孕酮治疗对急性颅脑损伤患者血清中内源性阿片肽的影响

路楷 查海锋 徐彬彬 程晓午 承军 黄晓成 王海华 查洲舟 钱晔

(江阴市中医院脑外科，江苏 江阴 214400)

·经验交流·

孕酮治疗对急性颅脑损伤患者血清中内源性阿片肽的影响

路楷*查海锋 徐彬彬 程晓午 承军 黄晓成 王海华 查洲舟 钱晔

(江阴市中医院脑外科，江苏 江阴 214400)

急性颅脑损伤; 孕酮; 内源性阿片肽

急性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)已成为普遍的公共卫生问题和突出的社会问题，在欧美国家成为青壮年人死亡的首要原因；在我国也已成为继癌症死亡的第二位因素，怎样降低其高死亡率和致残率，是神经外科医师努力的课题。除了常规手术治疗之外，药物治疗也是重要的手段之一，遗憾的是迄今为止还不能推荐一种有效的药物治疗以减轻脑水肿，延缓神经细胞凋亡，阻止神经细胞的继发性损害。近年来大量资料表明，孕酮(progesterone, PG)可以抗氧化、抗兴奋毒性，减少神经细胞凋亡，从而起到脑保护作用。但也有一些随机研究出现了阴性结果。内源性阿片肽主要存在于中枢神经系统和多种神经元中，其主要成员β-内腓肽(β-endorphins, β-EP)、强腓肽[Dynorphin-A(1-13), Dyn-A(1-13)]，在TBI患者中释放增加，尤其是Dyn-A(1-13)被认为在TBI早期起到了脑继发性损害的作用，为此本文探讨TBI患者经PG治疗并检测其与β-EP、Dyn-A(1-13)的相关性。

一、对象与方法

1.一般资料：本组患者39例，男33例，女6例，年龄20～86岁，平均(45.36±19.14)岁。其中脑挫裂伤硬膜下血肿30例，脑挫伤硬膜下血肿+硬膜外血肿2例，弥漫性轴索伤7例。

2.分组与取样：本课题设计为前瞻性对照研究，设实验组和对照组。纳入标准：①急性颅脑损伤患者；② GCS评分为4～12分；③年龄大于18岁。排除标准：①伴有胸腹及严重四肢、骨盆损伤；②孕妇。将符合条件的39例患者，以随机法双盲抽签分为实验组和对照组。实验组20例，对照组19例。两组患者入院第一天(用药前)抽取第一次静脉血6 mL，抗凝离心后加入一定量抑肽酶稳定剂，存-40 ℃冰箱备检。此后，按第5、7、9、13天依次同法抽血备检。

3.实验室检查：待检血样采用购自美国Phoenix Peptide公司生产的96 t规格的试剂盒，委托杭州迪安检验中心，依照国家卫计委《全国临床检验操作规程》第三版要求完成，采用放射免疫法测定。

4.伦理学依据：该课题在论证与开题之前，翻阅大量资料，同时经医院伦理委员会讨论，符合医学伦理学。

5.统计学处理：数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用非参数秩和检验。

6.分组治疗：39例患者手术治疗28例，22例行单侧开颅血肿清除，去骨瓣减压术：取患侧额颞“L”型切口并开颅形成10 cm×12 cm骨窗，清除血肿及挫碎脑组织，或颞肌切除减压，硬膜减张缝合；6例行双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术：其中2例一侧硬膜下血肿清除减压和对侧硬膜外血肿清除术；4例同期行双侧额颞开颅血肿清除，去骨瓣减压，硬膜减张缝合术；7例弥漫性轴索伤患者和4例脑挫伤伴少量硬膜下血肿患者行维持内环境、支持等非手术治疗。实验组患者除手术及常规治疗外，深部肌肉注射黄体酮20 mg，1次/d，连续14 d；对照组患者常规治疗。

二、结果

恢复良好25例，中等残疾7例，重度残疾3例，死亡4例；2例因家属放弃手术治疗分别于入院后第3天和第5天脑疝形成、多脏器功能衰竭死亡；2例分别于30 d和45 d因肺部感染、颅内感染、多脏器功能衰竭死亡。

化验室检查：待检血样分别进行了β-EP、Dyn-A(1-13)的测定，结果采用非参数秩和检验：分别对第1、5、7、9、13天实验组和对照组的两组数据进行比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。PG测定见表1。治疗前两组患者血清PG水平(第1天)分别为：女性 (7.9±4.91) ng/mL，高于男性的(6.73±12.29) ng/mL，P=0.575，差异无统计学意义。实验组经黄体酮治疗14 d，分别在第5、7、9、13天进行了测定，两组相比，治疗组PG水平自第5天已明显升高，维持到第13天，与对照组比较Plt;0.001，差异有统计学意义。因此不论男性和女性患者经黄体酮治疗后血清中PG升高是显著的。

组别n第1天第5天第7天第9天第13天 实验组208．84±15．4036．18±30．03a32．44±24．56a44．80±38．46a32．39±42．29a 对照组194．25±4．401．59±1．432．27±2．582．47±2．563．03±2．39

aPlt;0.001,vs对照组.

三、讨论

1.孕酮及孕酮对颅脑损伤的治疗：由于交通及意外事故的频发，TBI已成为严重的公共卫生问题。对TBI患者除了常规手术治疗之外，目前为止不能推荐有效的药物促使中枢神经细胞修复，减少继发性损害。国外临床医学中心已经对200多个脑保护药物进行随机双盲多中心前瞻性对照研究，未发现一种药物能显著改善TBI患者预后[1]。PG作为在神经系统合成的神经活性甾体，经研究通过影响神经系统的结构和功能发挥其神经营养和保护作用。它具有抗氧化、抗兴奋毒性，减少神经细胞凋亡等功能，从而起到脑保护作用，减轻脑水肿[2]。另据实验发现，TBI雄性大鼠比雌性大鼠的脑水肿严重，孕激素高的雌性大鼠恢复较快[3]。但最近的一些随机临床对照试验报告了阴性结果，可能TBI涉及多种独特复杂的病生理等因素，还可能与实验研究的控制和标准化有关[4]。本课题是通过对TBI患者实验组予以深部肌肉注射PG(黄体酮)20 mg，1次/d，连续14 d，其他治疗同对照组。两组男女比例分别为2/20、4/19，无明显差异。

图1 实验组和对照组β-EP变化曲线：第5天实验组值低于对照组，第13天两组接近原位

图2 实验组和对照组强腓肽-A(1-13)变化曲线：第7天前实验组值低于对照组，第9天高于对照组，第13天两组接近原位

2.β-EP、Dny-A(1-13)的研究及其与TBI的相关性：内源性阿片肽是具有吗啡样活性的活性物质，其代表性成员有31个氨基酸的β-EP，主要分布于垂体和下丘脑等部位和广泛分布于视上核、视旁核的Dny-A(1-13)，他们与体内阿片受体结合而发挥作用。β-EP有镇痛作用，而且易被阿片受体阻滞剂纳洛酮所阻断，而Dyn-A(1-13)是一种对kappa受体具有很强亲和力的阿片肽，实验动物椎管内注射会发生强大而持久的镇痛作用，亦可导致实验大鼠后肢瘫痪。TBI患者在应急状态下脑脊液和血清β-EP和Dyn-A(1-13)同样释放增加，研究同时提示， Dyn-A(1-13)不易被纳洛酮所阻断，可推断其为损伤因子[5-6]。

3.PG治疗对β-EP和Dyn-A(1-13)的影响：PG是一种神经类固醇激素，在妊娠妇女对胎儿的神经系统发育起到了保护作用，甚至直接影响神经系统分化至成年期，男性也维持着低剂量的水平。研究认为，外源性PG仍能获得稳定的血清水平，无明显不良反应，安全性好[3]。表1显示：治疗组与对照组比较Plt;0.001，有显著差异。TBI患者早期血清、脑脊液β-EP和Dyn-A(1-13)显著增加，且Dyn-A(1-13)表现出了继发性损伤的潜在作用[7]。图1显示：TBI患者经黄体酮治疗后，β-EP在多个时间点的测定值比较Pgt;0.05均无比较意义。自第5天开始治疗组均处于低值，第13天两组均接近原值。Dyn-A(1-13)从第1天至第7天实验组测定值均处低值，第13天两组接近原位。但Pgt;0.05，由此推断，TBI患者早期血清高水平PG可抑制血清内β-EP和Dyn-A(1-13)于低位水平。但实验组和对照组比较无统计学意义，可能实验是否与PG血清浓度依赖性相关，有待调整和大宗病例实验研究，并且其作用机制也有待研究。

1何璐, 李云生. 孕酮对神经系统作用机制的研究进展 [J]. 解剖与临床, 2006, 11(4): 291-293.

2LIU S, WU H H, XUE G, et al. Metabolic alteration of neuroactive steroids and protective effect of progesterone in Alzheimer's disease-like rats [J]. Neurol Res, 2013, 8(30): 2800-2810.

3CHENG S Y, LEUNG G K. Can progesterone be a better alternative to dexamethasone for use in routine brain surgery? [J]. Neurol Res, 2015, 10(9): 1379-1380.

4WRIGHT D W, RITCHIE J C, MULLINS R E, et al. Steady-state serum concentrations of progesterone following continuous intravenous infusion in patients with acute moderate to severe traumatic brain injury [J]. J Clin Pharmacol, 2005, 45(6): 640-648.

5任民峰, 王俊峰, 韩济生. 内源性阿片肽的功能和作用原理的研究 [C]//北京神经科学学会, 北京医科大学神经科学中心. 北京神经科学年会论文集. 北京: 北京神经科学学会, 1990: 97-103.

6FADEN A I, JACOBS T P, SMITH G P, et al. Neuropeptides in spinal cord injury: comparative experimental models [J]. Peptides, 1983, 4(5): 631-634.

7李锦忠, 韦文林, 农善华, 等. 创伤性颅脑损伤患者血浆β-EP, Dyn-A(1-3)亮氨酸脑腓肽和甲碘氨酸脑腓肽的水平 [J]. 广东医学, 2011, 32(7): 865-866.

1671-2897(2017)16-354-02

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路楷，主任医师，E-mail: lukaidr@163.com

*通讯作者：路楷，主任医师，E-mail: lukaidr@163.com

2016-09-12；

2017-04-12)