the patients were treated with topical fluticasone propionate 0.05% cream and calcipotriol ointment, once a day for 12 weeks and the patients in the treatment group were given additional CO2fractional laser, once three weeks for 4 times. The efficacy in the two groups was assessed.ResultsThirty-six lesions improved in the treatment group, giving an effective rate of 76.6% and 18 lesions improved in the control group, giving an effective rate of 42.9%, with a significant difference between the two groups (Plt;0.01).ConclusionCO2fractional laser combined with topical creams in treatment of intractable vitiligo is more effective than topical creams alone.

fractional CO2laser; intractable vitiligo; combination therapy

广东省人民医院 广东省医学科学院皮肤科，广东广州，510080

董秀芹，E-mail: dxq1996@163.com