清醒麻醉下脑功能区病灶切除的神经功能保护研究

张龙 张功义 宋莲淑 侯玉武 赵庆 孟庆勇 赵东宁 阮金成 秦东旭

(解放军第152医院神经外科，河南 平顶山 467000)

·经验交流·

清醒麻醉下脑功能区病灶切除的神经功能保护研究

张龙*张功义 宋莲淑 侯玉武 赵庆 孟庆勇 赵东宁 阮金成 秦东旭

(解放军第152医院神经外科，河南 平顶山 467000)

清醒麻醉; 术中神经电生理监测; 语言运动皮质; 大脑运动皮质; 神经功能保全

最大限度地切除脑功能区病灶又减少术后偏瘫、失语等并发症，尽可能地保留正常神经功能，提高术后生存质量，是神经外科经常面临的挑战，也是最近几年神经外科领域关注的焦点。本研究就临近语言功能区、中央回运动区病灶切除术前、术中的功能保全性措施进行实践性探讨，总结如下：

一、对象与方法

1.临床表现及影像学检查：自2006年11月至2015年8月，我科先后对累及语言功能区的40例脑胶质瘤和临近中央运动皮质区的42例镰窦旁脑膜瘤患者，实施全程清醒的开颅手术切除肿瘤；该组患者术前常规行MRI平扫及增强检查，对其中21例累及语言功能区瘤体较大的左额颞叶脑内肿瘤患者进行了MRI弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)序列检查、分析其同侧弓状束和锥体束的损害情况，发现有弓状束破坏者6例、其余均为白质束的推挤；12例术前有癫痫症状者给予常规脑电检查，其中显示癫痫异常波者6例；该组左额颞叶病灶者均为右利手。对累及中央运动皮质区的镰窦旁脑膜瘤的42例患者术前还给予了CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)检查，重建分析动脉血供、大脑上静脉等血管与肿瘤的关系，发现有矢状窦闭塞者2例；相邻的大脑上静脉被推挤者34例、被肿瘤包绕者6例，脑膜瘤的供血动脉均来源于大脑前动脉分支。

2.手术治疗：82例累及功能区的肿瘤患者均予罗哌卡因局部眶上、耳颞、枕大、枕小神经的神经干阻滞麻醉及右美托嘧啶(早期10例为丙泊酚)静脉泵辅助下的全程镇静清醒麻醉，手术中给予麻醉深度监测、不做气管插管: ①左额颞叶累及语言运动区肿瘤切除：头皮消毒前布置好电生理监测头皮电极，做左额颞部扩大翼点入路的头皮切口，皮瓣翻向颞前、肌瓣翻向颞侧，做成8 cm×10 cm大小骨窗，弧形剪开硬脑膜翻向脑膜中动脉者侧并悬吊，皮层电刺激确认瘤-脑功能区皮质的界限，采用微牵拉技术及显微镜下微创操作分块切除肿瘤，在近瘤-脑界限处切瘤时持续监测面肌电生理，并嘱患者持续出声中速计数或辨认说出展示的卡片图案名称，有语言中断者及时暂停或调整切除范围、用低功率电凝。②顶叶临近中央运动区镰窦旁脑膜瘤切除：以设定的瘤体表投影为中心做顶部跨中线或单侧马蹄形头皮切口，皮瓣翻向颞侧，贴近或跨矢状窦骨窗约5 cm×5 cm大小、弧形切开硬膜翻向中线侧，皮层电刺激界定脑运动区皮质，仔细分离或迂回保护好瘤周大脑上静脉，低功率电凝缓慢分离瘤脑界面，小的肿瘤可在分离后脑棉垫托下完整切除肿瘤；肿瘤较大从瘤中心处分块切除减容，再完全切除肿瘤，术中持续神经电生理监测对侧肢体并嘱患者间断小幅屈伸活动；以便确认可能的功能区损害变化，随时注意减轻或终止对正常功能性脑组织的破坏性操作。最后仔细电烙分离窦旁或大脑镰上的肿瘤基底部，对于侵蚀大脑镰到对侧的肿瘤亦可经同侧一并切除。

二、结果

1.语言运动区胶质瘤：左额颞临近语言功能区的40例胶质瘤患者中，34例达到术中肉眼全切，未出现术中的言语中断，但仍有在术后3 d左右出现的失语者7例，其均在出院前完全恢复；其余6例患者在术中出现言语计数中断现象，给予肿瘤次全切，术后即有4例失语，但也在半年左右相继恢复。术中曾出现两例患者癫痫发作，在给予凉的生理盐水皮层浇洗及静注咪唑安定2 mg后很快癫痫解除。术后病理证实：胶质瘤WHO Ⅰ～Ⅱ 级者31例、胶质母细胞瘤WHO Ⅳ 级者9例(图1)。

2.中央运动区临近的镰窦旁脑膜瘤：42例临近中央运动皮质的镰窦旁脑膜瘤中34例达到SimpsonⅠ级切除、8例窦旁肿瘤给予SimpsonⅡ级切除，术中均完好保存了肿瘤临近区引流至矢状窦的大脑上静脉；术中检测到有对侧肢体偏瘫者4例、术后当日又有偏瘫者5例、术后第3天左右而出现偏瘫者6例；这15例术后偏瘫患者中8例出院前完全恢复、5例术后6个月内相继恢复正常，其余2例术后现已2年，肌力可达Ⅳ级(图2)。

三、讨论

针对脑功能区病灶切除术中的神经保全，目前多采用喉面罩通气的“全麻-唤醒-再全麻的术中唤醒”麻醉方式[1-3]，其存在程序繁琐、术中醒觉度不够，而致术中电生理监测及语言、肢体活动配合不理想。借鉴于头颅感觉神经支配的解剖基础，即开颅手术的痛觉反应主要源于头皮和硬脑膜神经支，近年来我科采用局部神经阻滞及静脉镇静剂辅助的全程清醒麻醉下[4]，手术切除累及语言运动区的胶质瘤和临近中央运动区皮质的镰窦旁脑膜瘤共82例： 早期10例全程清醒手术所用静脉辅助的镇静剂为丙泊酚， 有3例患者出现了过度紧张、切缝头皮有明显疼痛反应；后期应用可控性极好的右美托嘧啶静脉泵注镇静，术中开颅非常满意，患者没有任何紧张、疼痛不适，随时可呼唤其满意地完成术中神经电生理监测和术中患者肢体功能活动检测的配合。但同时我们也建议采取清醒麻醉开颅最好选择年龄适中、心肺功能良好、心理承受能力较强的患者，以确保全程清醒手术的安全、顺利。

图1 左额颞叶累及语言功能区胶质瘤

A: 术前MRI T1WI轴位像显示高信号病灶(黑箭头); B: 术前MRI T2WI冠状位像显示低信号病灶考虑病灶有钙化(黑箭头)，瘤周水肿明显; C: 术前MRI的DWI轴位像显示高信号病灶(黑箭头); D: 术前MRI的DTI轴位像显示弓状束(红箭头)等白质破坏；E: 术后CT平扫轴位像显示肿瘤切除后瘤腔少量渗血及周围局部脑水肿(黑箭头); F: 术后病理见瘤细胞呈星型核卵圆形、大小不均排列紧密，血管增生不明显，证实为星型胶质细胞瘤Ⅱ级(HE, 10×40)

图2 右额顶临近中央运动区的上矢状窦旁脑膜瘤

A: 术前MRI T1WI增强轴位像显示界限清楚病灶并有均一的明显强化(黑箭头)，瘤周片状脑水肿; B: 术前MRI T1WI增强轴位像显示像显示窦旁强化病灶(黑箭头); C: 术前CTA成像检查及其重建显示肿瘤病灶(黄箭头)、肿瘤表面相邻的大脑上静脉(蓝色、二红箭头)、源于大脑前动脉供血的动脉血管(黄色、红箭头); D: 术中直视可见包绕肿瘤的两支大脑上静脉(二红箭头)和埋藏于皮质内的肿瘤(黑箭头); E: 术后CT平扫显示肿瘤切除的局部脑水肿(黑箭头); F: 术后病理见上皮样或索形瘤细胞呈束状或旋涡状排列，证实为纤维上皮型脑膜瘤(HE, 10×10)

脑功能区的确认方法可采用术前功能性磁共振与术中导航的融合、术中病灶定位及切除程度亦可用术中磁共振、术中CT或超声，但术中皮层电刺激及神经生理监测仍被认为是脑功能区界定和保护的“金标准”性监测手段[5-7]；本研究在全程镇静清醒下开颅手术，术中使用皮质电生理监测及皮层电刺激来界定瘤-功能脑皮质界限、同时术中令患者清醒下遵嘱进行连续出声计数的语言功能监测或对侧肢体小幅活动的运动功能检测，以期达到对脑功能性皮质和皮质下结构的双重性保护，使在术中及时终止操作或调整操作范围和幅度，最大限度地减少对功能性脑结构的医源性损害。本研究结果证明清醒状态下皮层电生理监测更为敏感及时、患者的互动性配合活动也能及时反馈提醒术者功能性脑组织的损伤，而及时调整手术操作使其神经功能得到很好保留。

临近运动皮质区脑肿瘤切除中，回流入矢状窦的大脑上静脉损伤，多会造成术后严重脑水肿、偏瘫等并发症发生[8]；所以术前的MRV或CTV检查十分必要，尤其CTV的后处理可做出脑肿瘤、瘤周相邻大静脉和肿瘤供血动脉同时显现的重建图像，术前可在机器上三维旋转了解瘤周静脉与肿瘤的关系、大脑上静脉及静脉窦闭塞情况[9]，以制定合理的手术入路及静脉保全防范措施；中1/3窦旁脑膜瘤如果矢状窦已闭塞则邻近的属支大脑上静脉多有其他代偿，则窦可连同肿瘤一并切除；而肿瘤临近的大脑上静脉及其矢状窦术前影像显示完好者、包括一些镰旁脑膜瘤，术中要尽可能保留这些回流静脉，必要时迂回分块切除肿瘤以免过度牵拉引起临近中央运动皮质区大脑上静脉的无谓损伤，造成术后严重脑水肿、脑出血或长久性偏瘫的发生。

1KIM S S, MCCUTCHEON I E, SUKI D, et al. Awake craniotomy for brain tumors near eloquent cortex:correlation of intraoperative cortical mapping with neurological outcomes in 309 consecutive patients [J]. Neurosurgery, 2009, 64(5): 836-845.

2DE BENEDICTIS A, MORITZ-GASSER S, DUFFAU H. Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas [J]. Neurosurgery, 2010, 66(6): 1074-1084.

3SACKO O, LAUWERS-CANCES V, BRAUGE D, et al. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions [J]. Neurosurgery, 2011, 68(5): 1192-1198.

4张龙, 宋莲淑, 阮金成, 等. 镇静清醒麻醉下手术切除语言功能区脑胶质瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(4): 337-339.

5林和璞, 马晓东, 郭胜利, 等. 多模态功能神经导航辅助下的术中磁共振在脑功能区胶质瘤手术中的应用 [J]. 临床神经外科杂志, 2013, 10(2): 97-99.

6中国脑胶质瘤协作组. 唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2013, 18(3): 143-144.

7白红民, 王伟民, 李天栋, 等. 应用术中直接电刺激最大安全切除功能区胶质瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(12): 1210-1214.

8钟波, 罗庆勇, 熊志强, 等. 上矢状窦旁脑膜瘤显微手术中静脉的保护 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2014, 40(8): 505-506.

9张龙, 阮金成, 孟庆勇, 等. 皮质中央区矢状窦旁、镰旁脑膜瘤的显微手术治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2013, 18(3): 140-142.

1671-2897(2017)16-067-02

R 651.15

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张龙，主任医师，E-mail：dragon152@163.com

*通讯作者：张龙，主任医师，E-mail：dragon152@163.com

2016-04-06；

2016-06-25)