显微血管减压治疗原发性三叉神经痛的影响因素研究

王马军 赵明 杜国森 徐龙彪 潘柏林 韦超 王宁 郭宣明 吴天涯

(诸暨市人民医院神经外科，浙江 诸暨 311800)

·论著·

显微血管减压治疗原发性三叉神经痛的影响因素研究

王马军 赵明 杜国森 徐龙彪*潘柏林 韦超 王宁 郭宣明 吴天涯

(诸暨市人民医院神经外科，浙江 诸暨 311800)

目的显微血管减压术(MVD)是治疗原发性三叉神经痛(TN)的有效方法，但MVD预后影响因素目前仍存在很多争议。本文通过5年时间的随访观察MVD的疗效，并运用统计学方法筛选出可能的预后影响因素。方法对2011年01月至2015年12月之间我院神经外科所收治的首次行显微血管减压术治疗的原发性TN患者每年至少随访一次，对所获取的数据通过Logistic回归分析筛选出可能的预后影响因素。结果在这些患者中，典型性三叉神经痛患者术后疼痛的立即完全缓解率为79.8%，随访两年以上的疼痛完全缓解率为88.0%；而非典型三叉神经痛患者术后疼痛的立即缓解率为71.8%，随访2年以上的疼痛完全缓解率只有45.0%。Logistic回归分析发现典型的TN症状、责任血管或者主要责任血管为动脉、术后疼痛立即缓解是预后的有利因素(均Plt;0.05)。结论MVD是治疗原发性TN的有效外科手术，典型的三叉神经痛症状、责任血管或者主要责任血管为动脉、术后疼痛立即缓解是预后的有利因素。

微血管减压术; 三叉神经痛; 随访

三叉神经痛( trigeminal neuralgia, TN)根据定义是局限于面部三叉神经一支或多支分布区域内短暂的反复发作性闪电样、针刺样剧痛，多发于单侧[1]。根据病因学可分类为继发性TN和原发性TN。目前研究认为，继发性TN继发于肿瘤、蛛网膜囊肿、Chiari畸形、多发性硬化等病变。原发性TN则由三叉神经感觉根入脑干处(root entry zone, REZ)的神经根被血管压迫所致。TN按照疼痛发作时特点可分为典型性TN和非典型TN[2]。新诊断的TN患者最初通过药物治疗，药物治疗能使大部分患者的疼痛得到完全或者大部分缓解，从而提高患者的生活质量。但是随着病程的延长，药物的疗效常会减退，出现明显的耐药现象，并有明显的药物毒副作用。目前国内外普遍认为，当药物治疗难以控制疼痛疼痛或出现明显的药物相关毒副作用时，应考虑手术治疗[3]。TN的外科手术治疗方法很多，但是只有显微血管减压术是(microvascular decompression, MVD)非破坏性的，也是唯一的病因学治疗术式，另外相比其他外科治疗方式，MVD具有最长的术后疼痛缓解期以及最低的面部感觉障碍发生率和疼痛复发率[4]。因此当患者一般情况较好，无明显开颅手术禁忌时，MVD是治疗原发性TN的首选手术。

虽然对于大多数的原发性TN来说，MVD效果良好，但是术后疼痛只有部分缓解甚至无缓解以及术后疼痛再次复发的现象并不罕见。目前关于MVD预后影响因素的研究结论仍存在广泛的争议[5]。研究MVD疗效及其预后影响因素不仅能使神经外科医生选择适合MVD手术的理想患者，提高MVD的疗效，还能节省医疗资源。本文通过长期从在我院行MVD的患者的随访，将结果报告如下。

对象与方法

一、一般资料

该队列研究的患者由2011年1月至2015年12月之间我院神经外科收治的的404例行MVD手术患者中，排除掉既往有MVD手术病史、双侧TN、术中对神经根进行电灼或者部分切断、继发于肿瘤的TN患者，筛选出有随访记录的第一次行MVD的原发性TN患者306例。患者TN的诊断由两名神经科医师共同诊断。其中男112例，女194例，年龄42～76(平均55.2)岁，均为单侧发病，病程5～28个月，诊断为典型性TN患者246例，非典型性TN患者60例。

二、临床表现

306例患者经口服药物、针灸等保守治疗效果不满意，其中绝大部分患者都有明显耐药现象，部分患者出现明显的药物过敏反应。所有患者均自愿接受MVD手术治疗。

三、术前影像学及术中情况

术前所有患者均行术前MRI影像检查，根据影像资料，辨认责任血管，如图A和B箭头所指，为术前责任血管在影像学下表现。图C箭头所指显示术中责任血管与三叉神经关系密切。图D箭头提示术中责任血管与三叉神经充分游离后用Teflon棉片垫开。

图1 术前影像学资料和术中血管压迫情况
Fig 1 The pre-operative image and vascular compression during operation

A, B: The pre-operative images; C: During the operation, the vascular compression of the trigeminal neuralgia was showed; D: The trigeminal nerve and the responsible vessels were separated by Teflon.

四、手术治疗

我院常规采用枕下乙状窦后入路行MVD，气管内插管全身麻醉，侧卧位，使乳突部位于最高点，头部稍前倾，乳突后发际内直切口，骨窗直径约3 cm暴露横窦下缘及乙状窦内侧缘，在显微镜下脑压板缓慢轻柔牵开小脑释放脑脊液，探查三叉神经，锐性分离周围蛛网膜，根据术前MRI影像资料，仔细寻找辨认责任血管，将责任血管与三叉神经充分游离后用Teflon棉片垫开，仔细止血未见活动性出血后予以关颅。

五、MVD术后疗效

在术后疗效评估中(患者第一次手术后在院期间评估)，有244例患者术后疼痛立刻完全消失，40例患者疼痛大部分缓解，22例患者术后疼痛只有部分缓解，轻微缓解甚至无缓解，从中可得出约79.8%的原发性TN患者术后疼痛立即完全缓解。其中，在246例典型TN患者中，共有198例患者术后疼痛立即完全缓解，其完全缓解率为80.5%。在60例非典型TN患者中，术后共有46例患者疼痛立即完全缓解，其缓解率为76.7%。

六、研究因素

本研究纳入研究的因素包括：年龄、性别、疼痛类型、患侧、病程的长短、既往的外科治疗史、疼痛累及的三叉神经分支及面侧、责任血管的组合形式、责任血管的压迫程度、术后疼痛的缓解程度。

七、分组情况及统计学处理

纳入的资料存在多个变量，运用Logistic回归分析多个变量的影响，具体赋值如表1，运用SPSS 20.0对所获得的数据进行统计分析，检验水准设定为0.05。

表1 10个可能影响MVD术后的因素
Tab 1 The 10 possible influence factors of MVD after operation

FactorsVariablesDescriptionofassignment AgeX1 lt;45=1，45～54=2，55～64=3，≥65=4 GenderX2 Male=1，Female=2 TypesofpainX3 Typical=1，Atypical=2 AffectedsideX4 Left=1，Right=2，Bilateral=3 CourseofdiseaseX5 lt;2years=1，2⁃6years=2，gt;6years=3 PrevioushistoryofsurgicaltreatmentX6 Exist=1，Nothing=2 TrigeminalbranchofpainX7 V1=0，V2=1，V3=3，V1+V2=4，V2+V3=5，V1+V2+V3=6 FormsofresponsiblebloodvesselsX8 Nothing=1，Artery=2，Vein=3，A+V=4 CompressiondegreeofRBVX9 0class=1，Iclass=2，IIclass=3，IIIclass=4 Reliefofpost⁃operativepainX10 Immediate=1，Delay=2，Part=3，Persist=4

结 果

一、随访结果

所有患者术后都至少随访12个月，最长的随访时间为58个月，随访的中位数时间为25个月。整个随访过程中，共有46例患者因搬迁或者变更联系方式而失访，失访率为11.4%。在未失访的306例患者中，截止随访截止时间共有232例患者疼痛完全缓解，而余下的74例患者疼痛未完全缓解或者出现疼痛复发。在这306例患者中，共有246例典型TN患者，220例患者疼痛完全缓解，其疼痛缓解率为89.4%。而在余下的60例非典型TN患者中，其疼痛完全缓解患者只有28例，其疼痛完全缓解率只有46.7%。在58例疼痛未完全缓解或者出现复发的患者中，有1例术后疼痛部分缓解的患者在出院后一年内死于心脏梗死，有1例患者出院后发生车祸处于植物人状态。共出现26例疼痛复发的患者，且几乎所有疼痛复发均发生在术后2年内。在随访过程中共发现6例患者出现延迟治愈现场，即这6例患者手术后疼痛只有大部分缓解或者部分缓解，但是随着随访的进行疼痛却完全缓解，均出现在术后半年内。

随访结果通过Logistic回归分析后提示，在输出结果中，X3(疼痛类型)、X8(责任血管的组合形式)、X10(术后疼痛的缓解程度)为筛选出的有意义的影响因素，其OR值分别为15.634(2.213～118.213)、12.231(1.131～202.211)、9.876(1.345～53.287)，其P值分别为0.002、0.017、0.045，均小于0.05。

二、统计学结果

在本次前瞻性队列研究中，我们对患者的基本情况、术中发现、手术并发症、术后疼痛的缓解程度以及在随访过程中的疼痛控制情况进行了详细的记录。随访结果经Logistic回归分析，共发现3个存在统计学差异的变量：疼痛的类型、责任血管的组合形式和术后疼痛的缓解程度。其中系数值(B)、标准误(S.E.)、卡方值(Wald)、自由度(df)、P值(Sig.)、OR值、Exp(B)值在如表2所示。

表2 参数评估值
Tab 2 The evaluation value of parameters

GroupnBS．E．WaldSig．Exp(B)95%C．I．ofExp(B)LowerUpper Typicalgroup2462．7230．9127．9910．002a15．6342．213118．213 Arterygroup1962．7651．2313．5420．017b12．2311．131202．211 Immediatelygroup2322．1980．9545．1720．045c9．8761．34553．287 Constant-2．7260．9088．2210．0010．765

aPlt;0.05,vsatypical group;bPlt;0.05,vsvein group;cPlt;0.05,vsdelay group (Refer to Tab 1 for group setting details).

讨 论

目前关于三叉神经痛的治疗在TN治疗指南中提出新发现的TN患者首先推荐药物治疗，当药物治疗失败时再考虑手术治疗。目前治疗TN的一线用药包括卡马西平和奥卡西平。但是随着病程的进展，常会产生明显的耐药现象，药物的毒副反应发生率明显增加。此时患者常救助外科手术治疗，手术治疗的方式很多，常见的包括三叉神经及半月神经节封闭术、半月神经节经皮射频热凝治疗、外周神经切断术、细胞刀和MVD等。其中MVD是唯一的非毁损性手术，但目前缺乏高质量的随机对照试验，治疗医生常根据自己的经验选择治疗方案和手术方式。

MVD治疗TN的预后因素的研究目前仍存在很大的争议，根据对相应文献的的复习，不同研究在TN的诊断及分型标准、样本量、纳入的研究因素以及统计方法的选择上均存在较大的差异，从而导致很难将现有的研究结果综合起来进行分析。

疼痛的类型是最常用于预后研究的变量，Brisman[6]指出持续性疼痛(持续时间大于2 min的疼痛)是区别典型TN和非典型TN的标准。有广大学者都认为非典型的TN症状是预后的危险因素，本研究也得出典型TN患者组和非典型TN患者组之间都表现出具有明显统计学意义的差异，证实典型TN患者在MVD术后具有较好效果。在Li[7]的研究中提出动脉压迫是预后的良好因素，而静脉压迫、动静脉混合压迫以及无血管压迫都是预后的危险因素，Sindou[8]提出在非典型TN患者术中发现静脉压迫、动脉混合压迫或者无责任血管的机会更大，但在学者Miller[9]的研究中认为患者的责任血管组合形式与预后无明显相关性。此结论的差异主要考虑在实际手术过程中发现责任血管或者主要责任血管为静脉时，为避免二次手术，术中即对患者行部分感觉根切除术(partial sensory rhizotomy, PSR)，可能导致差异未达到检验水平。本次研究也发现术中发现责任血管为动脉或者主要责任血管为动脉时，结果具有统计学差异，表示其预后较好且复发率较低。术后疼痛的缓解程度是唯一用于预后研究的术后因素，Sarsam[10]在其研究中指出，如患者术后疼痛未立即缓解常预示着更高的复发率，本次研究也通过Kaplan-Meier生存曲线显示术后疼痛立即缓解的患者其预后明显优于其他分组的患者。

虽然通过本次研究，MVD对于非典型TN患者来说其远期疗效欠佳，但是相较于其他外科治疗方式，MVD的术后早期及远期疗效仍有明显的优势，且作为一种非毁损性手术，不会导致患者面部感觉障碍。

本研究通过标准化的病例报道，得出典型性TN患者，责任血管或者主要责任血管为动脉、术后患者疼痛立即缓解的患者在MVD术后远期效果较好，可今后对临床医生选择合适TN患者进行MVD手术，提高治愈效果，节省医疗资源。

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3朱晋, 仲骏, 李世亭. 微血管减压术治疗三叉神经痛临床回顾 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(3): 206-209.

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Studyontheinfluencingfactorsofprimarytrigeminalneuralgiatreatedbymicrovasculardecompression

WANGMajun,ZHAOMing,DUGuosen,XULongbiao,PANBolin,WEIChao,WANGNing,GUOXuanming,WUTianya

DepartmentofNeurosurgery,ZhejiangZhujiPeople'sHospital,Zhuji311800, China

ObjectiveThe microvascular decompression (MVD) is an effective method for the treatment of primary trigeminal neuralgia (trigeminal Neuralgia, TN), but much controversy over MVD prognostic factors still exists. In this paper, the efficacy of MVD was observed within 5 years of follow-up, and the statistical methods were used to screen the possible prognostic factors.MethodsThe primary TN patients first treated by microvascular decompression from December 2011 to January 2015 were followed up at least once a year and all the data were collected and analyzed by Logistic regression analysis to identify the possible prognostic factors.ResultsIn patients, typical trigeminal neuralgia patients with post-operative pain immediate complete remission rate was 79.8% and the pain complete remission rate was 88.0% during the follow-up for more than two years; and the atypical trigeminal neuralgia patients pain of immediate relief rate was 71.8% and pain complete remission rate was only 45.0% during the follow-up for more than 2 years. Logistic regression analysis found that the typical symptoms of TN, the responsibility of blood vessels or the main responsibility for the artery, post-operative pain relief was the favorable factors (Plt;0.05).ConclusionMVD is an effective surgical procedure for the treatment of primary TN. The characteristic symptoms of TN, the responsible vessels and immediate relief of pain after surgery are the favorable factors for the prognosis of the patients.

Microvascular decompression; Trigeminal neuralgia; Follow-up

1671-2897(2017)16-142-04

R 741.05

A

王马军，主治医师，E-mail:229762580@qq.com

*通讯作者： 徐龙彪，硕士，住院医师，E-mail:18358569988@163.com

2016-06-04；

2016-11-30)