颅内压及中心静脉压监测在脑水肿治疗中的应用

张超 张鹏 宋建荣 吕新文 周小龙 朱峰 蔡珂 何蓓 梁媛

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

·论著·

颅内压及中心静脉压监测在脑水肿治疗中的应用

张超 张鹏*宋建荣 吕新文 周小龙 朱峰 蔡珂 何蓓 梁媛

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

目的探讨联合监测颅内压(ICP)及中心静脉压(CVP)在重型颅脑损伤患者伤后脑水肿治疗中的临床应用价值。方法45例重型颅脑颅脑损伤患者随机分为对照组(21例)及治疗组(24例)。对照组以常规治疗方法控制ICP；治疗组在常规治疗基础上，联合监测ICP及CVP，并根据监测结果调整治疗方案。治疗终结后随访半年，采用格拉斯哥预后评分(GOS)对患者恢复情况进行评分。结果治疗组1周内日均甘露醇用量较对照组显著减少(Plt;0.01)；治疗组GOS评分较对照组显著提高(Plt;0.05)。结论ICP及CVP联合监测既能保证ICP的精准调控，又能保证血容量的平衡，可改善重型颅脑损伤患者的预后。

颅内压; 中心静脉压; 颅脑损伤; 脑水肿

重型颅脑损伤引起的继发性脑损害，包括缺血、缺氧、脑水肿等共同造成颅内压(intracranial pressure, ICP)增高，严重时发生脑疝，是造成患者致死和致残的重要原因。ICP监测对及时发现颅内病情变化、指导临床用药、判断预后具有重要意义[1-2]。但在以ICP为导向的治疗过程中，大量使用甘露醇等渗透性治疗，常可引起血容量减少，甚至脑灌注压下降，而加重病情。中心静脉压(central venous pressure, CVP)能准确反映右心功能状态及血容量[3]，联合应用CVP监测，不但能保证有效循环血量及脑灌注，且能避免因循环过负荷而诱发心衰、肺水肿等并发症的出现，从而达到精准治疗[4]。

对象与方法

一、一般资料

将45例重型颅脑颅脑损伤患者按治疗时间分为两组：2014年1月至2015年4月，21例单纯行ICP监测的患者为对照组，男16例，女5例；年龄14～79岁，平均(56.2±21.1)岁；交通伤14例，砸伤及打击伤2例，坠落伤3例，摔伤2例；合并脑疝8例；行颅内血肿清除术9例，行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术8例。2015年5月至2016年4月，24例应用ICP及CVP联合监测的患者为治疗组，男17例，女7例；年龄16～75岁，平均(55.6±18.5)岁，交通伤16例，砸伤及打击伤4例，坠落伤2例，摔伤2例；合并脑疝8例；行颅内血肿清除术10例，行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术8例。两组患者入院或术后入住神经外科重症监护病房，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)均≤8分，24 h内GCS、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)差异均无统计学意义。

二、器械材料：①监护仪：Philips M8003A型多参数监护仪。②压力传感器：深圳市益心达医学新技术有限公司DPT-248型压力传感器。③脑室外引流器：苏州市亚新医疗用品有限公司一次性使用脑室外引流器。④中心静脉导管：深圳市益心达医学新技术有限公司SCW-CVCP-2型双腔中心静脉导管包。

三、监测方法

ICP监测：非手术患者入院后，经右侧Kocher点行脑室置管引流术，外接压力传感器持续测压；手术患者在血肿清除术结束时将脑室引流管置入侧脑室，置管困难时可在B超引导下穿刺，随后外接压力传感器持续测压。压力传感器位置对应室间孔体表标志点，采用以耳尖和外眦的假想连线中点为零参照点。

CVP监测：使用双腔中心静脉导管经颈内静脉或锁骨下静脉，到达上腔静脉，外接压力传感器持续测压。压力传感器位置要求平腋中线，随患者体位改变而调整高度。

四、分组及治疗

对照组治疗措施：①神经重症监护病房(neurological intensive care units, NICU)常规监护；②头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线；③气道管理，监测血气分析，维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 30～35 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)gt;80 mmHg，SPO2gt;95%，必要时行机械通气；④镇痛镇静，持续静脉给予丙泊酚0.5～4 mg/(kg·h)+芬太尼0.001 mg/(kg·h)；⑤使用药物及物理降温，控制体温36～37 ℃，必要时行亚低温治疗；⑥行脑室内型ICP监测，适当通过脑室外引流释放脑脊液来辅助控制颅内压；⑦维持血浆胶体渗透压，使用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、血浆、人工胶体、高渗盐水、呋塞米等进行渗透性治疗，目标值为300～320 mmol/L；⑧采取上述措施后，如颅内压仍持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿、脑挫裂伤或脑水肿，必要时手术干预[5]。

治疗组在采用对照组治疗方案的基础上，持续监测CVP，了解血流动力学变化。CVP的参考值为5～12 cmH2O，lt;5 cmH2O提示血容量不足，gt;12 cmH2O提示容量过负荷或心功能不全。ICP的参考值为5～15 mmHg(70～200 mmH2O)，当ICP在正常范围内时，治疗组目标将CVP控制在5～12 cmH2O。CVPlt;5 cmH2O时，在不引起ICP增高的情况下，补充血浆、白蛋白等，提高胶体渗透压，维持有效血容量，避免低血压及脑组织低灌注引起脑缺血；CVPgt;12 cmH2O时，给予甘露醇、速尿等药物减少容量负荷，避免因容量过负荷而诱发心衰、肺水肿等并发症。当ICPgt;20 mmHg时，在CVP监测下实施脱水降颅压治疗，控制CVP在不低于5 cmH2O的情况下，达到最大限度安全脱水降颅压的作用。若此时ICP仍持续增高gt;25 mmHg，需及时复查头颅CT，对颅内血肿有手术指征者行手术治疗，对无颅内血肿但存在较严重的弥漫性脑肿胀或脑水肿者，行标准外伤大骨瓣减压术或双额去骨瓣减压术。

五、评价指标：①两组患者治疗时1 w内甘露醇用量；②两组患者治疗后半年随访，使用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale, GOS)对患者恢复情况进行评价，5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；5分：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分：死亡。

GroupnGCSAPACHEⅡAveragemannitolamountwithin1w Control215．9±1．523．8±4．7494．0±100．6 Treatment245．8±1．425．2±4．9302．1±103．7a

aPlt;0.01,vsControl.

结 果

一、两组患者治疗时甘露醇用量比较

对照组和治疗组24 h内GCS评分及APACHEⅡ评分差异均无统计学意义。与对照组比较，治疗组1周内日均甘露醇用量明显减少，差异具有统计学意义(Plt;0.01，表1)。

二、两组患者治疗后GOS评分比较

对照组GOS评分(2.24±1.18)分，治疗组GOS评分(3.00±1.29)分。治疗组比对照组GOS评分有显著提高，差异具有统计学意义(Plt;0.05，表2)。对照组21例患者中恢复良好1例，轻残2例，重残5例，植物生存6例，死亡7例，病死率33.3%，其中死于心功能衰竭2例，肾功能衰竭1例，中枢性呼吸循环衰竭4例。治疗组24例患者中恢复良好3例，轻残6例，重残7例，植物生存4例，死亡4例，病死率16.7%，其中死于脓毒症合并多器官功能障碍综合征1例，中枢性呼吸循环衰竭1例，家属放弃治疗2例，自动出院后死亡。2例有心功能衰竭病史患者出现CVP持续高于12 cmH2O，经限制液体入量及脱水利尿、强心治疗后缓解，2例低血容量型休克患者早期CVP低于4 cmH2O，经积极补液输血抗休克治疗后纠正。

Group54321Averagescore Control1(4．8)2(9．5)5(23．8)6(28．6)7(33．3)2．24±1．18 Treatment3(12．5)6(25．0)7(29．2)4(16．7)4(16．7)3．00±1．29a

aPlt;0.05,vsControl.

讨 论

CVP是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它可确切反映患者的有效循环血容量、心功能与血管张力的综合情况，常用于急性循环功能不全、大量或长期输液、危重患者的临床监测，是调节输液治疗的一个重要参考指标。CVP降低提示有效循环血量不足，可能由失血、机体脱水、外周血管扩张等引起，导致心排出量减少，脑灌注不足及脑缺血，应积极补充血容量。CVP升高提示容量超负荷( 可能是输液量过大或过快) 或心力衰竭等引起，可使颅内静脉血管过度充盈，导致颅内压升高，应暂停输液或严格控制输液速度及输液量，或采取强心、利尿等措施。

ICP增高约占重型颅脑损伤的40%～82%，难以控制的颅内高压病死率达92%～100%，是颅脑损伤死亡的主要原因[6]，因而降低ICP为救治重型颅脑损伤最关键措施之一。脱水治疗为降低ICP的重要措施，但过度脱水易造成有效循环血量不足，组织器官血液灌注减少，尤其是脑灌注不足，还会进一步加重脑水肿，导致ICP增高[7]。CVP监测可有效指导临床渗透性治疗，交替使用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、血浆、人工胶体、高渗盐水、呋塞米等药物，在保证有效循环血量的情况下，达到ICP的最佳调控[8]。

甘露醇作为重型颅脑损伤后的常规降颅压药物，广泛应用于临床救治之中，但反复长期应用不但效果不佳，还可能会导致ICP升高，同时带来水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭等并发症；再者，并非所有颅脑损伤术后患者的ICP均升高，部分患者的ICP始终正常，甚至偏低，过度使用甘露醇会增加再出血风险；此外，甘露醇只能在血脑屏障完整的情况下发挥脱水作用，若血脑屏障被破坏，其会从破损血管渗透至组织间隙，加重脑水肿。因此需联合监测ICP及CVP，合理适当的使用甘露醇。

重型颅脑损伤常合并其它脏器损伤，如肝脾破裂、肠穿孔、血气胸、开放性骨折、骨盆骨折、应激性溃疡等。补液量充足而CVP及血压进行性下降时，应考虑复合伤，在ICP及CVP联合监测下积极补液抗休克治疗，提升CVP的同时，监测ICP及脑灌注压，避免脑组织过度灌注，加重脑水肿。

重型颅脑损伤患者中心功能衰竭发生率为18%，通过CVP监测可早期发现并给予积极治疗，对改善患者预后具有重要临床价值。根据CVP数值及其它监测指标来判断心功能情况，若CVP持续升高而外周动脉压正常或偏低时表明患者心功能不全，在监测ICP的同时，可适当使用强心、利尿及外周血管扩张药物等对症处理[9]。对于血流动力学不稳定的患者，应严格控制输液量和速度，可防止出现急性心功能衰竭、肺脑水肿，特别是对伴有肾衰竭患者显得相当重要。

虽然CVP也受血管顺应性、胸腔压力、心肌收缩力、呼吸机等因素的影响，病理状态下可影响对血容量的判断，但其在重型颅脑损伤后脑水肿治疗中的应用价值不容忽视。联合监测ICP及CVP既能保证ICP的精准调控，又能保证血容量的平衡，可改善重型颅脑损伤患者的预后。

1陈旭, 姜国. 脑室颅内压监测在神经外科重症患者中的应用价值 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(22): 88-89.

2LE ROUX P. Physiological monitoring of the severe traumatic brain injury patient in the intensive care unit [J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013, 13(3): 331-334.

3宋宇. 重症颅脑损伤中心静脉压监测临床意义 [J]. 第四军医大学学报, 2007, 28(16): 1535.

4于作华, 王强, 唐亮, 等. 中心静脉压与颅内压联合监测在复合性重型颅脑损伤治疗中的应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(7): 734-435.

5刘长文, 郑永科, 陆骏, 等. Lund概念与重型颅脑创伤后脑水肿的治疗 [J]. 中国危重病急救医学, 2010, 22(10): 610-613.

6LIU B , ZHANG Y . Therapeutic effect analysis of acute traumatic brain injuris [J]. Neural Res, 2013, 30(6): 594-597.

7隆云, 刘大为. 严重脑损伤后的颅内压、脑血流监测及目标性治疗 [J]. 中国危重病急救医学, 1998, 10(4): 246-248.

8张鹏, 宋建荣, 吕新文, 等. 监测中心静脉压在最大限度安全脱水降颅压中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(2): 173-174.

9孙辉. 中心静脉压监测在重型颅脑损伤治疗中的临床意义 [J]. 创伤外科杂志, 2006, 8(4): 366.

Applicationofintracranialpressureandcentralvenouspressuremonitoringinthetreatmentofcerebraledema

ZHANGChao,ZHANGPeng,SONGJianrong,LVXinwen,ZHOUXiaolong,ZHUFeng,CAIKe,HEBei,LIANGYuan

DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008, China

ObjectiveThe clinical value of monitoring of intracranial pressure (ICP) and central venous pressure (CVP) for the treatment of brain edema in the patients with severe craniocerebral injury.MethodsA total of 45 cases of severe craniocerebral injury were randomly divided into control group (21 cases) and treatment group (24 cases). The patients in control group were treated with conventional therapy to control ICP, while the patients in treatment group were monitored ICP and CVP in combination with the conventional treatment. And the treatment was adjusted according to the monitoring results. Six months after the treatment, the patients' recovery was evaluated using the Glasgow Outcome Scale (GOS).ResultsThe daily dose of mannitol in the treatment group was significantly lower than that in the control group within 1 w (Plt;0.01). The GOS of the treatment group was significantly higher than that of the control group (Plt;0.05).ConclusionMonitoring of ICP and CVP can not only ensure the precise regulation of ICP, but also ensure the balance of blood volume, which can improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

Intracranial pressure; Central venous pressure; Craniocerebral injury; Brain edema

1671-2897(2017)16-138-04

R 651

A

张超, 主治医师, E-mail: airgeneral@163.com

*通讯作者： 张鹏, 主任医师, E-mail: longniao20000@sina.com.cn

2016-11-20；

2017-01-18)