创伤性脑出血患者的早期治疗及预后

周小龙 张鹏 韦玮

(1宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008; 2延安大学附属医院神经外科，陕西 延安 716000)

·论著·

创伤性脑出血患者的早期治疗及预后

周小龙1张鹏1韦玮2*

(1宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008;2延安大学附属医院神经外科，陕西 延安 716000)

目的本课题为了研究早期手术与初始保守治疗对创伤性脑实质内出血患者预后的影响。方法收集到我院就诊的创伤性脑损伤48 h内的患者，分为早期手术治疗组(分组后12 h内手术清除血肿)和初始保守治疗组(治疗后期如认为有必要方行血肿清除术)。如患者少于两处大于10 mL的血肿以及无硬膜外血肿及硬膜下血肿则满足条件。主要预后的评估是对患者6个月的情况进行格拉斯哥预后评分(GOS)量表问卷调查。对患者6个月进行欧洲五维健康量表(EQ-5D)问卷调查患者生活质量。结果早期手术治疗组58例中34例(75.6%)格拉斯哥预后评分结果为预后好，较初始保守治疗组的29例(50.0%)高，相对危险度(OR): 0.43; 95%置信区间(CI): 0.21～0.88;P=0.02。初始保守治疗组与早期手术治疗组相比死亡率更高[21(36.2%):7(15.6%),P=0.0231]。结果显示两组患者6个月的生活质量水平差异不明显。结论对创伤性脑实质出血患者早期手术治疗较初始保守治疗能使患者有更好的结局。

创伤性脑实质出血; 格拉斯哥预后评分; 保守治疗

创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)，是指由创伤引起的脑组织损害。在我国每年有数十万人死于创伤，其中50%死于致命的创伤性颅脑损伤[1]。全球各地的发生率在0.56%～4.30%之间，而在亚洲发生率高达3.44%[2]。60%的严重颅脑外伤患者会出现颅内出血，形成颅内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿[3]。发生颅内出血后，立即手术清除颅内硬膜外或者硬膜下血肿的治疗方式已经成熟并得到广泛的认可[4]。2009年中国颅脑创伤外科手术指南制定了手术治疗的指征[5]：①出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；②额颞顶叶挫裂伤体积大于20 mL，中线移位大于5 mm，伴基底池受压；③通过脱水等药物治疗后颅内压大于等于25 mmHg，脑灌注压小于等于65 mmHg。但无准确的手术治疗时间推荐，无法准确把握手术时机。早期手术有可能阻止出血对脑二次损伤的发生[6]。能否在未出现以上适应征前尽早对脑内血肿进行清除？而这种早期的手术能否带来有益的临床结局？本研究将早期手术治疗与初始保守治疗进行对比，观察早期手术治疗是否能够改善创伤性脑实质内出血患者的临床预后。

对象与方法

一、一般资料

收集到我院就诊的TBI 48 h内的患者。总共纳入实验的患者有124例，排除招募过程中随机分组前已经做出治疗选择的2例患者，年龄16～80岁，中位年龄为48岁，男86例，女38例，16例患者合并有心血管疾病，TBI因素：交通意外83例，坠落伤41例。排除标准：有严重的需手术治疗的硬膜外血肿或者硬膜下血肿；与患者及其家属签署知情同意书。整个研究按照我国“药物临床试验质量管理规范”及国际医学科学组织委员会(Council for International Organizations of Medical Sciences, CIOMS)的“人体生物医学研究国际伦理指南”对人体生物医学研究的伦理和科学标准进行。

二、临床表现

本组患者均为急性病例，入院后主要表现为单侧肢体瘫痪或双侧肢体瘫痪、感觉异常、视觉障碍、走路不稳、明显头痛头晕等。

三、影像学资料

对所有患者进行头颅CT检查，CT可见脑内高密度血肿影像，CT显示血肿体积10～97 mL，中位值为23 mL，其中36名患者出现了二次出血范围在0～22 mL，中位为3 mL。

四、分组及治疗方法

随机将122例患者分成早期手术治疗组与初始保守治疗组。其中早期手术治疗组患者58例，初始保守治疗组患者64例。对相关因素年龄分三个阶段lt;48岁、48～65岁、gt;65岁、血肿体积(≤23 mL和gt;23 mL)、格拉斯哥昏迷评分GCS(3～8、9～12、13～15分)、受伤到治疗的时长(lt;21 h和≥21 h)进行卡方检验分析，证实两治疗组间无明显差异。早期手术治疗组患者中47(81%)例进行了手术，其中在分组后12 h内完成者45(95.7%)名。早期手术治疗组未行手术治疗的原因有患者家属及患者本人的拒绝(6例)、病情好转(1例)、病情恶化(2例)、发生抽搐(1例)及麻醉危险(1例)。初始保守治疗组64例患者中22(34.4%)例在分组后14 d内行手术治疗，而其中5(22.7%)例患者于12 h之内行手术治疗。该组患者行手术治疗的原因有：病情恶化20例、血肿未吸收缩小1例及颅内压升高1例。随访中初始保守治疗组1例失访，因此最后纳入预后对比分析的早期手术治疗组患者数为45例，初始保守治疗组为58例。入院后对所有患者凝血问题进行相应的纠正。早期手术治疗措施：在12 h之内由神经外科医师制定的清除血肿的治疗方法，并结合适当的药物治疗。而初始保守治疗措施即：最初行最适的药物治疗，到一定时间即超过12 h之后，如患者达到指南中所示指征[5]才行血肿清除术。最适的药物治疗原则是根据颅内压监测情况、患者代谢、电解质、体温及血气分析结果综合评价而制定的对症治疗。治疗后3～7 d对所有患者进行头颅CT检查以判断血肿变化。正式纳入实验开始最初5 d记录患者格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)[7]及出血灶情况，并监测颅内压(intracranial pressure, ICP)和脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)水平。对患者既往病史情况等进行详细的记录。

五、治疗结局评估

于治疗后6个月给患者送问卷进行调查评估，所有问卷均将问题转换成通俗易懂的语言避免专业用语。根据6个月的格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale, GOS)及改良Rankin量表[8]，将结局分为好和差两部分，其中将死亡、植物人状态及严重致残归为差结局，而中等程度致残及恢复良好归为好的结果。其次，记录患者6个月死亡率、死亡前存活的时间、欧洲五维健康量表(European Quality of Life Five Dimension Scale, EQ-5D)量表[9]中文版评估患者生活质量结果。并且记录患者死亡、肺栓塞、深静脉血栓、感染及再出血的发生率。

六、统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据分析。对患者格拉斯预后量表结果采用简单的频数统计，运用非矫正的卡方检验进行分析。对格拉斯预后评分结果建立优势比模型分析采用Logistic回归分析，并且对年龄、血肿体积和格拉斯哥昏迷评分进行调整。采用Kaplan-Meier's法及Log-rank检验对患者生存情况进行分析。血肿体积、格拉斯昏迷评分GCS、受伤到治疗的时长，频数分布的数据用卡方检验，定量数据采用t检验，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、治疗后6个月预后评分

两组治疗后观察6个月，其中初始保守治疗组1例失访。将早期手术治疗组12 h内行早期手术治疗者与初始保守治疗组12 h内未行手术治疗者对比，即45例早期手术治疗组与58例初始保守治疗组比较。前者34(75.6%)例格拉斯哥预后评分结果为好预后，较初始保守治疗组29(50.0%)高，Logistic回归分析(OR: 0.43; 95% CI: 0.21～0.88;P=0.02)。调整年龄、血肿体积和GCS评分后(OR: 0.38; 95% CI: 0.22～0.98;P=0.04)。表1显示了6个月各治疗组GOS评分亚组及Rankin亚组情况。通过卡方检验分析证实这些预后相关结果在早期手术组较初始保守治疗组有更好的趋势分别的卡方检验结果为(GOS评分：P=0.028；Rankin量表：P=0.035)。

表1 两组患者预后结局分析 (n, %)
Tab 1 The analysis for prognosis of patients in two groups (n, %)

GroupsnGOSFavorableUnfavorableSurvivalfor6monthsDeathSurvivalRankinFavorableUnfavorable Earlysurgerygroup4534(75．6)a11(24．4)7(15．6)38(84．4)a 34(75．6)a11(24．4) Initialconservativetreatment5829(50．0)29(50．0)21(36．2)37(63．8) 31(53．4)27(46．6)

接上表

GroupsnGOSDeathVegetativestateSeveredisabilityModeratedisabilityGoodrecovery Earlysurgerygroup457(15．6)0(0)4(8．9)16(35．5)18(40．0)a Initialconservativetreatment5821(36．2)0(0)8(13．8)12(20．7)17(29．3)

接上表

GroupsnRankin0123456 Earlysurgerygroup4514(31．1)10(22．2)5(11．1)5(11．1)4(8．9)0(0)7(15．6)a Initialconservativetreatment588(13．8)15(25．9)4(6．9)3(5．2)5(8．6)2(3．4)21(36．2)

aPlt;0.05,vsinitial conservative treatment group.

图1 早期手术治疗组与初始保守治疗组6个月生存曲线
Fig 1 Six months survival curves of early surgical treatment group and initial conservative treatment group

二、两组患者6个月生存分析

早期手术治疗组与初始保守治疗组6个月死亡率分别为7(15.6%)和21(36.2%)，相比之后(OR: 0.461; 95% CI: 0.1984～0.8875;P= 0.0231)。如图1所示，为Kaplan-Meier法绘制的两组的生存曲线，显示早期手术治疗组较初始保守治疗组生存率高(P= 0.0231)。

三、随访患者6个月两组生活质量评分对比

对患者进行6个月随访调查，收集EQ-5D问卷分析两组(早期手术治疗组和初始保守治疗组)患者生活质量的差别，将两组患者各自所有EQ-5D指数得分及视觉模拟标尺(visual analogue scale/score, VAS)得分进行对比(如表2)，证实接受早期手术治疗组患者EQ-5D指数得分(0.75±0.36)与初始保守治疗组比较(0.69±0.27)差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

GroupnEQ⁃5DscoresVASscores Earlysurgery450．73±0．3670．40±11．10 Initialconservativetreatment580．69±0．2768．00±12．00

讨 论

对创伤性脑内出血的早期治疗没有统一的标准，且对TBI后脑实质性出血的手术治疗时间安排没有一个标准。英国国立健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)指南第二版对创伤后的硬膜外血肿和急性硬膜下血肿形成有较多的数据研究，并推荐了早期快速的影像检查及手术治疗方案。并不是所有的创伤后脑内血肿都需要清除，且不是所有的都需要进行脑挫伤的处理。一般情况来说，由于临床病情的恶化、血肿扩大及周围水肿的大量形成则需要手术治疗[10-11]。如果可以预测这些病情变化，及时手术有可能避免对脑组织的二次损伤。本研究对GOS评估结果证实早期手术治疗组较初始保守治疗组预后较好，且有明显的证据显示早期手术治疗能够阻止病情恶化、提高患者生存率。通过对GOS和Rankin量表的分析发现早期手术治疗能明显减少死亡率，获得更好的结局。在此研究中，存在初始保守治疗与早期手术治疗的交叉，分配到初始治疗组而行了早期手术主要由于随机分到初始保守治疗组患者病情恶化而行手术治疗。另一方面，分配到手术治疗组而未手术者多由于其家属的拒绝。因存在这种交叉，进行分析时我们将交叉部分去除进行比较，早期手术治疗组较初始保守治疗组预后好。而延迟手术的患者出现病情恶化而预后较差。进一步证实我们的假设，即早期手术治疗创伤后脑内出血对患者有利。对两组患者GOS预后评分、生存分析及生活质量分析得出早期手术治疗组较初始保守治疗组结局较好、死亡率低而生存率高，且有较好的生活质量。早期手术治疗可能阻止了脑内出血引起的二次脑损伤的发生，减少了外渗血液对脑的神经毒性所导致的以及脑组织过度肿胀对神经系统的压迫[12]。

临床上对TBI脑内出血患者病情恶化的预测十分困难，一般来说，颅内出血患者GCS评分在13～15分的会有较好的预后，则观察治疗相对安全，等需要手术时再行手术治疗。因为，在出现脑水肿、脑疝及颅内压升高等二次损伤前有足够的时间行开颅手术。但对于GCS评分在9～12分间的患者，从本研究观察发现部分如果能尽早的行手术血肿清除，也能得到一个较好的预后。

综上所述，早期手术治疗创伤性脑实质内出血患者较初始保守治疗可能更有利于患者预后。因此，推测对入院的创伤性脑内出血患者在达到指南推荐指征前，出血量达到10 mL，在排除禁忌症之后立即手术治疗可能使患者获益。但此研究样本量有限，需更大样本量，多中心的研究以证实此相关结果。

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Earlytreatmentandprognosisinpatientswithtraumaticcerebralhemorrhage

ZHOUXiaolong1,ZHANGPeng1,WEIWei2

1DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008;2DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an716000, China

ObjectiveThe effect of early surgery and initial conservative treatment was compared for the prognosis of patients with traumatic intraparenchymal hemorrhage.MethodsThe cases of traumatic brain injury within 48 h in the hospital were collected and randomly assigned into early surgery group (hematoma evacuation within 12 h of randomization) and initial conservative treatment (subsequent evacuation allowed if deemed necessary). Patients were eligible when no more than two intraparenchymal hemorrhages over 10 mL and no extradural or subdural hematoma occurred. The primary outcome was evaluated by Glasgow outcome scale (GOS) obtained by questionnaires within 6 months. The quality of life of patients was performed by European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaires at 6 months.ResultsIn fifty-eight patients randomized to early surgery with complete follow-up, 34 (75.6%) had a favorable outcome, which was better than that of initial conservative treatment group (29, 50.0%) (OR: 0.43; 95% CI: 0.21～0.88;P=0.02). There were significantly more death cases in the first 6 months in the initial conservative treatment group [21 (36.2%): 7 (15.6%),P=0.0231]. The level of quality of life at 6 months in two groups were not significantly different.ConclusionEarly surgical treatment for the patients with traumatic parenchymal hemorrhage may lead to a better prognosis.

Traumatic intraparenchymal hemorrhage; GOS; Conservative treatment

1671-2897(2017)16-325-04

R 331

A

周小龙，主治医师，E-mail: zhouxiaolong1979@126.com

*通讯作者：韦玮，主治医师，E-mail:sjwkww@163.com

2016-08-16；

2017-01-05)