Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式及其在护理实践中的应用

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Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式及其在护理实践中的应用

钟婕,周英凤

系统阐述了Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式的6个步骤及其在护理实践中的应用。该模式通过评估现状及需求以明确变革问题,检索文献以获取证据,并根据具体的实践环境设计变革方案,以促进实践变革并维持证据的持续应用。该模式为实践者开展循证实践变革提供了一个清晰、流畅的指导性框架,引导实践者明确问题,获取证据,促进证据向实践的转化和应用。

循证实践变革模式;获取证据;变革方案;证据应用;循证实践

1996年David Sackett教授提出,循证实践意味着实践者将个人的临床经验与系统研究的最新、最佳证据相结合[1]。随着研究数量的增多及临床人员对文献可及性的增加,临床诊疗及护理模式已由传统的直觉引导型转变为证据指导型[2]。然而,临床上许多医护人员仍然基于经验或常规进行决策,并未将最新证据应用于临床,许多病人也并未接受基于证据的最佳照护[3]。美国西弗吉尼亚大学Rosswurm和Larrabee认为,虽已存在多个指导临床循证实践的理论模式,但实践者仍在整合研究证据和临床经验、促进证据在临床的转化和应用等方面存在巨大差距。因此,为了探索更佳的循证实践理论框架,Rosswurm和Larrabee于1999年提出了循证实践变革模式(Model for Evidence-Based Practice Change)[2]。该模式强调实践者应当及时发现临床实践中存在的问题,科学地获取最新最佳研究证据,将研究证据和临床经验整合到临床实践中,以优化病人照护质量及降低医疗成本。本研究通过系统阐述Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式及其在护理实践中的应用,为我国护理人员开展成功的循证实践提供理论和方法指导。

1 循证实践变革模式

循证实践变革模式是由Rosswurm和Larrabee在1999年基于变革理论,并对有关循证实践和证据应用的文献进行分析后提出的。该模式旨在指导实践者通过评估现状以明确问题,在文献检索的基础上获取证据,并基于具体的实践环境设计和实施变革方案,以促进证据在临床的转化和应用。该模式将循证实践变革过程分为6个步骤:评估变革需求、界定变革问题、严格评鉴证据、设计变革方案、实施和评价变革、整合和维持变革。见图1。

图1 Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式

1.1 评估变革需求 循证实践变革模式的第1步始于对变革需求的评估。随着临床研究数量的增加、病人需求的提高、护理质量的改善、对自身要求的提升等,临床实践者开展循证实践变革的意愿得到了显著的提升。为了评估临床变革需求,实践者应定期收集当前实践现状的内部资料,可采用质量改进(QI)、风险管理(RM)、工作表现调查、病人满意度调查等方法,了解当前临床实践的现状。然后将收集的内部数据与外部标杆数据进行比较,标杆数据是指整合临床经验和研究结果后形成的最佳临床实践方案所带来的最佳结局,通过分析内部数据和外部标杆数据的差别以明确现存临床问题及是否存在变革需求。当数据结果表明临床实践与研究证据之间存在较大差距时,实践者应当组织利益相关人员(包括实践者、管理者、病人及照护者等)对问题进行讨论,可采用头脑风暴、流程图或多轮投票等形式,确定优先需要进行变革的问题。

1.2 界定变革问题 第2步主要是对需要变革的问题进行清晰的界定。实践者需要用标准化医学术语来界定变革问题,疾病分类系统能够帮助实践者科学地定义医学概念并系统地组织相关信息,如国际疾病分类(ICD)、精神障碍诊断统计手册(DSM)、护理结局指标分类(NOC)、护理干预措施分类(NIC)等。此外,实践者尚需要明确与变革问题相关的干预策略,并选择相关结局指标。对变革问题的清晰界定,有助于实践者制定科学的检索策略,开展系统的文献检索,以获取研究证据。

1.3 严格评鉴证据 第3步为根据界定的变革问题,确定文献检索主题和文献纳入标准,在指南网站、数据库中系统地检索相关的指南、系统评价/Meta分析及原始研究,对纳入文献进行严谨的质量评鉴,最后对研究结果进行定性/定量的分析及汇总。严格评鉴证据的目的是明确当前研究结果所存在的矛盾、当前研究证据与现行实践的差距以及当前研究证据能否满足临床实践变革的需求。在评估研究证据能否满足变革需求的同时,实践者还需要评估证据在当前实践环境中的可行性和利弊风险。若当前证据的利益大、风险低、足以支持当前的循证实践变革,则实践者可以继续进行下一阶段的变革方案设计;当缺乏强有力的证据时,实践者需要权衡证据在当前实践环境中的利是否大于弊,决定是否继续开展证据应用;当现有证据等级较低时,则表明需要更多的临床研究来帮助实践者做出决策,目前无法继续开展证据应用。

1.4 设计变革方案 若证据足以支持当前的循证实践变革,则进入第4步,即基于研究证据设计变革方案。在这一步,实践者首先将证据转化为实践方案、实践流程或实践标准等形式,使证据具有很好的可操作性,然后明确变革所需资源,评估当前实践环境,最后制定变革方案。设计变革方案时,实践者应当评估当前实践环境并持续收集利益相关人员的反馈,以及时调整变革方案的内容;同时,降低变革方案的复杂性能够增加实践者的接受度,并且变革方案只能应用于与研究对象相似的人群中。若变革涉及的场所比较大时,应在1个或2个病房开展预试验。预试验计划应包括时间要求、如何获得管理层的授权和支持、实践环境的准备及如何进行结果评价。预试验可以让实践者根据当前实践环境来调整变革实践过程,通过实践者主导变革来促进证据更好地融合到当前实践环境中,即成功的预试验可以提高组织对变革实践的适应性。实践者还可以通过预试验明确下一阶段变革实践所需的医疗设备、人员配置、文件资料及成本等资源。

1.5 实施和评价变革 第5步主要是实施变革方案,评价变革过程及结果,以决定采纳或拒绝变革。一旦变革方案开始实施,协调者应对变革过程进行密切监控,并制定相应干预策略,根据变革过程中出现的问题和实践者的反馈来及时调整变革实践过程,以促进变革的顺利进展。变革的目的在于促进证据的临床转化和应用以优化临床照护质量和改善成本效益,变革结果不但受到证据质量的影响,还受到其他因素如病人和医护人员因素、实践环境因素等的影响。因此,相同的变革方案在不同的实践对象、实践者和实践环境中的变革过程和结果是不同的。实践者可采用质量改进评估工具来收集病人的满意度、病人的疾病相关结局及医护人员的反馈等数据,分析变革前后数据的变化来评价变革在特定实践环境中的有效性。根据评价结果,综合考虑变革方案的有效性、可行性及利弊风险,以决定采纳或拒绝变革方案。

1.6 整合和维持变革 若决定采纳变革方案,则进入第6步,即在临床实践中整合和维持变革,研究者应当与利益相关人员共同讨论及调整变革内容,将变革方案整合到现行临床实践标准中,并持续监控变革的整合和维持过程。在这一阶段,研究者应当考虑实践环境的组织及文化因素,获得上级管理层的支持并且遵守组织机构现行的工作模式,管理层需要参与变革的应用及传播过程;与利益相关人员进行持续沟通,鼓励其参与变革决策的全过程;为医护人员提供变革所需资源,对实践者进行持续教育,对变革进行持续监控,以保障变革方案在实践环境中平稳的整合和长久的维持。

2 循证实践变革模式在护理实践中的应用

Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式已被应用于多个临床实践领域,包括肿瘤化疗所致恶心呕吐[4]、肿瘤放疗所致皮炎[5]、急性脑卒中[6]、人工膀胱冲洗[7]、膀胱容量监测[8]、心外科术后肺部并发症[9]、术后切口敷料更换[10]、出院计划制定[11]、医院吸烟管理[12]等。这些循证实践项目表明,循证实践变革模式作为证据应用的理论框架,在变革实践过程中能够有效地指导实践者通过评估需求以明确变革问题,检索文献以获取证据并对证据进行适应性调整,设计和实施循证实践变革方案,以促进证据在临床的转化和应用。

2.1 循证实践变革模式可指导实践现状的评估和分析,以明确临床的变革需求 循证实践变革模式指出,变革源于对现状的评估,可通过预调查、文献检索和相关人员访谈等方式,分析当前实践现状与研究证据之间的差距,确定是否需要进行变革。2002年Clair等[10]在术后更换切口敷料使用无菌或清洁手套的循证实践项目中,经过对当前实践现状的调查和文献检索,发现当前缺乏充足的证据来支持使用非无菌手套更换术后切口敷料,且当前医院的操作标准与最新证据是一致的,因此,实践团队认为没有必要开展下一步实践变革。2014年 Oddie等[5]开展的肿瘤放疗所致皮炎的循证实践中,实践团队对肿瘤放疗所致皮炎评估和管理的临床实践现状的调查表明,50%左右的护士未对肿瘤放疗病人进行皮肤状况评估,皮肤评估缺乏统一的工具,皮肤管理缺乏统一的标准,多数护士希望加强学科间的合作来提升护理质量。因此,实践团队认为开展肿瘤放疗所致皮炎评估和管理的循证实践是非常必要的。2009年Donovan等[4]有关肿瘤化疗所致恶心、呕吐的循证实践项目中,研究者通过预调查指出,化疗所致恶心、呕吐是肿瘤化疗病人首要的护理问题,但医护人员往往低估了化疗所致恶心、呕吐的发生率及其严重程度,且当地医疗机构的护理标准尚不完善,各个医疗机构的评估和记录工具也不统一。基于以上评估,医院肿瘤护理专委会认为有必要开展相关循证实践项目,修订化疗所致恶心、呕吐的护理实践标准,并制定相应的评估和记录工具以改善临床护理质量和病人结局。以上循证实践项目表明,对实践现状的分析有助于明确利益相关人员的需求,不但有助于确定后续的实践变革,而且提高了管理者和实践者对变革的接受性。

2.2 循证实践变革模式可指导研究证据的适应性调整,以提高证据的临床适用性 循证实践变革模式指出,对证据的质量、临床可行性、益处及风险的评估是开展后续变革实践的基础,只有当证据的等级较高、循证实践的利大于弊，且证据在当前实践环境中可行性较好时,才能开展下一阶段的循证实践变革。同时,研究者还需根据特定的实践环境和实践者的反馈来调整变革内容,以进一步提高证据的临床适用性。2004年Maramba等[11]出院计划制定的循证实践中,检索文献后共纳入12篇文献,汇总了4个主题的证据:病人及照护者的满意度、出院计划的内容、出院计划的制定者和出院计划的实施过程。但文献评价的结果表明,当前研究的样本量较小且多为老年人群,且有关护士在出院计划制定过程中角色和作用的研究不足,因此,目前尚无充足的证据支持开展循证实践变革,需要更多高质量的原始研究来提供更高等级的证据。2004年Fanning[9]在预防心外科术后肺部并发症的循证实践中,经过文献检索纳入10篇文献,对文献进行严谨的质量评价后,实践团队汇总了如何进行早期活动以降低术后肺部并发症的证据:深呼吸式咳嗽、早期从卧位转化为坐位、床上勤翻身、早期床旁活动,并明确了单独开展早期活动与结合肺功能锻炼相比,两者降低肺部并发症的概率差异不大,因此术后早期活动无须结合肺功能锻炼。然后通过利益相关人员的团体会议、访谈等,对证据的可行性及利弊风险进行评估,在此基础上设计变革方案,并通过评估管理层、实践者及病人对证据内容的了解度、支持度及接受度,根据具体的实践环境再次调整变革方案,以促进变革方案顺利整合到临床实践中。因此,系统的文献检索、严谨的文献质量评价是开展循证实践变革的基础,若缺乏强有力的证据,则无法开展后续变革实践。若证据的等级较高,则需要评价证据在实践环境中的可行性和利弊风险,再根据利益相关人员的反馈对证据进行进一步适应性调整,才能促进后续循证实践变革的成功实施和维持。

2.3 循证实践变革模式可指导变革方案的设计和实施,促进证据的转化和应用 循证实践变革模式指出,变革方案的设计应基于对具体实践环境的评估,并且方案的设计和实施应获得管理层的支持,鼓励利益相关人员全程参与,对实践者进行持续教育,对变革过程进行持续监控,才能促进变革方案在临床实践中的应用和维持。2009年Donovan等[4]在肿瘤化疗所致恶心、呕吐的循证实践项目中,研究者评估了该项目开展的促进和障碍因素,促进因素包括管理层的支持、医护人员的积极态度等;障碍因素包括护理人员缺乏决策权、资源缺乏及工作时间限制等。在以上评估的基础上,实践团队制定了相应的变革方案,鼓励病房护士全程参与,及时收集护士的问题并给予反馈,每周开展小组会议,公布变革进展情况并讨论后续计划,提高病房医护人员对变革的热情和责任感。2004年Fanning[9]在预防心外科术后肺部并发症的循证实践中,实践团队根据检索的最佳证据,制定了心外科病人术后早期活动的标准方案,并开展了预试验。预试验结果表明,病房护士对变革内容的适应性和依从性较好,病人疾病相关结局均好转。之后实践团队将变革方案整合入临床实践,鼓励心外科病人术后早期活动,并将结果反馈给实践者,增强其对变革的信心和兴趣,管理者也将相关变革内容纳入对新职工的培训中,促进变革在临床的维持。由此可见,循证实践变革应根据具体的实践环境制定变革方案,获得管理层的支持,鼓励利益相关人员全程参与,增强护理人员的决策权,以促进变革内容整合到护理实践中及变革在临床的维持。

3 建议

3.1 循证实践变革模式为实践者提供了一个清晰、流畅的指导性框架 循证实践变革模式将循证的理念融入变革中,按照变革的流程将证据应用分为6个步骤,引导实践者评估现状、明确问题,获取、评价证据,设计、调整变革方案,以推动变革实施和维持变革效果,为实践者开展临床证据转化和应用提供一个清晰、流畅的指导性框架。该模式阐述了每个步骤需关注的重点,列出了每个步骤需完成的若干任务,并指出循证变革的前三步是后三步开展的基础和前提。该模式认为变革需求评估、界定变革问题和评鉴汇总证据(前三步)是一个循环、互动的过程,当现有的证据不足以支持实践变革时,则终止证据转化,重新评估现状,寻找新的问题。只有当证据质量较高,且证据对当前实践环境具有较好的适用性时才开展后续的实践变革[13]。此外,该模式还指出,实践方案的设计和实施也是一个双向的过程,研究者应当根据变革过程中出现的问题不断调整变革方案,以进一步提高实践者对变革方案的接受度。因此,循证实践变革模式为实践者提供了具体的、可操作性强的循证实践步骤,实践者可以按照这6个步骤循序渐进地完成对变革需求的评估、对证据的评价和汇总、根据实践环境对变革内容的调整、变革方案在临床的整合和维持。

3.2 循证实践变革模式为实践者确定变革问题和设计变革方案提供了方法指导 明确临床实践中存在的问题是开展循证实践变革的开端,也是最具有挑战性的部分。Rosswurm和Larrabee在循证实践变革模式中指出,可通过对利益相关人员(包括实践者、管理者、病人及照护者)开展预调查以明确变革问题,研究者可通过访谈、问卷调查及现场观察等,了解当前临床实践标准、护士及病人满意度、病人相关结局等,然后结合团队的专业判断及病人的需求提出临床亟须解决的问题,再通过检索文献以汇总当前新的研究证据,与当前实践现状进行对比,明确当前实践标准与新的研究证据之间是否存在差异,最终确定循证实践变革所关注的问题[2]。这种基于临床实践的预调查和文献检索来明确临床问题的方式,使得该问题有足够的证据支持一场变革,并确保该变革受到利益相关人群的关注和支持[14]。变革问题明确后,如何促进变革方案被利益相关人群顺利接纳并实施,是变革者面临的又一挑战。循证实践变革模式指出,实践团队可通过预试验来明确变革方案的临床可行性和利弊风险,即选取部分护士和病人开展小规模的证据应用,评价护士及病人对变革方案的接受度和依从性、病人的疾病相关结局指标等。当预试验显示当前变革方案能够改善病人疾病结局,并且护士及病人的接受度和依从性较好时,变革者才能将变革内容整合到临床实践标准中[13]。

3.3 循证实践变革模式为实践者实施和维持实践变革提供了方向 证据在临床的转化及整合是一个复杂且具有挑战性的过程,不但需要组织层面的管理支持,而且需要个体层面的行为改变[15]。Rosswurm和Larrabee在其循证实践变革模式中指出,当个体能够参与到变革的决策过程中时,对变革的接受度和依从性更高。因此,鼓励利益相关人员全程参与变革决策过程以提升其对变革的兴趣和责任感,对推动变革的实施和维持至关重要[13]。循证护理实践中的利益相关人员主要包括病人及其照护者、护理管理者、病房护士及其他相关学科医疗工作者。既往研究表明,多数护士对所在病房中开展的实践变革并不了解,护士没有机会参与变革的计划和决策过程,而只是机械性地实施管理层的决策,导致其对参与实践变革的热情不高[16]。而病房护士是保证循证实践顺利开展的重要角色,不仅能够敏锐地识别临床实践中需要解决的问题,并能够对变革方案的临床适用性提出建设性意见[10]。当护士能够参与到循证实践的决策中时,其积极性会显著提高[17-18]。因此,护理管理者应当适当放宽权限,让病房护士甚至病人及其家属参与到变革的设计、整合和维持等过程中。

3.4 克服循证实践变革模式的缺陷,促进循证实践科学开展 Rosswurm和Larrabee的循证实践变革模式为实践者开展循证变革提供了清晰的指导性框架,但该模式仍存在一些缺陷,如未清晰阐述实践环境中的促进和障碍因素、未描述如何选择恰当的结局指标来评价变革结果、未叙述如何保障变革方案在实践环境中长久的维持等[19]。此外,该模式最大的缺陷在于过分强调实践者的角色,忽视了研究者与实践者的合作。既往的证据转化项目表明,临床护理人员开展循证实践的能力仍然有较大的不足,集中表现在证据获取环节能力不足,如文献检索的不全面、文献质量评价不规范、没有形成明确地推荐意见等,容易导致循证实践的重大缺陷甚至错误[20]。解决该问题的关键在于加强研究者和实践者的密切合作,促进研究机构“上游”证据输出和实践者“下游”证据应用的有效衔接,以推动循证实践科学、规范地开展。

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2017-02-22;

2017-09-10)

(本文编辑 孙玉梅)

RosswurmandLarrabee’smodelforevidence-basedpracticechangeanditsapplicationinnursingpractice

ZhongJie,ZhouYingfeng

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200300 China)

This article expounded systematically six steps of Rosswurm and Larrabee’s model for to evidence-based practice change and its application in nursing practice.This model assessed the status quo and demand to identify change issues,retrieved literatures to obtain evidences,and designed change programs based on specific practices to promote practical change and sustain the continued application of evidences.This model provided a clear and smooth guiding framework for practitioners to carry out evidence-based practice change,and guided practitioners to identify problems,obtain evidences and promote the transformation and application of evidence to practice.

model for evidence-based practice change;obtan to evidences;change program;evidence application;evidence-based practice

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.002

1009-6493(2017)34-4319-05

上海市卫生和计划生育委员会2016年科研课题项目,编号:201640324;复旦大学2015年校级护理科研项目,编号:FNF201502。

钟婕,硕士研究生在读,单位:200300,复旦大学护理学院;周英凤(通讯作者)单位:200300，复旦大学JBI循证护理合作中心。

信息钟婕,周英凤.Rosswurm和Larrabee循证实践变革模式及其在护理实践中的应用[J].护理研究，2017，31(34)：4319-4323.