基于病例库结合模拟人的骨科实习教学研究

闫晓东 钱济先 孙嗣国 冯军强 安琦 周勇

(第四军医大学唐都医院: 1骨科; 2医教部，陕西 西安 710038)

·医学教育·

基于病例库结合模拟人的骨科实习教学研究

闫晓东1钱济先1孙嗣国1冯军强2安琦2周勇1*

(第四军医大学唐都医院:1骨科;2医教部，陕西 西安 710038)

目的探讨病例库结合模拟人授课模式在骨科实习教学中的教学效果。方法选取在骨科实习的本科实习生60人为研究对象，随机分为常规组和研究组，常规组采用传统教学方法，实验组采用“病例库结合模拟人授课模式”，对比观察两组教学效果。结果研究组理论考试、病例分析和技能操作成绩均明显高于常规组(Plt;0.01)；实验组学生对教学方法的满意度为100%，显著高于常规组66.7%(Plt;0.001)；实验组教师对学生的学习满意度为90.0%，显著高于常规组60.0%(Plt;0.01)。结论采用病例库结合模拟人授课模式进行骨科实习教学效果优于传统教学，可显著提高教学质量。

病例库; 模拟人; 骨科; 实习; 教学效果

医学生毕业后要想成为一名合格的临床医师，就必须具备过硬的临床技能素质[1]。可以说，临床技能决定着一名临床医师的实际水平。医学生的临床实习阶段，是使本科医学生从纯医学理论学习阶段向临床思维、临床技能的全面转变，在临床实习阶段的学习效率和效果，决定着学生在不久的将来进行临床工作的能力，是临床教学中的一个非常重要的环节[2]。因此，医学生的临床实习阶段，带教老师的授课方式、方法，直接关系到医学生临床实习的效率和效果。

目前大多数临床医学院在一个科室的授课时间通常只有1～3个月不等。就骨科专业来说，专业知识庞杂，学生在如此短暂而有限的学习时间内难以全面地接触到大多数临床病例，更不可能接触到临床表现各异的骨科诸多亚专业多种多样的病例。此外，在当今医患关系日趋紧张的形势下，越来越多的患者拒绝接受医学生为其查体及诊疗操作[3]。学生们很难再像过去那样从患者那里获得操作学习的机会，临床实践机会越来越少。如何破解骨科临床教学面临的困难，提高骨科临床实习教学的效率和质量，达到教学大纲的要求、满足学生的学习需求，显得尤为重要和迫切[4]。

近年来，以病例为中心的临床教学方法(case-based learning, CBL)成为国内外医学教育界推崇的教学方式之一[5]。该教学方法提倡以临床病例为中心、以学生为主体、以教师为主导，注重培养学生的自学、思维创新和独立分析问题、解决问题的能力[6]。在骨科的临床实习教学过程中引入标准病例库，可以使授课知识点更加系统而全面，能够培养学生们缜密的临床诊疗思维，从而取得良好的临床教学效果[7-9]。同时再结合模拟人进行本科实习医生的临床教学[10-11]，期望该临床教学新模式能够为临床实习教学方法改革提供一条新的思路[12]。为此我们采用病例库结合模拟人授课方式用于骨科临床实习，试图解决骨科临床教学面临的困难，取得良好效果。

一、资料与方法

1.一般资料：首先建立典型病例资料信息库。按照本科教学大纲要求的知识点为依据进行编排，每个病例均选择临床救治中的典型患者，内容包括病史、专科情况、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗过程，配套的完整照片、影像学图片；并编有按知识点名称排列的检索，使用者可以进行检索。所选择的病例必须具备典型的临床体征、实验室检查指标以及病理特征，典型的病例可以加强学生对知识的掌握。病例数量应不断增加。同时，补充进一些非典型病例、边缘病例及疑难病例，有利于提高学生分析问题和解决问题的能力，拓宽知识面，形成建立既包括临床常见典型病例，又可涵盖各种非典型病例、边缘病例和疑难病例的信息化管理的病例库。

其次，进行学生分组及临床带教。将在骨科实习的五年制本科实习生60人随机分为实验组(30人)和常规组(30人)。两组学生年龄、入学成绩无显著性差异，具有可比性。两组均由同年资、同水平的骨科临床主治医生带教，课时相同。将常规组采用传统教学方法，即科主任领导、主治医师具体负责带教，带领学生对患者问诊、体格检查、诊断、书写病历、诊疗操作、定期查房的教学模式；对实验组采用“病例库结合模拟人授课模式”，按照以下步骤实施：①教员按照教学大纲的知识点从病例库中挑选病例，主要选择临床中经典的、有代表性的病例(如Colles骨折、股骨颈骨折)，由教员介绍病史、专科情况、实验室检查，展示影像学图片，教员带领大家进行诊断和鉴别诊断分析，并制定治疗过程，然后带教老师带领学生在模拟人上进行相应的诊疗操作；②教员从病例库中再挑选病例，由教员介绍病史、专科情况、实验室检查，展示影像学图片，由学生进行讨论分析，给出诊断和鉴别诊断分析，制定诊疗计划，最后由学员进行诊疗操作。

2.研究方法：对实验组和常规组学员，采用以下3种方式集中评估教学效果：①临床理论考核：采用书面测试形式，评估学生对临床基本理论的理解、记忆情况。②病例分析能力考核：采用书面回答形式，测试学生对临床病例的分析、处理、解决的综合能力。③临床操作技能考核：采用与执业医师操作技能考核相仿的多站式考核形式，由学生抽签决定要进行的临床操作项目，检测学生对具体骨科常规临床操作技能的掌握和应用情况。④问卷调查：课后采用无记名问卷，调查教学效果的满意度。

3.评价指标：①临床理论考核：由教研室统一出题，每人10题，每题10分，共100分，60分及以上为及格，70～90分为良好，90分及以上为优秀。②病例分析能力考核：每人5题，每题20分，60分及以上为及格，70～90分为良好，90分及以上为优秀。③临床操作技能考核：每人1个骨科常规诊疗操作，100分制，60分及以上为及格，80～90分为良好，90分及以上为优秀。④问卷调查：主要从教学形式是否能激发学习的热情、是否有助于理解和记忆临床知识、是否能锻炼疾病分析解决能力、是否能有效提高临床操作技能这四个方面进行调查，考量教师对学生的满意度、学生对教学方法的满意度；满意度评定主要采取百分制进行评估[6]，分值为0～100分，分为4个等级：①非常满意：评分在90分以上；②满意：评分在70～89分之间；③一般：评分在60～69分之间；④不满意：评分不足60分。满意度=非常满意率+满意率。

二、结果

1.常规组、实验组理论知识、病例分析能力、技能操作的成绩分析：通过对常规组、实验组理论知识、病例分析能力、技能操作的评分比较，实验组学生的理论知识、病例分析能力、技能操作的评分均明显高于常规组学生(t=3.338,P=0.001;t=4.483,Plt;0.001;t=8.421,Plt;0.001)，差异有统计学意义(表1)。

2.课后问卷调查：通过常规组、实验组学生对教学方法的满意度评价，实验组学生对教学方法的满意度为100.0% (30/30)，常规组学生对教学方法的满意度为66.7% (20/30)，实验组满意度明显高于常规组(Plt;0.01，表2)。通过两组教师对学生学习满意度评价，实验组教师对学生的学习满意度为60.0%(18/30)，常规组教师的满意度为90.0% (27/30)，两组的满意度比较，差异有统计学意义(χ2=7.467，Plt;0.05，表3)。

GroupnTheoreticaltestCaseanalysisPracticaloperation Controlgroup3079．8±8．078．3±11．074．2±9．0 Observationgroup3086．9±8．0a88±5．0a90．0±4．0a

aPlt;0.01,vscontrol group.

表2 常规组、实验组学生对教学方法的满意度评价 (n, %)
Tab 2 Comparison of satisfaction degree of students on courses between two groups (n, %)

GroupnVerysatisfiedSatisfiedCommonDissatisfiedSatisfaction(%) Controlgroup305155566．7 Observationgroup30201000100a

aPlt;0.001,vscontrol group.

表3 常规组、实验组教师对教学方法的满意度评价 (n, %)
Tab 3 Comparison of satisfaction degree of teachers on courses between two groups (n, %)

GroupnVerysatisfiedSatisfiedCommonDissatisfiedSatisfaction(%) Controlgroup3051310260 Observationgroup3015122190a

aPlt;0.01,vscontrol group.

三、讨论

骨科学是一门实践性很强的学科，要求理论与实践相结合，不断思考、分析、总结才能真正领会骨科学知识[13-15]。传统的骨科学的临床带教主要是以“填鸭式”教学为主，即教师将相关知识传输给学生，学生处于被动接受知识状态，不能有效培养学生学习的积极性，严重影响学生的学习效果和学习热情[16]。模拟人结合病例库授课模式的意义在于破解这个难题。

在前期调查研究中[12]，我们发现，在模拟人结合病例库授课式教学中，一方面，通过对临床资料和辅助检查结果的分析和应用，学生可以把骨科基础知识与临床知识相结合，为以后的临床工作打下良好基础；另一方面，通过对疾病诊断、治疗的讨论分析，学生对骨科学的认识得到了进一步加强，其分析问题、解决问题的能力也得到了进一步提高，这都有利于临床思维的培养。我们有必要在在平时注意搜集有代表性的、有特色的、复杂的临床病例，建立起完善的病例库。首先召开教研室全体教员会议，由教研室主任对病例库的建设进行总体部署；然后，相关教师根据具体要求和入选病例库标准收集病例库所需的各种资料；资料收集后由专人整理保存，以及病例库后续的补充和更新；最后，由教研室组织全体教员集体观看、讨论，根据具体意见继续完善病例库，再应用于临床技能教学中。

模拟人结合病例库授课模式主要起到以下几方面作用。首先，有利于学生对临床理论知识的深入理解和掌握。模拟人结合病例库授课模式，以实际的临床病例为中心展开教学，能够有效提出针对性问题，进一步强化学生对基础知识的理解和记忆，从而有效巩固理论知识。同时，在整个教学过程中，教师正确的引导，对实习内容中的难点和重点进行突出显示，引起学生的注意，发挥学生主观能动性，改善临床教学效果。本研究结果提示，实验组临床理论考核分数明显高于常规组(Plt;0.05)。

其次，有利于培养学生临床思维的早期形成。模拟人结合病例库授课模式的核心是病例，而病例分析是针对骨科常见、多发疾病的诊断要点搜寻病例的。其目的就是要让临床实习学生通过对临床病例资料进行整合思路、系统分析，学生根据病史、症状、体征、辅助化验检查进行综合分析鉴别，这就让学生在分析病例的过程中，反复强化相关临床操作及临床知识，将这些临床知识与目前的临床病例有机结合起来进行反复辨析、思考和判断，直至得出准确的诊断。这样的过程能充分培养学生的临床思维习惯。拥有良好的临床思维，是一名医生做出正确诊断的关键，对于临床实习学生而言，更是他们迈入医生行列所要具备的十分关键的一个基本素质。在本研究的病例分析中，实验组学生的得分也比常规组高。

第三，有利于加速临床操作能力的提高。近些年，在医患关系紧张的状况下，临床实习教学出现了新的情况[16]。能供医学生临床实践的机会越来越少，这个主要因素导致了近些年对医学学生临床操作技能水平的大幅下降[17]。如何破解这一难题，直接关系着这些学生在不远的将来走上工作岗位的工作能力。国内外医科名校的临床教学实践证明，使用医学模拟人是当前加强实习学生临床操作技能的捷径，是提高学生们技能水平的重要举措之一。使用模拟人，可以逼真地模拟临床情景，使临床教学不再枯燥；模拟人容许学生作出错误的判断及技术操作错误、失误，在老师的指导和纠正下，通过反复的强化训练、重复操作，直至达到操作熟练、准确的程度[18]。在临床实习教学中引入模拟人，能够有效缓解临床操作教学资源的不足，增加学生临床技能实践的机会，从而达到强化学生临床基本操作技能训练水平的目的。

本研究证明，在骨科实习教学中采用模拟人结合病例库授课模式是可行的，能有效提高学生自主学习的能力、病例分析能力及其技能操作能力，从而提高教学质量。本研究数据也显示，实验组中学生对该教学模式的满意度和教师对学生学习表现的满意度均明显高于常规组，进一步说明该授课模式的优越性。这种教学模式以病例为中心，以学生为出发点，激发了临床实习学生的学习兴趣[19]，按照“理论知识-病例分析-操作技能-理论知识反馈”这样的循环过程，不断强化其所学知识，使学生真正在学中提高、在学中有收获。同时，这种教学模式能够及时让学生发现自身不足，针对不足不断纠正、完善，提高自身能力。

综上所述，骨科临床实习教学中采用模拟人结合病例库授课模式的教学效果明显优于单独实施传统教学，能确实提高教学质量，值得推广。

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Studyonapplicationofcasedatabasecombinedwithhumanpatientsimulatormodeinorthopaedicpracticeteaching

YANXiaodong1,QIANJixian1,SUNSiguo1,FENGJunqiang2,ANQi2,ZHOUYong1

1DepartmentofOrthopaedics;2DepartmentofMedicalAffairsandTraining,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe teaching efficiency of case database combined with human patient simulator mode in clinical practice of orthopaedics teaching was discussed.MethodsSixty-five-year undergraduate students interning in orthopedics were selected as the research models, and were randomly divided into the normal group and the experimental group. Students in the normal group were taught with traditional teaching mode, while students in the experimental group were taught with case database combined with human patient simulator mode. Then the teaching efficiency of two groups was compared.ResultsThe scores in theory examination results, case analysis ability,evaluation and operation skills performance analysis of experimental group were significantly higher than those of normal group (Plt;0.01). The degree of satisfaction on courses in the experimental group was 100%, significantly higher than that of the normal group, which was just 66.7% (Plt;0.001); the degree of satisfaction in the experimental group on students' learning was 90.0%, significantly higher than that of the normal group, which was 60.0% (Plt;0.01).ConclusionThe mode of case database combined with human patient simulator in orthopaedic clinical practice teaching is superior to the traditional teaching mode, which can obviously improve the teaching quality.

Case database; Human patient simulator; Orthopaedic; Internship; Teaching efficacy

1671-2897(2017)16-342-04

G 642

A

第四军医大学教学改革研究基金资助项目(LG201431)；国家自然科学基金资助项目(81401001)

闫晓东，讲师、主治医师，博士，E-mail: xdyan8068@163.com

*通讯作者：周勇，教授、主任医师，博士，E-mail: gukezy@fmmu.edu.cn

2017-01-22；

2017-04-12)