经侧脑室三角区穿刺的脑室-腹腔分流疗效观察

肖华明 颜明布 康军阳 邹积典 隋强波 田伟

(山东省威海市中心医院神经外科，山东 威海 264400)

·经验交流·

经侧脑室三角区穿刺的脑室-腹腔分流疗效观察

肖华明*颜明布 康军阳 邹积典 隋强波 田伟

(山东省威海市中心医院神经外科，山东 威海 264400)

侧脑室三角区; 脑室-腹腔分流术; 脑积水

脑积水是神经外科常见病，脑室 腹腔分流术(ventricle-peritoneal, V-P)是治疗交通性脑积水的主要手段。我院自2006年1月至2014年12月共收治脑积水患者85例，分别经额角和三角区穿刺行脑室-腹腔分流术，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：颅脑CT或MRI确诊脑积水患者85例，其中男50例(58.8%)，女35例(41.2%)，年龄36～77岁，中位年龄52岁。经额角穿刺患者42例，经三角区穿刺患者43例。

2.临床表现：可表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍、智力发育障碍、行走不稳、共济失调、智能障碍、小便失禁等。

3.影像学检查：全部患者行头颅CT及磁共振成像(MRI)检查。所有患者均符合以下入选标准：依据头颅CT，测量侧脑室双额角最外侧连线距离和颅内板最大横径之比(额角指数)gt;0.23；或依据头颅MRI，测量冠状位上双侧脑室顶之间的夹角lt;120°；矢状面见第三脑室呈球形扩张，视隐窝和漏斗隐窝变浅变钝，同时显示脑室对称性扩大、脑室周围间质水肿，无明显脑萎缩。

4.分组：将我院2006年1月至2014年12月收治的患者按手术方式分为两组：一组为经三角区穿刺，另一组为经额角穿刺。经额角穿刺组42例，男24例，女18例，年龄36～76岁，平均(50.3±6.1)岁，术前影像学表现双侧脑室额角外缘平均直径(5.72±0.90) cm，术前测颅压gt;140 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa) 36例，颅压lt;140 mmH2O者6例。经三角区穿刺组43例，男26例，女17例，年龄38～77岁，平均(50.5±7.0)岁，术前影像学表现双侧脑室额角外缘平均直径(5.75±0.85) cm，术前术前测颅压gt;140 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa) 37例，颅压lt;140 mmH2O者6例。两组年龄、术前脑室大小、颅内压力等因素采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，差异无统计学意义。

5.手术治疗：全部选用美国进口脑室-腹腔分流管，分别经额角和三角区穿刺行脑室腹腔分流术，其中测颅压gt;140 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)患者使用中压分流管；颅压lt;140 mmH2O患者使用低压分流管。全部采用美国美敦力公司生产中、低压脑室 腹腔分流管。手术方法采取全身麻醉下手术，平卧位，分别选额角与三角区穿刺，额角穿刺点位于中线旁2.5 cm，冠状缝前2 cm，做纵切口，颅骨钻孔后穿刺，方向平行矢状面，垂直于两外耳孔连线，进针约4～5 cm后有突破感，继续进管约1 cm，固定。三角区穿刺点位于外耳道后、上各4～5 cm处，做纵切口，颅骨钻孔后穿刺，方向垂直于脑表面，进针约4 cm后有突破感，继续进管1～1.5 cm，固定。然后连接分流阀，证明分流管通畅后做皮下隧道将分流管引入腹腔，腹腔内游离端长度gt;30 cm，缝合包扎伤口。

6.评价方法：对比两组患者的分流有效率、一次手术成功利率、术后并发症等发生率、患者自己感觉的美观及舒适程度进行比较。

7.统计学方法：所有实验数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

两组患者术后随访6～60个月，平均随访20个月，额角穿刺组脑室端梗阻2例，腹腔端梗阻2例，其中颅内感染1例、腹腔感染2例，经更换分流管及抗感染后本组有3例患者症状加重、死亡；三角区穿刺组脑室端梗阻3例，腹腔端梗阻2例，其中颅内感染及腹腔感染各1例，经治疗后亦有3例患者放弃治疗、死亡。其余患者CT示脑室有不同程度的缩小或者症状有不同程度的改善。不同手术方式术后分流有效率、并发症及术后情况比较见表1。额角穿刺行脑室-腹腔分流术的有效例数39例(92.9%)，术后发生并发症9例(21.4%)，清醒患者自感满意舒适30例(71.4%)，二次手术4例(9.5%)，三角区穿刺行脑室-腹腔分流术的有效例数40例(93.0%)，术后发生并发症9例(20.9%)，清醒患者舒适满意39例(90.7%)，二次手术4例(9.3%)。经统计学分析患者术后并发症无统计学意义(Pgt;0.05)，而三角区穿刺组9.3%的患者术后舒适度差，较额角穿刺组的28.6%差异有统计学意义(Plt;0.05)。

表1 不同穿刺部位分流有效数量、术后并发症及术后情况比较 [n(%)]

组别n有效例数感染脑室端梗阻腹腔端梗阻出血舒适度差二次手术 额角穿刺4239(92．9)3(7．1)2(4．8)2(4．8)2(4．8)12(28．6)4(4．8) 三角区穿4340(93．0)2(4．7)3(7．0)2(4．7)2(4．7)4(9．3)a4(9．3)

aPlt;0.05,vs额角穿刺组.

三、讨论

目前CT诊断脑积水应依据：①脑室系统均匀性扩大；②无脑沟增宽；③脑室周围尤其是额角周围出现间质性水肿。王忠诚[1]认为脑积水的MRI诊断应依据：①冠状位上双侧脑室顶之间的夹角lt;120°；②矢状面见第三脑室呈球形扩张，视隐窝和漏斗隐窝变浅变钝；③同时显示脑室对称性扩大、脑室周围间质水肿，无明显脑萎缩。④脑脊液动力学改变。侧脑室-腹腔分流术(V-P)目前被认为是交通性脑积水治疗中首选的手术方法，操作简单、安全，能有效降低颅压，缓解症状，已被广泛采用。由于手术技术的提高及术者经验的积累，手术并发症的发生率已由52%降到24%。但分流管梗阻的几率仍有14%～58%。谢勇[2]报道分流系统梗阻为13.7%，与国外相当。该组病例经三角区穿刺组共有5例发生分流管梗阻，经额角穿刺组共有4例发生分流管梗阻，指标均好于文献报道。脑室-腹腔分流术常选用的脑室端穿刺点有三处：侧脑室额角、三角区及枕角。枕角穿刺需要侧卧位，且方向不好把握，除非特殊情况，目前很少采用。三角区及额角穿刺患者仰卧位即可，目前应用较多。脑室-腹腔分流术的并发症是影响分流术成功的关键因素，主要为分流管阻塞及术后感染。分流管阻塞是手术失败最常见的原因。脑室端堵塞与下列因素有关：①凝血块与破碎脑组织堵塞分流管；②分流后脑室缩小，分流管脑室侧孔嵌入脑室壁或脑实质内；③脉络丛堵塞脑室端的侧孔；④脑脊液蛋白含量较高。预防脑室端梗阻术前应充分准备，脑脊液蛋白在正常范围内才行脑室腹腔分流术。超过500 mg/L或有新鲜出血者视为手术禁忌证。手术中应注意：①脑穿针穿刺成功后拔出穿刺针让脑脊液冲洗穿刺的窦道，将窦道内的破碎脑组织清除，亦可观察窦道内有无活动性出血，置管时严格按照原穿刺方向穿刺，避免产生新的脑组织碎片；②脑室内分流管长度要适宜，一般为2～3 cm，也可根据CT测量后决定放入深度；③皮下隧道置管时要冲洗探条，且由头端向腹腔端导入分流管；④避开脉络丛包裹；⑤避免血液进入脑室内。

Mancao[3]等报道，脑室 腹腔分流术后最初8 w是感染的高峰期，而在28 w后感染发生率明显降低，感染治疗后重新置管的感染更为常见。宋明等综述文献感染率为 3%～29%[4]；分流术后感染多为存在皮肤的正常菌群导致，主要为表皮葡萄球菌。Jeelani[5]等报道205 例脑室-腹腔分流术后感染，表皮葡萄球菌感染占59%，葡萄球菌占18%，其致病机制与其产生黏质有关，并可延长表皮葡萄球菌的感染过程，干扰正常的免疫应答。王建军等[6]证实感染病例脑脊液培养多为表皮葡萄球菌，说明手术操作过程的沾染是分流手术感染的一个重要原因。因此减少手术过程中的暴露面积减少分流管的行程，可以有效降低感染的反生率。经三角区穿刺分流管的行程较经额角穿刺要短，感染的发生率要低。

现在大多数人认为额角无脉络丛，可避免脉络丛对分流管的堵塞。Lin等[7]发现将近60%的液体流入脑室端分流管最近端的孔内，超过80%的液体流入脑室端分流管最前端的2个裂孔内。所以一定要保证分流管前端的通畅。术中患者仰卧，定位准确，脑损伤小，室间孔前的侧脑室无脉络丛，分流管脑室端不致接触室管膜或脉络丛引起出血和梗阻，而且将压力阀囊放在耳前上方，可避免患者睡觉时挤压。但路径相对较长，污染几率大，对于消瘦的患者，额部皮下的分流伐向外突出影响美观，28.6%(12/42)的患者自诉舒适度下降。而三角区穿刺只要定位准确，术中垂直颅骨穿刺，成功率亦很高，且分流管行程短，接触污染机会降低，感染几率下降，分流伐位于耳后方，不影响美观，且枕颈交界处皮肤较厚，不容易引起感染，仅9.3%(4/43)患者感觉不适。

文献报道V-P分流术后癫痫发生率为9%～25%，发生时间大多为24 h～3年，主要以大发作为主。癫痫的发生是因脑室穿刺而造成皮质损伤所致，特别是反复穿刺，经侧脑室额角置管者，分流系统感染者，脑室内分流管较正次数多者，发病率高。脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关。本组85例患者首次穿刺成功率高未见癫痫发生。

本组经额角与三角区穿刺行脑室-腹腔分流术的比较提示，经三角区脑室-腹腔分流术同额角穿刺脑室-腹腔分流术的有效率及术后并发症无差异性，患者自感的舒适度及美观程度优于额角穿刺。经三角区穿刺脑室-腹腔分流同样可以作为治疗交通性脑积水的优选手术方式。

1王忠诚, 主编. 神经外科学[M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1999: 376-377.

2谢勇. 脑室-腹腔分流术后并发症处理的临床体会 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 361-362.

3MANCAO M, MILLER C, COCHRANE B, et al. Cerebrospinal fluid shunt infections in infants and children in mobile [J]. Acta Paediatr, 1998, 87(6): 667-670.

4宋明, 战祥新, 吴斌, 等. 脑室腹腔分流术常见并发症与对策 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(4): 528-530.

5JEELANI N U, KULKARNI A V, DESILVA P, et al. Postoperative cerebrospinal fluid wound leakage as a predictor of shunt infection: a prospective analysis of 205 cases [J]. J Neurosurg Pediatr, 2009, 4(2): 1-3.

6王建军, 孙炜, 周剑云, 等. 脑室腹腔分流术后感染相关因素及术中管理 [J]. 中国康复理论与实践, 2014, 20(11): 1077-1080.

7LIN J, MORRIS M, OLIVERO W, et al. Computational and experimental study of proximal flow in ventricular catherters. Technical note [J]. J Neurosurg, 2003, 99(2): 426-431.

1671-2897(2017)16-358-03

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肖华明，主治医师，E-mail: 458055095@qq.com

*通讯作者：肖华明，主治医师，E-mail: 458055095@qq.com

2016-03-22；

2016-12-30)