高频超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞局麻药0.25%罗哌卡因最小有效容量的临床研究

吕有文+杨婷+张宏宇+邓安安+吕文丰+薛金配

【摘要】 目的 探讨高频超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞局部麻醉（局麻）药0.25%罗哌卡因的最小有效容量。方法 20例拟行前臂及手部手术的美国麻醉医生协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级手术患者， 采用序贯法进行试验， 局麻药浓度为0.25%罗哌卡因， 起始剂量为25 ml， 采用step-up/step-down的方法。容量梯度为1 ml。设定臂丛阻滞成功的有效标准， 阻滞成功则下一例患者的局麻药容量减少1 ml， 阻滞失败则下一例患者的局麻药容量增加1 ml。直致探索到最小有效容量。结果 本组患者的感觉阻滞起效时间为（2.8±0.8）min、感觉阻滞完善时间为（4.1±1.3）min、运动阻滞完善时间为（5.7±1.9）min、镇痛持续时间为（4.1±0.9）h。经观察本组患者阻滞成功使用0.25%罗哌卡因的最小容量为20 ml。结论 高频超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞局麻药0.25%罗哌卡因最小有效容量为20 ml。

【关键词】 超声引导；锁骨上臂丛；最小有效容量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.057

锁骨上臂丛神经阻滞因其在上肢手术的广泛应用称为“上肢的脊髓麻醉”， 具有起效快、成功率高的优点[1]。罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药， 其作用持续时间长， 其药理学特点为心脏毒性低微， 感觉阻滞与运动阻滞分离较明显， 具有外周血管收缩作用， 在外周神经阻滞中的应用越来越多[2]。但目前罗哌卡因在锁骨上臂丛中的最佳应用浓度和最小有效容量尚无报道。本文旨在探讨高频超声引导下0.25%罗哌卡因在锁骨上臂丛神经阻滞的最小有效容量， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年2～5月拟在本院行前臂及手部手术的ASAⅠ～Ⅱ级手术患者20例， 年齡18～60岁， 男13例， 女7例， 体质量指数（BMI）18～28 kg/m2。排除标准：有中枢系统疾病、神经精神疾病史、阿片类药物依赖史；有严重心、肺、肝、肾功能异常；有局麻药过敏史；有凝血障碍及糖尿病史；穿刺部位皮肤局部感染者。

1. 2 研究方法 患者术前不用药， 入手术室常规于非手术侧上肢建立静脉通路， 吸氧， 常规行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监测。患者处仰卧位， 对略偏向对侧， 双上肢紧贴躯干。常规皮肤清毒铺无菌孔巾， 使用迈瑞M9高频超声探头， 探头上涂超声耦合剂， 并用无菌一次性吸液袋包裹。探头横向放置于颈部， 锁骨中点的上方且垂直于该处皮肤 ， 分辨锁骨下动脉， 在紧靠锁骨下动脉深部， 侧面的线状高回声就是胸膜和第一肋。邻近锁骨下动脉外侧面可见一整个团状低回声结节即为锁骨上臂丛。穿刺点选择在探头外侧1 cm处， 用25G针皮下注射1～2 ml局麻药， 皮下注射深度≤1 cm， 以免针误伤臂丛神经或局麻药注入臂丛内。应用平面内技术， 由外向内朝向臂丛进针。采用两点注射法， 分别在锁骨下动脉近第一肋处和靠近锁骨上臂丛神经外注射局麻药。在超声图像上可见局麻药充分包裹臂丛神经束。麻醉操作由同一名有经验的高年资主任医师进行。

采用序贯法进行试验， 局麻药浓度为0.25%罗哌卡因， 起始剂量为25 ml， 采用step-up/step-down方法。容量梯度为1 ml。设定臂丛阻滞成功的有效标准， 阻滞成功则下一例患者的局麻药容量减少1 ml， 阻滞失败则下一例患者的局麻药容量增加1 ml。直致探索到最小有效剂量。阻滞成功的标准为：注药后30 min内， 患者感觉阻滞2级或以上， 运动阻滞3级。阻滞失败标准为：注药30 min后， 患者感觉阻滞2级以下或运动阻滞3级以下；术中需辅助静脉镇痛药或术者辅助局麻药。麻醉后患者若出现局麻药中毒或其他突发情况， 影响阻滞效果观察的， 则排出本研究。

2 结果

本组患者的感觉阻滞起效时间为（2.8±0.8）min、感觉阻滞完善时间为（4.1±1.3）min、运动阻滞完善时间为（5.7±1.9）min、镇痛持续时间为（4.1±0.9）h。经观察本组患者阻滞成功使用0.25%罗哌卡因的最小容量为20 ml。见图1。

3 讨论

锁骨上臂丛阻滞适用于肘、前臂和手部手术。由于此处神经干远端与神以股近端水平， 臂丛神经在此处较为集中， 注入小剂量局麻药即可产生速效、可靠的阻滞[3]。但锁骨上臂丛气胸发生率较高， 约0.5%～6.0%， 故此方法未得广泛开展[4]。超声技术的出现再次引起医务人员对锁骨上臂丛阻滞的兴趣。超声引导可以更好地监测局部解剖结构和进针过程， 使神经丛、肋骨、胸膜、锁骨下动脉及针尖呈现在图像上， 提高了操作的安全性[5]。

罗哌卡因除了具有较少的心血管毒性外， 还发现该药若误注入血管引起毒性反应较易治疗逆转。基低脂溶性使该药在临床上表现出“感觉-运动”分享阻滞。研究表明， 对运动传导A神经纤维和感觉传导C神经纤维来说， 一般离解常数（pKa）低和脂溶性高的局麻药有利于阻滞前者；反之则有利于阻滞后者， 所以低浓度罗哌卡因的分离阻滞效果较好， 有利于临床上仅需要无痛而对运动神经阻滞作用越小越好的特殊要求[6-8]。罗哌卡因的低脂溶性限制其组织穿透能力， 在局麻操作时对注药部位的准确性要求增加[9]。国内处已有许多采用不同技术使用罗哌卡因进行臂丛神经阻滞研究的报道[10]。有些研究显示， 0.25%罗哌卡因对感觉和运动阻滞均不完全， 不推荐使用[11]。有些研究显示， 0.25%罗哌卡因可达到较满意的运动阻滞[12]。可能是采用的臂丛入路和采用了不同的感觉和运动阻滞标准所致。在本次研究中， 所有患者均取得了满意的镇痛效果。

前臂、手部外伤手术患者， 术后多需观察手部功能情况， 以判断是否有神经、肌键损伤， 以早期进行康复训练， 要求麻醉保持良好的镇痛和一定的肌力， 以配合检查[13]。罗哌卡因的“感觉-运动”分离的特性为满足外科的要求提供了理论基础[14]。超声技术的应用， 可以使局麻药准确地完成对神经的作用， 为低浓度罗哌卡因用于神经阻滞提供的可行性依据[15]。endprint

本次研究显示 ， 0.25%罗哌卡因20 ml可以成功完成超声引导下锁骨上臂丛阻滞。本次研究的不足是未进行对照组对比研究， 也未测定血浆中罗哌卡因浓度， 有待在今后的临床研究中进一步完善。

参考文献

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