静脉注射免疫球蛋白联合利妥昔单抗治疗重症肌无力危象的近远期疗效研究

王 芳

静脉注射免疫球蛋白联合利妥昔单抗治疗重症肌无力危象的近远期疗效研究

王 芳

目的分析静脉注射免疫球蛋白联合利妥昔单抗治疗重症肌无力危象的临床疗效。方法选择2011年12月—2015年12月于我院接受治疗的Ⅲ型及Ⅳ型重症肌无力病人36例，根据病人接受治疗情况分为试验A组、试验B组及对照组，每组12例。试验A组给予静脉注射免疫球蛋白联合利妥昔单抗治疗，试验B组给予单纯静脉注射免疫球蛋白治疗，对照组给予糖皮质激素冲击治疗。对比各组治疗前、治疗1周及随访半年后血清免疫球蛋白(IgA、IgE、IgG、IgM)水平和血清抗体(AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab)水平变化情况。比较各组治疗前后上睑肌力、上睑疲劳、眼球水平活动程度、上肢疲劳、下肢疲劳、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能临床绝对评分情况，综合比较不同治疗方法的近远期疗效。结果3组共计36例病人均完成所有治疗和随访，无脱落。治疗一周后，两试验组血清IgA、IgE、IgG、IgM水平明显下降，且明显低于对照组(t值分别为4.53、5.11、4.82、5.21；4.52、4.73、5.49、4.58，Plt;0.05)，其血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab等抗体水平也较对照组明显偏低(t值分别为5.10、4.83、4.52；5.33、5.30、4.75，Plt;0.05)，上睑肌力、上睑疲劳、眼球水平活动程度、上肢疲劳、下肢疲劳、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能等临床症状绝对评分较对照组改善明显(Plt;0.05)，但两试验组间上述各指标水平无明显差异(Pgt;0.05)。半年随访时，两试验组血清IgA、IgE、IgG、IgM水平及AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab水平较对照组明显偏低(t=4.35、5.22、5.29、5.24、4.73、4.63、4.71；4.73、4.53、5.20、5.36、5.38、4.27、5.13，Plt;0.05)，且试验A组各指标水平也明显低于试验B组，3组间上睑肌力、上睑疲劳、眼球水平活动程度、上肢疲劳、下肢疲劳、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能等临床绝对评分差异明显(Plt;0.05)，并以试验A组评分最佳，组间差异具有统计学意义。结论静脉注射免疫球蛋白可有效清除重症肌无力危象病人血清的抗体、补体及免疫复合物，及时提高其细胞免疫活性，联合利妥昔单抗治疗可保持较为理想的远期疗效，副反应少，有一定临床使用价值。

重症肌无力；静脉注射免疫球蛋白；利妥昔单抗；危象；糖皮质激素

重症肌无力(MG)是一种临床常见的主要累及神经肌肉接头信号传递的自身免疫性疾病，发病机制复杂且一般病程较长，病人多表现为咀嚼无力、吞咽困难及四肢无力等临床症状，一旦患病，日常生活和劳作将大受影响。目前针对MG的治疗多以免疫治疗为主，为保证病人的临床症状缓解效率和免疫功能调节情况，选择合理有效的药物尤为重要[1]。尤其是对于MG危象病人而言，不但要保证快速有效的抗体清除作用，同时还应保证相对稳定的长期效果，避免危象的复发和反复。大剂量糖皮质激素冲击治疗是目前临床使用最为广泛的MG危象疗法，具有显著的基因效应调节作用，对于诱导免疫细胞活化起效迅速，但长期使用可出现不同程度的药物依赖，同时伴有一定的胃肠道不良反应，严重影响病人的远期疗效和用药依从性[2]。 静脉注射大剂量免疫球蛋白可通过负反馈机制有效抑制体内抗体的产生和补体的激活，用于MG危象病人短期疗效显著，联合利妥昔单抗能在保证病人无明显不良反应的前提下保持稳定的长期联系[3]。本研究分析静脉注射免疫球蛋白(IVIG)联合利妥昔单抗在重症肌无力危象病人中的应用及其近远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2012年12月—2015年12月收治的重症肌无力病人36例，所有病人符合Ossermann分型指标，属Ⅲ型及Ⅳ型重症肌无力病人。根据接受治疗的情况分为联合用药试验A组、单纯使用静脉注射免疫球蛋白试验B组以及行常规大剂量糖皮质激素冲击治疗的对照组，每组12例。试验A组男5例，女7例；年龄5岁～55岁(26.4岁±5.2岁)；Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。试验B组男4例，女8例；年龄4岁～56岁(27.1岁±5.1岁)；Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。对照组男5例，女7例；年龄5岁～56岁(26.7岁±5.3岁)；Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。所有病人均明确MG危象诊断，新斯的明试验均为阳性。排除：凝血疾病、血小板疾病、血小板减少症；对阿司匹林或肝素过敏或耐药；有严重肝、肾功能不全；因自身经济、耐受等不能坚持治疗者。所有病人签署知情同意书，并通过医院伦理委员会审查。3组在性别、年龄、病程等基线资料比较无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2方法 试验A组给予静脉注射免疫球蛋白(浙江海康生物制品有限责任公司，国药准字S19993039，规格为每瓶1 g，5%)联合利妥昔单抗(豪夫迈·罗氏有限公司，执行标准：JS20080031，规格：100 mg/10 mL)治疗，pH 4.0免疫球蛋白以0.4 g/(kg·d)速率静脉输注，连续使用一周。同时给予RTX 375 mg/m2静脉输注，连续使用7 d。试验B组给予单纯静脉注射免疫球蛋白治疗，方法和剂量同试验A组，连续使用一周。对照组给予常规大剂量糖皮质激素冲击治疗，采用泼尼松龙(上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021289，规格为5 mL∶0.125 g)静脉滴注，以1 g/d、500 mg/d、250 mg/d、125 mg/d三日递减剂量连用一个疗程，随后改为口服泼尼松龙(北京紫竹药业有限公司，国药准字H11020374，规格为5 mg)，并以60 mg/d、30 mg/d、15 mg/d、8 mg/d、4 mg/d以及2 mg/d的三日递减剂量使用一个疗程，连用21 d。

1.3 观察指标 分别以治疗前 、治疗1周以及治疗6个月为观察时点，综合比较各组病人的近远期临床疗效。①血清免疫球蛋白IgA、IgE、IgG、IgM水平，取静脉血2 mL经2 000 r/min离心5 min后留血清，参照试剂盒要求用冻干人免疫球蛋白参考血清制作参考曲线，计算各样本中免疫球蛋白含量。②血清抗体AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab水平，使用上海恒远生物科技有限公司的ELISA试剂盒，采用双抗原夹心酶联免疫法按照试剂盒要求计算各样本抗体水平。③上睑肌力、上睑疲劳试验、眼球水平活动程度、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌肌力、吞咽功能以及呼吸功能等临床考核指标绝对评分情况，评分越低则病人临床指证恢复情况越佳[4]。

2 结 果

2.1 血清免疫球蛋白水平情况 各组治疗前血清IgA、IgE、IgG、IgM水平比较无统计学意义(Pgt;0.05)。经1周治疗后，两试验组血清IgA、IgE、IgG、IgM水平明显下降，且明显低于对照组(Plt;0.05)，但两试验组间差异无统计学意义(Pgt;0.05)；经6个月治疗后，3组间血清IgA、IgE、IgG、IgM水平差异有统计学意义(Plt;0.05)，试验A组血清IgA、IgE、IgG、IgM水平较试验B组和对照组明显降低(Plt;0.05)，组间差异具有统计学意义。详见表1。

表1 3组血清免疫球蛋白水平情况比较(±s) g/L

2.2 3组血清抗体水平情况 3组病人血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab等抗体水平，治疗前3组间抗体水平无统计学意义(Pgt;0.05)，分别治疗一周后，两试验组血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab抗体水平较对照组下降明显(Plt;0.05)，试验A组与试验B组各指标相比差异无统计学意义(Pgt;0.05)。半年随访时，两试验组血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab水平较对照组明显偏低(Plt;0.05)，且试验A组各指标水平也明显低于试验B组(Plt;0.05)，组间差异具有统计学意义。详见表2。

表2 3组治疗前后血清抗体水平情况比较(±s)

2.2 临床考核指标评分情况 两试验组经1周和6个月治疗后，上睑肌力、上睑疲劳、眼球水平活动程度、上肢疲劳、下肢疲劳、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能等临床症状绝对评分较对照组改善明显(Plt;0.05)，且治疗6个月时，试验A组各临床考核指标评分均明显低于试验B组(Plt;0.05)。详见表3。

表3 3组临床考核指标绝对评分比较(±s) 分

3 讨 论

重症肌无力是一类累及乙酰胆碱受体及其相应抗体活性的获得性自身免疫性疾病，病人可表现出不同程度的细胞免疫功能紊乱及体液免疫功能紊乱，同时也不乏两个免疫系统同时受累的病人[5]。MG好发人群主要集中在中青年女性，MG危象人群也以中年女性为主，并往往表现出较长的病程和治疗周期，病人罹患MG危象后一旦迁延不治，可继发较为严重的临床并发症甚至死亡[6]。MG累及神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，可使病人体内相应受体的数目明显减少，引起骨骼肌的病态疲劳，致使病人出现不同程度的波动性骨骼肌、咽喉肌以及眼外肌疲劳，有的甚至可出现明显的复视、呼吸困难、四肢无力甚至吞咽困难[7]。

目前，临床上针对MG的治疗已由原来的单纯保守药物治疗逐渐演变为更为直观、直接的手术治疗，但对于MG危象病人的治疗，仍以大剂量糖皮质激素冲击治疗为主。糖皮质激素可通过抑制机体淋巴细胞的受体活性阻碍其增殖和活化，减少炎症细胞因子的表达和释放，糖皮质激素还可直接作用于乙酰胆碱受体相关调控基因，促进代偿乙酰胆碱受体的活化，增加神经细胞膜上乙酰胆碱受体的表达，以有效保障乙酰胆碱受体相关信号的传导[8-9]。尽管大剂量冲击疗法可在短期内明显刺激机体淋巴细胞的活性，有效缓解MG危象病人的危象表现，但短期内使用过量糖皮质激素可在一定程度上阻碍正常乙酰胆碱受体的活性以及相关神经信号的释放与传递，从而使病人在短期冲击治疗后出现肌无力表现，其远期疗效并不理想[10-11]。

静脉注射免疫球蛋白是近年来新近提出的MG危象治疗方案，和血浆置换类似，主要应用于MG病人的急救治疗中。IVIG通过直接向病人体内注射外源性免疫球蛋白，以达到与自身抗体竞争性结合乙酰胆碱受体相应位点目的[7]。IVIG可在数天内明显改善MG危象病人的呼吸肌异常表现和肌无力状态，病人耐受能力好而副作用少，对于急性期的MG缓解具有重要的临床意义[12]。但IVIG对于MG危象病人急性期之后的远期改善作用却不甚明显，该药起效快但持续时间短，尽管使用简便但对病人的远期疗效并无明显影响。利妥昔单抗(RTX)原本是主要应用于各类肿瘤治疗的免疫增强剂，尤其是在非霍奇金淋巴瘤中的应用已得到业界肯定，随着人们对MG致病机制和RTX作用机制研究的不断深入，RTX在调节病人自身免疫功能以及促淋巴细胞增殖发挥的作用也逐渐被提出并得到证实[13]。作为一类出现较早的B细胞清除治疗用抗 CD20 抗原的蛋白质分子单克隆抗体，RTX可明显拮抗CD20 抗原参与形成的信号传导复合物，有效调节B淋巴细胞的激活、分化和细胞周期，通过细胞毒性和抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用启动B淋巴细胞的凋亡，并经由分子级联反应引起酶激活，最终导致胞内蛋白的降解、细胞核的聚集、DNA的凋亡以及细胞死亡[14]。IVIG联合RTX可明显减少MG病人体内B淋巴细胞的数量，有效减少血清中AchR抗体的滴度和表达水平，最终减少MG病人因自身免疫失调导致的神经-肌肉运动终板突触后膜上AchR异常引起的肌肉损害，以达到有效缓解MG病人肌肉疲劳和治疗重症肌无力的目的。二者联合使用不仅能在MG危象的治疗中发挥一定的协同增强免疫系统功能的作用，还可在停药后较长时间后保持较长的稳定疗效，为MG危象的治疗提供了新的思路[15]。

现已明确的是，MG病人血清中AchR抗体的滴度和表达量与病人的波动性肌肉疲劳有明显的相关性，且辅助性加用抗体还可有效调节病人体内T细胞功能和相关超抗体的作用，从而竞争或抑制抗体或循环免疫复合物与自身抗原的结合，减少体内IgM、IgG等抗体的水平，以改善病人的肌肉疲劳症状。本次研究表明，行IVIG治疗的试验A组和试验B组病人治疗1周后、半年后的血清IgA、IgE、IgG、IgM水平和血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab抗体水平较对照组明显偏低(Plt;0.05)，且其上睑肌力、上睑疲劳、眼球水平活动程度、上肢疲劳、下肢疲劳、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能等临床症状绝对评分较对照组改善明显(Plt;0.05)，提示IVIG能有效缓解急性加重的MG危象病人的各项实验室指标和生理表现，明显降低病人血清免疫球蛋白和抗体水平，达到一定的免疫复合物清除率，以保证预后恢复。本研究结果显示，行IVIG联合RTX治疗的试验A组病人半年随访时，其血清IgA、IgE、IgG、IgM水平和血清AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab抗体水平较单独使用IVIG治疗的病人明显降低(Plt;0.05)，临床症状绝对评分也具有明显优势(Plt;0.05)，提示在保证MG危象病人急性加重期临床症状有效缓解的同时，加用副反应小、药效持久稳定的RTX，可在抗原分子水平调节B淋巴细胞激活通路上的某些信号传导复合物，从而高效抑制淋巴细胞的激活和分化，以使机体在较长时间内保持稳定的淋巴细胞水平和活性。

综上所述，IVIG联合RTX能有效改善MG危象病人的淋巴细胞活性，降低血清免疫球蛋白和抗体水平，在较长时间内保持稳定疗效，有较好的临床应用价值。

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2016-04-15)

(本文编辑 王雅洁)

R746.1 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.038

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信息：王芳.静注免疫球蛋白联合利妥昔单抗治疗重症肌无力危象的近远期疗效研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(21)：2782-2785.